18 жовтня, 2024
Переваги та недоліки комбінованої терапії антипсихотиками
Науково-практична конференція «Стрес-асоційовані психічні розлади під час війни (терапія, профілактика, організація допомоги)» (23‑24 травня 2024 року)
У межах заходу обговорювалися так важливі теми, як стан психічного здоров’я населення України й поширеність психічних розладів в умовах війни, методи лікування та реабілітації, особливості надання медичної допомоги особам із психічними та наркологічними розладами тощо. Про основні аспекти комбінованої терапії антипсихотичними препаратами (АП) розповіла у своїй доповіді Олена Олександрівна Хаустова, д.мед.н., професорка, завідувачка кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (м. Київ).
Особливості фармакотерапії АП
Олена Олександрівна зауважила, що при виборі найкращого АП для конкретного пацієнта клініцист має брати до уваги такі моменти, як:
- еквівалентна ефективність усіх ліків;
- індивідуальна відповідь на терапію;
- відсутність надійного предиктора індивідуальної реакції на різні препарати;
- побічні ефекти (ПЕ) певних ліків;
- індивідуальна вразливість пацієнтів.
Послідовність фармакотерапії передбачає дотримання певного алгоритму. Так, слід починати із 6‑10-тижневого лікування одним АП з оптимальним дозуванням. У разі недостатньої відповіді хворого варто призначити монотерапію одним або кількома іншими АП (за адекватних доз і тривалості). Якщо відповідь неадекватна, доцільно спробувати терапію клозапіном або АП тривалої дії, та лише після цього можна розглянути інші стратегії (наприклад, антипсихотичну поліпрагмазію). Тобто починати необхідно із призначення якогось одного препарату, а надалі оцінювати можливість застосування складніших стратегій лікування (Florida Best Practice Psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults, 2023‑2024).
Підходи до поєднання АП
При веденні пацієнтів із першим епізодом психозу та шизофренії для лікування гострого епізоду в осіб, які раніше відповіли на АП, можливе застосування іншого АП, окрім клозапіну (VA/DoD, 2023). Він же може бути призначений для підтримувальної терапії, щоб запобігти рецидиву та госпіталізації хворих. Пацієнтам із шизофренією, які не реагують на адекватну терапію певним АП (або не переносять її), слід призначити інший АП. Вибір АП має ґрунтуватися на індивідуальній оцінці, з урахуванням специфічних характеристик пацієнта та профілів ПЕ.
Особам із резистентною шизофренією слід призначити клозапін, а якщо адекватної відповіді не досягнуто – доповнити клозапін іншим АП. Можна також використовувати комбіновану терапію іншими АП, без клозапіну.
За наявності в осіб із шизофренією ПЕ слід доповнити лікування відповідними препаратами: метформіном, топіраматом або арипіпразолом (за метаболічних ПЕ чи для зниження ваги), інгібітором везикулярного транспортера моноамінів 2 (за пізньої дискінезії), дифенгідраміном (для зменшення проявів сіалореї як ПЕ клозапіну).
Професорка наголосила, що «правильна» аугментація за лікування АП – це комбінація АП із різним рецепторним профілем. Можливе поєднання двох типових АП, атипового АП із клозапіном, типового з атиповим АП тощо (Bond, Duthie, 2018). Проте слід обирати оптимальні стратегії. Частіше комбіновану терапію отримують жінки, пацієнти молодшого віку, одинокі особи, хворі з параноїчним/гебефренічним підтипом шизофренії (Sneider et al., 2015).
Переваги та ризики політерапії АП
До ризиків комбінування АП відносять: збільшений тягар і кумуляцію ПЕ у разі поєднання ліків із подібним рецепторним профілем, несприятливі фармакодинамічні та фармакокінетичні взаємодії, потенційну втрату атипових властивостей препаратів, зростання витрат на лікування. Можливими є також отримання пацієнтом невиправдано високих доз АП, труднощі з визначенням наслідків комбінованої терапії, потенційне підвищення смертності, зменшення прихильності до лікування (Pandarakalam, 2019).
Проте переваги політерапії є безумовними для пацієнтів із тривалішим перебігом хвороби, нижчим рівнем функціонування, високим комплаєнсом.
