18 жовтня, 2024
Рекомендації щодо лікування гострої реакції на стрес, ПТСР та комплексного ПТСР
Гострий стресовий розлад (ГСР) та посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) є психологічними реакціями, що розвиваються у деяких осіб після травматичних подій, таких як масштабна катастрофа, війна, сексуальне чи фізичне насилля, ДТП, тортури тощо. У 2024 р. робоча група, до якої увійшли фахівці Міністерства охорони здоров’я України, Державного експертного центру МОЗ України та провідних вітчизняних науково-медичних установ і навчальних закладів, розробила клінічну настанову за темою «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. Порушення адаптації». Цей документ є адаптованою для системи охорони здоров’я України версією оригінальної клінічної настанови «Australian Guidelines for the Treatment of Adults with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder» (2021). Він містить рекомендації, основані на сучасних доказах ефективності, щодо найкращих втручань для дітей, підлітків та дорослих, які зазнали впливу потенційно травматичних подій, а також тих, у кого розвинувся ГСР або ПТСР. Метою настанови є ширше визнання ГРС, ПТСР, розширення доступу до науково обґрунтованої допомоги і поліпшення результатів лікування тих, хто постраждав від травми. Пропонуємо до вашої уваги ключові положення розділу настанови, в якому наведені рекомендації щодо лікування гострої реакції на стрес, ПТСР та комплексного ПТСР.
Ця настанова не замінює знань і навичок компетентності клініцистів, але призначена для того, щоб спрямовувати відповідні втручання в контексті індивідуальних обставин кожної людини та її загальних потреб у сфері охорони психічного здоров’я. Лікарі-практики повинні мати можливість інтерпретувати та впроваджувати рекомендації з терапії в контексті належного клінічного судження, а не як суворі правила.
Рекомендації надаються за або проти варіанта лікування, при цьому сила рекомендації позначається як сильна (існує помірна або значна впевненість у доказах, і лікарі мають надавати втручання всім чи майже всім людям за всіх або майже всіх обставин) або умовна (існує менша впевненість у доказах, і лікарі повинні надавати втручання більшості людей, але не всім). Наукові рекомендації надаються для втручань, які вважаються перспективними на основі попередніх доказів і потребують подальших досліджень. Рекомендації з досліджень перераховані після рекомендацій із лікування.
В оновленій версії цієї настанови від грудня 2021 р. додано дві нові категорії втручань: втручання для дорослих із коморбідним ПТСР та альтернативні (до очного) способи надання лікування (для дорослих, дітей та підлітків).
Рекомендації щодо лікування дітей та підлітків наведені в таблиці 1. Рекомендації щодо лікування дорослих представлені в таблиці 2.
|
Таблиця 1. Рекомендації щодо лікування дітей та підлітків |
|
|
Втручання протягом перших трьох місяців після травми |
|
|
Універсальні втручання |
Умовна рекомендація проти індивідуального психологічного дебрифінгу Для дітей та підлітків протягом перших трьох місяців після травми ми пропонуємо надавати інформацію, емоційну підтримку та практичну допомогу, а не проводити індивідуальний психологічний дебрифінг |
|
Показані втручання (для дітей та підлітків із симптомами ПТСР протягом перших трьох місяців) |
Умовна рекомендація щодо втручання для подолання дитячого та сімейного травматичного стресу (CFTSI) Дітям і підліткам протягом перших трьох місяців після травми, у яких наявні симптоми ПТСР, ми пропонуємо інтервенцію із подолання CFTSI замість підтримувального консультування |
|
Втручання для дітей та підлітків із симптомами ПТСР |
|
|
Психологічні втручання |
Наполеглива рекомендація для травмофокусованої когнітивно-поведінкової терапії (ТФ‑КПТ) для дітей Для дітей та підлітків із симптомами ПТСР ми рекомендуємо ТФ-КПТ |
|
Наполеглива рекомендація щодо ТФ-КПТ для осіб, які здійснюють догляд за дитиною Для осіб, які здійснюють догляд за дитиною із симптомами ПТСР, ми рекомендуємо ТФ-КПТ |
|
|
