18 листопада, 2024

Місце препаратів ІС класу в веденні пацієнтів із порушеннями ритму: сучасний підхід до проблеми

Поширеність аритмій зростає щороку. За різними даними, майже 40% пацієнтів із порушеннями серцевого ритму мають фібриляцію (ФП) та тріпотіння передсердь (ТП). За прогнозами, абсолютний тягар аритмій 2050 р. може зрости на >60%. Ускладнення залежать від типу аритмії та включають інсульт, серцеву недостатність (СН), раптову смерть тощо. Тому ведення пацієнтів із порушеннями ритму потребує особливої уваги з урахуванням сучасного досвіду. У жовтні 2024 р. відбувся Кардіологічний форум «В ритмі майбутнього: відновлення та контроль ритму з Етацизином» за підтримки компанії «Олайнфарм», в якому взяли участь лікарі 10 міст України та учасники онлайн. Під час заходу провідні експерти в кардіології та аритмології обговорювали сучасний погляд на ведення пацієнтів із порушеннями ритму, особливості вибору антиаритмічних препаратів (ААП) та місце представників ІС класу, зокрема Етацизину, в сучасній клінічній практиці.

Оновлення рекомендацій ECS 2024 р. щодо ФП

Керівник відділу аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), д.мед.н., професор Олег Сергійович Сичов нагадав, що нещодавно відбулися XXV Національний конгрес кардіологів України та конгрес Європейського товариства кардіологів (ESC), на яких були оприлюднені нові рекомендації щодо ведення пацієнтів із ФП. Так, у новій європейській настанові зазначено, що для проведення фармакологічної кардіоверсії при ФП слід розглянути пероральне застосування препаратів ІС класу (за схемою «таблетка в кишені») у пацієнтів із нечастою пароксизмальною ФП після оцінки ефективності та безпеки, за винятком осіб із тяжкою гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ) чи ішемічною хворобою серця (ІХС).

Що стосується тривалої терапії та утримання синусового ритму, препарати ІС класу рекомендовано пацієнтам із ФП, які потребують тривалого контролю ритму для запобігання рецидиву та прогресуванню ФП, за винятком хворих на тяжку ГЛШ, або ІХС (клас рекомендації І, рівень доказовості А) (ESC, 2024).

При цьому A.M. Curtis et al. (2014) продемонстрували, що у пацієнтів на тлі лікування ААП ІС класу спостерігалося достовірно менше прогресування ФП, ніж у тих, хто отримував інші фармакологічні препарати.

Поняття «без органічного ураження серця» включає:

відсутність інфаркту міокарда (ІМ) із зубцем Q в анамнезі;
відсутність гіпертрофічної або дилатаційної кардіоміопатії;
фракцію викиду ЛШ ˃45%;
відсутність застійної або прогресуючої СН та стадії СН не більш як ІІА;
відсутність гемодинамічно значущих вроджених або ревматичних вад серця;
відсутність вираженої ГЛШ (товщина однієї зі стінок ЛШ ≥14 мм).

Артеріальна гіпертензія (АГ), хронічні форми ІХС тощо (за відсутності гемодинамічно значущого стенозу коронарних артерій <70% та загострення хвороби) не є протипоказаннями до призначення ААП І класу, якщо не мають вказаних вище органічних змін.

Етацизин – оригінальний ААП ІС класу, що є оптимальним вибором для пацієнтів з аритмією без органічної патології серця, адже не чинить ефекту на інтервал QT. Важливо зазначити, що Етацизин, на відміну від інших препаратів цієї групи, знижує вплив парасимпатичної нервової системи на серце. Крім того, він знижує автоматизм, проведення, підвищує поріг збудження (блокада каналів NA⁺), демонструє антиішемічну дію (блокада каналів Ca²⁺), забезпечує стабілізацію вегетативної нервової системи.

Професор наголосив, що Етацизин включений у протоколи країн Євросоюзу, зокрема Латвії, в 2020 р. для відновлення та контролю ритму, профілактики рецидивів при ФП після електричної кардіоверсії (Kalejs et al., 2014; Kappatto et al., 2014).