У разі комбінованої терапії АП можна уникнути симптомів відміни, пов’язаних із припиненням приймання одного із препаратів, та досягти клінічної відповіді на другому АП у пацієнтів, які не відповіли на терапію початковим, причому немає періоду очікування для отримання результату від другого АП. Переваги першого лікарського засобу зберігаються на додаток до сприятливих ефектів доданого препарату (Pandarakalam, 2019).
З урахуванням можливих ризиків і застережень, у разі призначення комбінованої терапії АП необхідно:
- скерувати пацієнта для здійснення електрокардіографічного і гематологічного дослідження;
- застосовувати шкали оцінки ПЕ;
- оцінювати соматичні ефекти;
- ретельно обґрунтовувати призначення комбінації ліків.
Варіанти комбінованої терапії АП
Пані Олена Олександрівна охарактеризувала особливості таких поєднань АП, як амісульприд + клозапін, арипіпразол + клозапін, оланзапін + амісульприд. Ефект амісульприду щодо зменшення сіалореї та активувальний ефект арипіпразолу є додатковими перевагами їх комбінування із клозапіном, до того ж ці препарати не підвищують вагу – на відміну від клозапіну. Комбінація оланзапін + амісульприд може бути вибором у клінічних ситуаціях ще до призначення клозапіну та у випадках, коли він неефективний. Зменшення добових доз обох препаратів мінімізує ПЕ, як-то збільшення маси тіла та екстрапірамідні симптоми, що сприяє кращому комплаєнсу. До того ж не виявлено жодних додаткових ПЕ або медикаментозних взаємодій цих двох АП (Pandarakalam, 2019).
Є й інші доцільні комбінації. За поєднання низьких доз галоперидолу й рисперидону спостерігаються нижча частота екстрапірамідних симптомів і вищий рівень пролактину порівняно із застосуванням рисперидону в повній дозі. Додавання арипіпразолу до галоперидолу, рисперидону, амісульприду або сульпіриду сприяє редукції гіперпролактинемії та сексуальної дисфункції. Арипіпразол при поєднанні з клозапіном чи оланзапіном зумовлює зменшення проявів метаболічних порушень (як-то підвищення ваги, дисліпідемія). Зменшення дози клозапіну за рахунок комбінування із кветіапіном або зипразидоном супроводжується нормалізацією рівня глюкози у крові та глікованого гемоглобіну. При додаванні арипіпразолу або зипразидону до терапії клозапіном зменшуються прояви седації, арипіпразолу чи амісульприду – гіперсалівації (Gallego et al., 2012).
Застосування комбінації арипіпразол + оланзапін супроводжується найнижчим ризиком метаболічних порушень та, крім потужної антипсихотичної дії, чинить активувальний ефект (Gallego et al., 2012). Терапія арипіпразолом не асоційована з підвищенням рівня глюкози, ліпідів у крові, ваги, закрепами та седацією. Всі недоліки оланзапіну «компенсуються» за його поєднання з арипіпразолом. На вітчизняному фармринку арипіпразол серед інших представлений препаратом Абізол, а оланзапін – препаратом Олфрекс. Адаптовану схему лікування із застосуванням арипіпразолу (Абізол) та оланзапіну (Олфрекс) у пацієнтів із першим епізодом психозу відображено на рисунку (адапт. за TARC, 2018).
Примітка: БЗД – бензодіазепін.
Рисунок. Схема лікування пацієнтів із першим епізодом психозу
Адаптовано за B. Veznedaroalu et al. (2018)
Доповідачка наголосила, що саме призначення арипіпразолу дозволяє ефективно позбутися такого ПЕ, як пролактинемія. За наявності гіперпролактинемії бажано перевести пацієнта на терапію арипіпразолом або додати його до схеми лікування, титруючи дозу від 2,5 до 10 мг/добу.
На завершення Олена Олександрівна озвучила нову концепцію комбінованої терапії АП, згідно з якою доза першого препарату має залишатися постійно, а дозу другого поступово збільшують до досягнення оптимальної (можливе зменшення повних доз АП залежатиме від клінічного стану пацієнта). Також важливим є початковий та щорічний моніторинг стану пацієнтів із визначенням низки показників, як-то ліпідний профіль, рівень глюкози у крові, пролактину, артеріального тиску, функції печінки тощо.
Підготувала Наталія Купко
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 3 (70) 2024 р.