Умовна рекомендація для десенсибілізації та переробки рухами очей (EMDR) Дітям і підліткам із симптомами ПТСР ми пропонуємо EMDR, якщо ТФ-КПТ недоступна або неприйнятна |
|
|
Фармакологічні втручання |
Недостатньо доказів для надання рекомендації Якщо показано медикаментозну терапію, клініцистам слід дотримуватися рекомендацій щодо лікування депресії |
|
Таблиця 2. Рекомендації щодо лікування для дорослих |
|
|
Втручання протягом перших трьох місяців після травми |
|
|
Універсальні втручання |
Умовна рекомендація проти індивідуального психологічного дебрифінгу Для дорослих протягом перших трьох місяців після травми ми пропонуємо надавати інформацію, емоційну підтримку та практичну допомогу замість індивідуального психологічного дебрифінгу |
|
Умовна рекомендація проти групового психологічного дебрифінгу Дорослим протягом перших трьох місяців після травми ми пропонуємо надавати інформацію, емоційну підтримку та практичну допомогу замість групового психологічного дебрифінгу |
|
|
Показані втручання (для дорослих із симптомами ПТСР протягом перших трьох місяців після травми) |
Наполеглива рекомендація для моделі поетапної/спільної допомоги Для дорослих із симптомами ПТСР протягом перших трьох місяців після травми ми рекомендуємо модель поетапної/спільної допомоги. У цьому випадку люди отримують доказову допомогу, яка відповідає тяжкості та складності їхніх потреб |
|
Умовна рекомендація для травмофокусованої когнітивно-поведінкової терапії (ТФ-КПТ) Дорослим із симптомами ПТСР протягом перших трьох місяців після травми ми пропонуємо ТФ-КПТ, що включає тривалу експозицію (РЕ), когнітивно-процесуальну терапію (КПТ) і когнітивну терапію, замість того, щоб нічого не робити |
|
|
Умовна рекомендація для короткої десенсибілізації та переробки рухами очей (EMDR) Дорослим, які мають симптоми ПТСР протягом перших трьох місяців після травми, ми пропонуємо коротку EMDR замість того, щоб нічого не робити |
|
|
Втручання для дорослих із ПТСР |
|
|
Психологічні втручання |
Наполеглива рекомендація для КПТ Дорослим із ПТСР ми рекомендуємо КПТ |
|
Наполеглива рекомендація для когнітивної терапії (травмофокусованої) Дорослим із ПТСР ми рекомендуємо когнітивну терапію (травмофокусовану) |
|
|
Наполеглива рекомендація для EMDR Для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо EMDR |
|
|
Наполеглива рекомендація для PE Для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо PЕ |
|
|
Наполеглива рекомендація для ТФ-КПТ Для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо ТФ-КПТ |
|
|
Втручання для дорослих із ПТСР |
|
|
Психологічні втручання |
Умовна рекомендація для дорослих із ПТСР щодо ТФ-КПТ онлайн Для дорослих із ПТСР, для яких ТФ-КПТ або EMDR недоступні чи неприйнятні, ми пропонуємо ТФ-КПТ онлайн (за допомогою інтернет-зв’язку) |
|
Умовна рекомендація для керованої ТФ-КПТ через телемедицину (відеоконференції) Для дорослих із ПТСР, для яких очна ТФ-КПТ або EMDR недоступні чи неприйнятні, ми пропонуємо керовану ТФ-КПТ, що проводиться за допомогою телемедицини (відеозв’язку) |
|
|
Умовна рекомендація для наративної експозиційної терапії (NET) Для дорослих із ПТСР, у яких травма пов’язана із геноцидом, громадянським конфліктом, тортурами, політичним ув’язненням або переміщенням, ми пропонуємо NET |
|
|
Умовна рекомендація для терапії, орієнтованої на сьогодення (РСТ) Для дорослих із ПТСР, для яких ТФ-КПТ або EMDR недоступні чи неприйнятні, ми пропонуємо PCT |
|
|
Умовна рекомендація для тренінгу зі стресостійкості (SIT) Для дорослих із ПТСР, для яких ТФ-КПТ або EMDR недоступні чи неприйнятні, ми пропонуємо SIT |
|
|
Умовна рекомендація для групової ТФ-КПТ Для дорослих із ПТСР, для яких індивідуальна ТФ‑КПТ або EMDR недоступні чи неприйнятні, ми пропонуємо групову ТФ-КПТ |
|
|
Втручання для дорослих із коморбідним ПТСР |
|
|
Психологічні втручання (для коморбідних ПТСР та розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин) |
Умовна рекомендація для ТФ-КПТ Дорослим із коморбідним ПТСР та розладом, пов’язаним із вживанням психоактивних речовин, ми пропонуємо |
|