Відновлення ритму Етацизином у пацієнтів із ФП: результати дослідження 2024 р.

Олена Миколаївна Романова, к.мед.н., старший науковий співробітник відділу клінічної аритмології та електрофізіології ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), представила результати власного новітнього дослідження щодо відновлення ритму в пацієнтів із ФП Етацизином. Дослідження було спрямоване на оцінку використання Етацизину з метою протирецидивного лікування та відновлення ритму за схемою «таблетка в кишені» у хворих на АГ та пароксизмальну форму ФП на основі бази даних відділу клінічної аритмології та електрофізіології ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. М.Д. Стражеска» НАМН України.

Матеріали й методи дослідження

Перший етап дослідження включав аналіз 871 амбулаторної карти пацієнтів з АГ та пароксизмальною формою ФП, яким призначався Етацизин за останні 10 років. Відібраним хворим було виконано телефонний дзвінок, на який відповіли 589 осіб, із них 519 надали згоду на участь.

Критерії включення у дослідження:

особи з АГ ІІ стадії та пароксизмальною ФП, які отримували Етацизин для профілактики пароксизмів ФП при фоновому обстеженні;
відсутність органічного ураження серця, як-от гострий ІМ із патологічним зубцем Q в анамнезі, гіпертрофічна або дилатаційная кардіоміопатія; фракція викиду ЛШ <45%; застійна або прогресуюча СН та стадія СН більше, ніж ІІА; гемодинамічно значущі вроджені та ревматичні вади серця, виразна ГЛШ (товщина однієї зі стінок ЛШ ≥14 мм).

Критерії виключення: пацієнти, які відмовилися пройти анкетування та загальне клініко-інструментальне обстеження.

Другий етап передбачав ретроспективний аналіз пацієнтів, які продовжили постійний прийом Етацизину та/або за схемою «таблетка в кишені» з метою зупинки пароксизмів ФП (термін спостереження – 5,7±1,3 року).

Всіх відібраних учасників розділили на три групи: пацієнти 1-ї групи отримували Етацизин на постійній основі, плюс як «таблетка в кишені», 2-ї групи – Етацизин тільки як «таблетка в кишені» і 3-ї групи – відмовилися від прийому Етацизину та перейшли на інші ААП переважно у зв’язку з органічним ураженням серця. Було проведено порівняльну оцінку 1-ї та 2-ї груп за ехокардіографічними (ЕхоКГ) показниками, антиаритмічною ефективністю та визначенням прихильності до терапії етацизином.

Методи обстеження включали аналіз медичної документації (як-то амбулаторна медична картка), загальний клінічний огляд, електрокардіографію (ЕКГ), ЕхоКГ, оцінку прихильності до лікування та безпеки препарату за анкетою Моріскі – Гріна (ММАS‑4).

Результати дослідження

При порівнянні структурно-функціональних змін серця у пацієнтів 1-ї та 2-ї груп у динаміці було виявлено, що незважаючи на контроль артеріального тиску (АТ) в учасників першої групи, вища частота пароксизмів ФП асоціювалася із достовірним збільшенням діаметра та площі лівого передсердя і прогресуванням проявів ГЛШ (особливо у чоловіків) порівняно із фоновими показниками. У 2-й групі дані показники залишалися без динаміки.

Зокрема, було показано, що застосування навантажувальної дози Етацизину за схемою «таблетка в кишені» є доцільним завдяки:

ефективному відновленню синусового ритму після його прийому (ефективність ˃60%);
відсутності значних побічних реакцій;
здатності пацієнта самостійно відновлювати синусовий ритм в амбулаторних умовах.

Необхідно зауважити, що у пацієнтів, які приймали Етацизин на постійній основі, доза препарату для зупинки пароксизму ФП була меншою, ніж у тих, хто застосовував лише підхід «таблетка в кишені» (79,3 vs 110,2 мг відповідно). Ефективність відновлення ритму в обох групах була високою і становила понад 60%.