Умовна рекомендація для КПТ, не орієнтованої на травму Для дорослих із коморбідними ПТСР та розладами, пов’язаними зі вживанням психоактивних речовин, коли ТФ-КПТ недоступна або неприйнятна, ми пропонуємо не-травмофокусовану КПТ (КПТ у пошуках безпеки чи інтегровану КПТ) |
|
|
Альтернативні способи надання лікування |
|
|
Психологічні втручання (для дорослих із ПТСР) |
Умовна рекомендація для ТФ-КПТ у мережі інтернет Для дорослих із ПТСР, для яких ТФ-КПТ або EMDR недоступні чи неприйнятні, ми пропонуємо ТФ-КПТ у мережі інтернет |
|
Умовна рекомендація для ТФ-КПТ через телемедицину (відеоконференції) Для дорослих із ПТСР, для котрих очна ТФ-КПТ або EMDR недоступні чи неприйнятні, ми пропонуємо ТФ-КПТ, що надається за допомогою телемедицини (відеоконцеренції) |
|
Міркування щодо впровадження
Наразі для лікування осіб із ПТСР використовується ціла низка психологічних та фармакологічних втручань. У рутинній клінічній практиці, звичайно, ці втручання відбуваються не ізольовано, а в контексті довірливих терапевтичних стосунків і, в багатьох випадках, ширшої психіатричної допомоги для вирішення низки супутніх посттравматичних психічних розладів. Вони також не є взаємовиключними, і загальне лікування може включати декілька із цих втручань на різних етапах терепевтичного процесу.
Доступність доказових психологічних методів лікування
Травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія (ТФ-КПТ) та її різновиди, як-то когнітивно-процесуальна терапія (КПТ), когнітивна терапія (травмофокусована) і тривала експозиція (PE), а також десенсибілізація та переробка рухами очей (EMDR), рекомендовані як перша лінія лікування ПТСР у дорослих. При ПТСР у дітей та підлітків першою лінією лікування є ТФ-КПТ для самої дитини або для дитини та особи, яка здійснює догляд за нею.
Ці методи лікування потребують спеціальної підготовки. На жаль, кількість кваліфікованих фахівців обмежена, особливо у сільських і віддалених регіонах. Ризик полягає в тому, що за відсутності такого досвіду лікарі вдаються до підтримувального консультування, яке виявилося неефективним для осіб із ПТСР.
Існують умовні рекомендації щодо лікування, які слід враховувати, якщо травмофокусована терапія недоступна. Особливо важливою подією в цьому контексті є поява керованої ТФ-КПТ через мережу інтернет та ТФ-КПТ за допомогою телемедицини як методів лікування, що базуються на доказовій медицині.
Інтернет-терапія та телемедицина є ефективним засобом розширення доступу до науково обґрунтованого лікування для людей, які проживають у сільській місцевості та віддалених регіонах, або з інших причин не можуть отримати доступ до кваліфікованого спеціаліста відповідної кваліфікації. Це, звичайно, не заперечує необхідності підвищення кваліфікації фахівців у сфері психічного здоров’я в наданні доказової допомоги при ПТСР.
Роль ліків
Наразі рекомендованими методами лікування ПТСР першої лінії є ТФ-КПТ, а фармакотерапія розглядається як варіант другої лінії. Це ґрунтується на відносно сильніших клінічних ефектах психологічної терапії, орієнтованої на травму (як правило, великі зміни розміру ефекту), порівняно з медикаментозним лікуванням (як правило, малі зміни розміру ефекту).
У рандомізованому дослідженні було виявлено еквівалентність цих психологічних методів терапії із посиленим медикаментозним лікуванням сертраліном. Таким чином, не можна недооцінювати важливу роль фармакологічної терапії, зокрема антидепресантів, у лікуванні ПТСР у клінічній практиці. Це стосується випадків, коли ПТСР проявляється як самостійний розлад, а також коли він є коморбідним із депресією.
Чотири антидепресанти мають найсильнішу доказову базу для лікування ПТСР у дорослих. Це селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) пароксетин, флуоксетин і сертралін, а також інгібітор зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН) венлафаксин. У клінічній практиці при лікуванні ПТСР і депресії спостерігається еквівалентність між цими групами антидепресантів за ефективністю та переносимістю як всередині, так і між ними.
У клінічній практиці фармакотерапія часто є єдиним методом лікування ПТСР у дорослих. Це відбувається тоді, коли травмофокусована КПТ недоступна, важкодоступна або неприйнятна для людини. Крім того, для тих, хто отримує травмофокусовану терапію, вона часто проводиться в поєднанні з фармакологічним лікуванням.
Дійсно, комбінована медикаментозна та психотерапія є найпоширенішою практикою лікування ветеранів із ПТСР. Незважаючи на це, бракує наукових доказів додаткових переваг комбінування психотерапії та медикаментозного лікування при ПТСР. Враховуючи переконливі докази додаткової користі поєднання психотерапії та медикаментозного лікування тривоги і депресії, розумно припустити, що те ж саме буде спрацьовувати і для ПТСР. Однак за даними нещодавнього рандомізованого клінічного випробування, поєднання сертраліну із тривалою експозицією (PЕ) не підвищувало ефективності у вибірці ветеранів бойових дій. Цікаво, що у дослідженні, в якому порівнювалися три режими лікування – PЕ + сертралін, PЕ + плацебо і сертралін + посилений медикаментозний менеджмент (щоб збалансувати клінічну увагу), було показано, що всі режими однаково ефективні в лікуванні ПТСР.
Якщо ПТСР є коморбідним із депресією, важливо враховувати дослідження щодо ефективного лікування депресії. На додаток до доказів додаткової користі психотерапії та медикаментозного лікування депресії, зазначених вище, нещодавнє рандомізоване клінічне дослідження показало зниження частоти рецидивів депресії, яка була успішно пролікована за допомогою КПТ із підтримувальною терапією антидепресантами.
Вживання ліків також важливо розглядати у зв’язку зі зниженням ризику самогубств. Велике американське дослідження всіх випадків самогубств за період між 1996 і 1998 рр. показало, що рівень призначення СІЗЗС та інших антидепресантів нового покоління (включно із венлафаксином) у різних регіонах країни був пов’язаний зі зниженням рівня самогубств серед населення.
Подібні результати були отримані в Японії, де збільшення використання СІЗЗС та інших нових антидепресантів асоціювалося зі зниженням рівня суїциду. Крім того, систематичний огляд втручань із запобігання самогубствам продемонстрував, що ефективне фармакологічне і психологічне лікування депресії має важливе значення.
За даними канадського метааналізу показано, що всупереч дослідженням, які вказують на зростання суїцидальних думок і поведінки у дітей та підлітків на терапії антидепресантами, не було виявлено підвищеного ризику в дорослих, які приймають антидепресанти.
Окрім того, згідно із деякими даними, при лікуванні ПТСР часто призначають неоптимальні препарати, коли доза і вибір ліків не відповідають доказовій базі. Крім того, доказова база, яка визначає фармакологічне лікування, може швидко змінитися.
Клінічні стратегії, які можуть пом’якшити проблеми, що виникають внаслідок індивідуальної чутливості людини, і допомогти лікарям у прийнятті відповідних рішень щодо фармакологічного лікування, включають наступні:
- надання пацієнту достатньої інформації про ймовірні ризики та переваги конкретного лікарського засобу, щоб він міг прийняти повністю усвідомлене рішення;
- початок фармакологічного лікування із використанням наявної доказової бази, включно із рекомендованою дозою;
- застосування протоколу або алгоритму призначення.
Доведено, що призначення за алгоритмом для лікування депресії асоційоване зі значно кращими результатами, ніж призначення на основі виключно вибору клініциста, і схоже, що подібний результат може бути застосований і до лікування ПТСР. Один із таких алгоритмів був запропонований дослідницькою групою травматичного стресу Кардіффського університету (Уельс, Велика Британія) і є прикладом того, як рекомендації з фармакологічного лікування ПТСР можуть бути реалізовані на практиці. Алгоритм можна знайти на сайті: www.phoenixaustralia.org.
Фармакотерапія для дітей та підлітків
У систематичних оглядах, на яких ґрунтується ця настанова, не було достатньо доказів, щоб рекомендувати будь-яке фармакологічне лікування для дітей із ПТСР. За таких обставин, якщо медикаментозне лікування показане, лікарям рекомендовано дотримуватися настанов щодо депресії, які наразі віддають перевагу флуоксетину як антидепресанту першого вибору для осіб віком 12‑18 років.