Порівняльний аналіз прихильності до терапії Етацизином в осіб із пароксизмальною формою ФП залежно від контролю АТ засвідчив закономірні результати. Прихильність до ААП асоціювалася із кращими результатами лікування АГ. Серед хворих із контрольованим АТ (<140/90 мм рт. ст.) частка осіб із високим комплаєнсом сягала 57,1 vs 53,9% у групі неконтрольованого АТ. При аналізі причин зниження дотримання режиму лікування було виявлено, що основною причиною став тривалий термін спостереження (в середньому 5,7±1,3 року). Саме цей фактор відіграв вирішальну роль у тому, що 25,4% пацієнтів не виконували рекомендації лікарів щодо прийому Етацизину в повному обсязі.

Висновки

За отриманими результатами було виявлено, що серед 519 учасників, яким на початку був призначений Етацизин для хронічного протирецидивного лікування пароксизмальної форми ФП, майже половина (48,9%) продовжила його постійний прийом впродовж дослідження. При цьому пацієнти з АГ для припинення пароксизмів ФП додатково застосовували препарат за схемою «таблетка в кишені» у навантажувальній дозі. Частка хворих, які відмінили безперервний прийом Етацизину через невелику кількість виникнення пароксизмів ФП, а використовували його виключно на вимогу, становила 6,2%.

Незважаючи на контроль АТ у пацієнтів першої групи (АТ <140/90 мм рт. ст. мали 61% учасників), вища частота пароксизмів ФП асоціювалася із достовірним збільшенням діаметра та площі лівого передсердя і прогресування проявів ГЛШ порівняно із первинними значеннями. Показники індексу маси міокарда ЛШ з урахуванням гендерних відмінностей достовірно підвищилися у чоловіків із 118,2±4,1 до 135,5±4,7 г/м² (р<0,05), а у жінок мали чітку тенденцію до зростання із 96,7±5,9 до 101,7±6,2 г/м² порівняно з фоновими, на відміну від 2-ї групи, в якій залишилися без динаміки.

Було встановлено високу антиаритмічну ефективність Етацизину в лікуванні пароксизмальної форми ФП в осіб з АГ, які отримували препарат на постійній основі, а також тих, хто приймав його тільки на вимогу. Варто відзначити, що у пацієнтів 1-ї групи мала місце гірша переносимість пароксизму ФП за класифікацією виразності симптомів EHRA із частотою ФП один раз на 3,5±1,3 тижня. Проте дієве відновлення синусового ритму на тлі прийому Етацизину за схемою «таблетка в кишені» як у 1-й, так і 2-й групах (частота ФП – один раз на 12,7±2,2 тижня) спостерігалося приблизно в однакової кількості учасників (63,7 та 61,1% відповідно), але потребувало використання достовірно більшої навантажувальної дози препарату на вимогу в 2-й групі.

Доведено, що більшість пацієнтів першої групи (56,7%) впродовж всього періоду спостереження мали високу прихильність до прийому Етацизину за шкалою MMAS‑4. Аналіз комплаєнсу в осіб з АГ та ФП з урахуванням гендерних особливостей встановив, що частка жінок із високою прихильністю до лікування Етацизином була більшою, ніж чоловіків (61,0 vs 51,2%). При цьому суттєве дотримання режиму прийому Етацизину асоціювалося із кращими результатами лікування АГ. Серед учасників із контрольованим АТ (<140/90 мм рт. ст.) кількість пацієнтів із високим комплаєнсом сягала 57,1% порівняно із 53,9% у групі неконтрольованого АТ. Найнижча прихильність (49,2%) спостерігалася у 1-й групі серед осіб, у котрих за час дослідження розвинулася ІХС.

Дослідниками може бути рекомендована наступна схема застосування етацизину щодо відновлення ритму: допустимо 100 мг етацизину (2 таблетки) одразу. Через 2 години за потреби може бути додана ще одна таблетка етацизину 50 мг. Збільшення дозування може відбуватися за потреби до максимальної добової дози етацизину 200 мг (4 таблетки).