Непсихологічні та нефармакологічні методи лікування
Останніми роками зростає інтерес до низки непсихологічних і нефармакологічних методик для осіб із ПТСР. До них відносяться такі втручання, як йога, медитація та фізичні вправи. Хоча жодна із цих інтервенцій не має достатньої доказової бази, щоб рекомендувати її як лікування ПТСР, ми підтримуємо їх використання як допоміжних або додаткових втручань для сприяння загальному благополуччю пацієнта.
Рекомендації щодо дослідження
Група із розробки настанови вважає, що попередні докази для наступних втручань є перспективними та потребують подальших досліджень. Однак важливо зазначити, що втручання, які були рекомендовані для подальших досліджень, наразі не рекомендовані для лікування ПТСР. Також не слід вважати, що оцінка цих втручань має бути пріоритетнішою за посилення доказової бази для деяких більш рутинних втручань або для важливих груп населення, які недостатньо представлені в поточних дослідженнях.
Рекомендації щодо проведення досліджень для дітей та підлітків наведені в таблиці 3. Рекомендації щодо дослідження для дорослих представлені в таблиці 4.
|
Таблиця 3. Рекомендації щодо проведення досліджень для дітей та підлітків |
|
|
Втручання протягом перших трьох місяців після травми |
|
|
Універсальні втручання (для всіх дітей та підлітків, які пережили травму) |
Самостійна психоосвіта онлайн для опікунів та дітей З’являються нові докази самокерованої онлайн-психоосвіти для осіб, які здійснюють догляд, та дітей після травматичного фізичного ушкодження, що можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дітей і підлітків протягом перших трьох місяців після травми ми пропонуємо продовжувати лікування у звичайному режимі, віддаючи перевагу самостійній психоосвіті онлайн для осіб, які здійснюють догляд, та дітей |
|
Самостійна психоосвіта онлайн для дітей З’являються нові докази самокерованої онлайн-психоосвіти для дітей і підлітків після гострої медичної події, та вони можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дітей та підлітків протягом перших трьох місяців після травми ми пропонуємо продовжувати лікування у звичайному режимі, віддаючи перевагу самостійній психоосвіті онлайн для дітей |
|
|
Втручання для дітей та підлітків із симптомами ПТСР |
|
|
Психологічні втручання |
Групова травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія (ТФ-КПТ) для дітей З’являються нові докази проведення групової |
|
Індивідуальна та групова ТФ-КПТ для осіб, які здійснюють догляд, і дитини З’являються нові докази проведення індивідуальної та групової ТФ-КПТ для осіб, які здійснюють догляд, та дітей після травматичних подій, і вони можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дітей і підлітків із симптомами ПТСР ми пропонуємо проводити ТФ-КПТ, а не індивідуальну та групову КПТ для осіб, які здійснюють догляд, і дитини |
|
|
Втручання для дітей та підлітків із симптомами ПТСР |
|
|
Психологічні втручання |
Наративна експозиційна терапія для дітей (KidNET) З’являються нові докази ефективності KidNET після травматичних подій, і вони можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дітей та підлітків із симптомами ПТСР ми рекомендуємо продовжувати лікування у звичайному режимі |
|
Поліпшення стосунків між батьками та дітьми (ігротерапія) З’являються нові докази поліпшення стосунків між батьками та дітьми (ігрової терапії) для дітей із симптомами ПТСР, і вони можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дітей та підлітків із симптомами ПТСР ми рекомендуємо продовжувати лікування у звичайному режимі |
|
|
Непсихологічні нефармакологічні втручання |
Група із розвитку навичок «розум – тіло» З’являються нові докази ефективності груп із розвитку навичок взаємодії «розум – тіло» серед біженців, які зазнали впливу травматичних подій, пов’язаних із війною, і вони можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дітей та підлітків із симптомами ПТСР ми пропонуємо продовжувати лікування у звичайному режимі |
|
Альтернативні способи надання лікування |
|
|
Ранні психосоціальні профілактичні втручання (для всіх дітей та підлітків, які пережили травму) |
Самостійна психоосвіта онлайн для опікунів та дітей З’являються нові докази самокерованої онлайн-психоосвіти для осіб, які здійснюють догляд, та дітей після травматичного фізичного ушкодження, які можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці протягом перших трьох місяців після травми ми пропонуємо продовжувати лікування у звичайному режимі |
|
Самостійна психоосвіта онлайн для дітей З’являються нові докази самокерованої онлайн-психоосвіти для дітей після гострої медичної події, та вони можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дітей та підлітків протягом перших трьох місяців після травми ми пропонуємо продовжувати лікування у звичайному режимі |
|
|
Таблиця 4. Рекомендації щодо дослідження для дорослих |
|
|
Готовність до інциденту |
|
|
Універсальні втручання (для всіх дорослих, які можуть зазнати травми) |
Тренінг модифікації зміщення уваги (ABMT) З’являються нові докази того, що ABMT у військовослужбовців можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих, які можуть зазнати травми, ми пропонуємо звичайну практику, віддаючи перевагу тренінгу перед інцидентом, а не тренінгу перед травмою |
|
Тренінг із контролю уваги З’являються нові докази доцільності тренувань із контролю уваги перед травмою, і вони можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у повсякденній практиці для дорослих, які можуть зазнати травми, ми пропонуємо звичайну практику, а не тренування із контролю уваги перед інцидентом |
|
|
Біологічний зворотний зв’язок варіабельності серцевого ритму (HRVB) З’являються нові докази щодо HRVB, які можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих, які можуть зазнати травми, ми пропонуємо звичайну практику |
|
|
Втручання протягом перших трьох місяців після травми |
|
|
Універсальні втручання |
Коротка діадна терапія З’являються нові докази на користь короткої діадної терапії, та їх можна використовувати в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих протягом перших трьох місяців після травми ми пропонуємо звичайну практику |
|
Коротка індивідуальна терапія з опрацювання травми З’являються нові докази необхідності проведення короткої індивідуальної терапії з опрацювання травми у дорослих протягом перших трьох місяців після потенційно травматичної події, які можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих протягом перших трьох місяців після травми ми пропонуємо звичайну практику |
|
|
Група 512 PIM (модель психологічного втручання) З’являються нові докази застосування групи 512 PIM у китайських військових, які зазнали впливу стихійних лих, і вони можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих протягом перших трьох місяців після травми ми пропонуємо звичайну практику |
|
|
Інтернет-базована когнітивно-процесуальна терапія (КПТ) З’являються нові докази КПТ за допомогою інтернет-мережі, які можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих протягом перших трьох місяців після травми ми пропонуємо звичайну практику |
|
|
Втручання протягом перших трьох місяців після травми |
|
|
Показані втручання (для дорослих із симптомами ПТСР протягом перших трьох місяців після травми) |
Допомога у подоланні ПТСР через розширення можливостей (HOPE) З’являються нові докази на користь програми HOPE, та її можна використовувати в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із симптомами ПТСР протягом перших трьох місяців після травми ми рекомендуємо пропонувати травмофокусовану когнітивно-поведінкову терапію (ТФ-КПТ), тривалу експозицію (PЕ), когнітивну терапію (КТ) або коротку десенсибілізацію та переробку рухами очей (EMDR), а не HOPE |
|
Інтернет-керована самодопомога З’являються нові докази щодо інтернет-керованої самодопомоги, яка може бути використана в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із симптомами ПТСР протягом перших трьох місяців після травми ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, PЕ, КТ або коротку ЕMDR, а не самодопомогу через інтернет |
|
|
Структурована терапія письма З’являються нові докази ефективності структурованої письмової терапії, які можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із симптомами ПТСР протягом перших трьох місяців після травми ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, PЕ, КТ або коротку EMDR, а не структуровану письмову терапію |
|
|
Фармакологічні втручання |
Гідрокортизон З’являються нові докази ефективності гідрокортизону, які можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із симптомами ПТСР протягом перших трьох місяців після травми ми рекомендуємо пропонувати КПТ, PЕ, КТ або короткий EMDR замість гідрокортизону |
|
Втручання для дорослих із ПТСР |
|
|
Психологічні втручання |
Парна ТФ-КПТ З’являються нові докази ефективності парної ТФ-КПТ, які можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати індивідуальну ТФ-КПТ, PЕ, КТ, КПТ або EMDR, а не парну КПТ із ТФ-КПТ |
|
Групова й індивідуальна (комбінована) ТФ-КПТ З’являються нові докази ефективності групової та індивідуальної (комбінованої) ТФ-КПТ, які можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, PЕ, КТ, КПТ або EMDR |
|
|
Метакогнітивна терапія З’являються нові докази метакогнітивної терапії, та вони можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати КПТ, PЕ, КТ, CPТ або EMDR, а не метакогнітивну терапію |
|
|
Втручання для дорослих із ПТСР |
|
|
Психологічні втручання |
Нетравматична КПТ (регуляція афектів) З’являються нові докази нетравматичної КПТ (регуляція афектів), які можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, PЕ, КТ, КПТ або EMDR |
|
Реконсолідація травматичних З’являються нові докази щодо RTM, які можуть бути використані в дослідницьких цілях. Однак у рутинній практиці для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, PЕ, КТ, КПТ або EMDR, а не RТМ |
|
|
Односеансова ТФ-КПТ З’являються нові докази ефективності односеансної ТФ-КПТ, які можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, PЕ, КТ, КПТ або EMDR, а не один сеанс ТФ-КПТ |
|
|
Терапія віртуальної реальності З’являються нові докази терапії віртуальної реальності, які можна використовувати в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, КТ, PЕ, КПТ або EMDR, а не терапію віртуальної реальності |
|
|
Письмова експозиційна терапія (WET) З’являються нові докази ефективності WET, і вона може бути використана в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, PЕ, КТ, КПТ або EMDR, віддаючи перевагу ТФ-КПТ, а не WET |
|
|
EMDR З’являються нові докази на користь EMDR, і вони можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, PЕ, КТ або КПТ |
|
|
Непсихологічні та нефармакологічні втручання |
Акупунктура З’являються нові докази ефективності акупунктури, і вона може бути використана в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, PЕ, КТ, КПТ або EMDR, а не акупунктуру |
|
Зменшення стресу на основі усвідомленості (MBSR) З’являються нові докази щодо MBSR, і вони можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, РЕ, КТ, КПТ або EMDR, а не MBSR |
|
|
Нейрофідбек З’являються нові докази нейрофідбеку, які можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, PE, КТ, КПТ або EMDR, а не нейрофідбек |
|
|
Повторювана транскраніальна магнітна стимуляція (rTMS) З’являються нові дані про rTMS, які можуть бути використані в дослідницькому контексті. Дорослим із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, РЕ, КТ, КПТ або EMDR, а не rTMS |
|
|
Втручання для дорослих із ПТСР |
|
|
Непсихологічні та нефармакологічні втручання |
Трансцендентальна медитація (ТМ) З’являються нові докази щодо ТМ, які можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, РЕ, КТ, КПТ або EMDR |
|
Йога З’являються нові докази ефективності йоги, та їх можна використовувати в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, PE, КТ, КПТ або EMDR, а не йогу |
|
|
Фармакологічні втручання |
Кетамін З’являються нові докази застосування кетаміну для терапії ПТСР, і його можна використовувати в дослідницькому контексті. Однак якщо при ПТСР показане медикаментозне лікування, ми рекомендуємо антидепресанти СІЗЗС або СІЗЗСН, а не кетамін |
|
Кветіапін З’являються нові докази застосування кветіапіну для терапії ПТСР, і його можна використовувати в дослідницькому контексті. Однак якщо для лікування ПТСР показане медикаментозне лікування, ми рекомендуємо антидепресанти СІЗЗС або СІЗЗСН, а не кветіапін |
|
|
Втручання для дорослих із коморбідним ПТСР |
|
|
Психологічні втручання |
ТФ-КПТ для дорослих із коморбідним ПТСР та тяжкими психічними розладами З’являються нові докази ефективності ТФ-КПТ для дорослих із коморбідним ПТСР і тяжкими психічними розладами, які можуть бути використані в дослідницькому контексті |
|
Альтернативні способи надання лікування |
|
|
Універсальні втручання (для всіх дорослих, які пережили травму) |
Інтернет-базована КПТ З’являються нові докази щодо КПТ за допомогою інтернет-мережі, та їх можна використовувати в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих протягом перших трьох місяців після травми ми пропонуємо звичайну практику, а не КПТ за допомогою інтернет-мережі |
|
Показані втручання (для дорослих із симптомами ПТСР у перші три місяці після травми) |
Інтернет-керована самодопомога З’являються нові докази щодо керованої самодопомоги за допомогою інтернет-мережі, які можуть бути використані в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із симптомами ПТСР протягом перших трьох місяців після травми ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, PЕ, КТ або коротку ЕМDR, а не самодопомогу в інтернеті під керівництвом |
|
Втручання для дорослих із ПТСР |
ТФ-КПТ через телемедицину (відеоконференції) Необхідні подальші дослідження для кращого розуміння факторів, що впливають на переваги пацієнтів щодо проведення очної ТФ-КПТ порівняно із телемедициною. Однак для дорослих із ПТСР, для яких очна ТФ-КПТ або EMDR недоступні або неприйнятні, умовно рекомендовано проводити ТФ-КПТ за допомогою телемедицини |
|
Психологічні втручання |
Терапія віртуальної реальності З’являються нові докази щодо терапії віртуальної реальності, які можна використовувати в дослідницькому контексті. Однак у рутинній практиці для дорослих із ПТСР ми рекомендуємо пропонувати ТФ-КПТ, КТ або EMDR, а не терапію віртуальної реальності |
Порівняння з рекомендаціями у попередніх настановах
Для дітей і підлітків, які зазнали травми, існує умовна рекомендація проти індивідуального психологічного дебрифінгу, подібна до рекомендації рівня В, наданої проти цього втручання 2013 р. Для тих, у кого симптоми з’явилися протягом перших трьох місяців, існує нова умовна рекомендація щодо інтервенції з подолання травматичного стресу в дітей та сім’ї (CFTSI‑Child and Family Traumatic Stress Intervention).
Для дітей та підлітків із ПТСР рекомендація на підтримку ТФ-КПТ була посилена з рівня С 2013 р. до наполегливої рекомендації в чинних настановах. Крім того, існує сильна рекомендація щодо застосування ТФ-КПТ для осіб, які здійснюють догляд за дитиною, і для дітей та підлітків, а також умовна рекомендація щодо застосування EMDR для дітей та підлітків.
Що стосується дорослих, то в чинних настановах міститься умовна рекомендація проти індивідуального або групового психологічного дебрифінгу, подібна до рекомендації рівня В проти цього втручання у 2013 р. Для дорослих із симптомами ПТСР протягом перших кількох місяців у цій настанові міститься нова наполеглива рекомендація щодо використання моделі поетапної/спільної допомоги. Крім того, для дорослих із симптомами ПТСР протягом перших кількох місяців існують умовні рекомендації щодо ТФ-КПТ та EMDR, тоді як у настанові 2013 р. для ТФ-КПТ була лише рекомендація рівня С.
Важливою зміною в рекомендаціях щодо лікування дорослих із ПТСР є те, що широка категорія КПТ, орієнтованої на травму, була розділена на варіанти КПТ, орієнтованої на травму, з окремими рекомендаціями для кожного з них, що відображає зростання обсягу доказової бази. У 2013 р. з’явилася рекомендація рівня А щодо застосування ТФ-КПТ або EMDR для дорослих із ПТСР. Поточні настанови містять сильні рекомендації щодо ТФ-КПТ, КПТ, КТ, PЕ та EMDR.
Окрім того, низка втручань отримала умовну рекомендацію для певної групи населення (наративна експозиційна терапія для біженців) або у випадках, коли ТФ-КПТ або EMDR є недоступною чи неприйнятною (групова ТФ-КПТ, терапія, зосереджена на теперішньому часі, керована КПТ за допомогою інтернет-мережі, КПТ на основі телемедицини та тренінгу зі стресостійкості (SIT). З-поміж цих втручань КПТ із використанням інтернету та групова КПТ із використанням ТФ-КПТ отримали рекомендацію рівня С у настанові 2013 р.
На додаток, з’явилися три нові рекомендації для дорослих із коморбідним ПТСР. ТФ-КПТ тепер умовно рекомендована для дорослих із коморбідним ПТСР та розладом залежності від психоактивних речовин, так само як і не-травмофокусована КПТ для цієї ж групи населення.
ТФ-КПТ також була включена як рекомендація дослідження для дорослих із коморбідним ПТСР і тяжкими психічними захворюваннями.
Що стосується медикаментозного лікування, то в настанові 2013 р. містилася рекомендація рівня С щодо застосування СІЗЗС у дорослих за наявності показань до медикаментозного лікування. Це схоже на поточну умовну рекомендацію для СІЗЗС (сертралін, пароксетин або флуоксетин), але чинні настанови містять додаткову умовну рекомендацію щодо застосування венлафаксину (СІЗЗСН).
Оригінальний текст документа читайте на сайті www.dec.gov.ua
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 3 (70) 2024 р.