Місце Етацизину в менеджменті пацієнтів із ФП

Михайло Юрійович Колесник, д.мед.н., професор Запорізького державного медико-фармацевтичного університету, зауважив, що в рекомендаціях 2024 р. відбулася певна зміна концепції лікування від ABC до CARЕ, де С – оцінка коморбідності та контроль факторів ризику, А – антикоагуляція, запобігання розвитку інсульту та тромбоемболії, R – контроль ритму й частоти, Е – динамічна повторна оцінка. Зокрема, чітко зазначено, що критерієм вибору лікарського засобу для тривалого прийому при ФП є її тип, індивідуальні характеристики пацієнта та критерії безпеки. Таким чином, у разі відсутності в пацієнта структурного захворювання серця варіантами вибору для довгострокової терапії контролю ритму є препарати ІС класу флекаїнід, пропафенон та Етацизин.

Етацизин чинить такий вплив на ЕКГ:

подовжує інтервал PR;
подовжує комплекс QRS;
не впливає на частоту серцевих скорочень (ЧСС);
не впливає на АТ;
не впливає на інтервал QT.

Предиктори проаритмогенної дії Етацизину (необхідно оцінити через 2 год після першого прийому препарату) включають розширення комплексу QRS ˃25%, зменшення амплітуди QRS, збільшення тривалості зубця Р ˃0,12 с, появу блокад, брадикардії та посилення наявної екстрасистолії, а також трансформацію ФП у ТП.

Етацизин характеризується швидким початком дії; вже через 2,5‑3 год досягається максимальна його концентрація у крові. Препарат призначається незалежно від прийому їжі. За тривалого застосування його кумуляція не спостерігається.

Комбінація Етацизину із β-блокаторами розглядається як можливий обґрунтований підхід при ФП, оскільки знижує ризик потенційного проаритмогенного ефекту й появи ТП із проведенням 1:1. Препарат можна застосовувати у пацієнтів за тяжких обструктивних захворюваннях легень та бронхіальної астми, на відміну від пропафенону. Крім того, прийом Етацизину не впливає на еректильну функцію (табл. 1).

Таблиця 1. Порівняння препаратів ІС класу
Властивості Етацизину	Властивості пропафенону
Період напіввиведення – 2,5 год	Період напіввиведення – до 32 год
Можна комбінувати із β-блокаторами	Не рекомендоване одночасне застосування із β-блокаторами
Терапію бажано розпочинати у стаціонарі	Терапію рекомендовано розпочинати в госпітальних умовах, проводити її має клініцист із досвідом лікування аритмій
Можна застосовувати за тяжких обструктивних захворювань легень	Протипоказане застосування за тяжких обструктивних захворювань легень
Не впливає на ЧСС при короткотривалому застосуванні	Можливий розвиток брадикардії
Не впливає на потенцію	Ризик еректильної дисфункції
Примітки: Адаптовано за Інструкцією для медичного застосування препарату Етацизин (наказ МОЗ України від 23.10.2020 р. № 2417) та Інструкцією для медичного застосування препарату пропафенон.

Етацизин має переваги перед флекаїнідом, адже його можна застосовувати при СН І‑ІІ функціонального класу за NYHA (в стабілізованих пацієнтів, поза стадією декомпенсації). Своєю чергою, на відміну від пропафенону та флекаїніду, Етацизин має безпечний профіль міжлікарської взаємодії (табл. 2 і 3).

Таблиця 2. Профіль міжлікарської взаємодії препаратів Етацизин та пропафенон
Препарати/речовини	Етацизин	Пропафенон
β-блокатори	Рекомендоване одночасне застосування для зменшення виразності потенційного проаритмогенного ефекту	Із великою обережністю
Аміодарон, дигоксин	Можливе одночасне застосування з обережністю	Можливе одночасне застосування з обережністю
Варфарин	–	Рекомендовано знизити дозу варфарину
Алкоголь, інгібітори моноамінооксидази	Протипоказано	–
CYP2D6, CYP1A2 та CYP3A4 (кетоконазол, циметидин, хінідин, еритроміцин, грейпфрутовий сік тощо)	–	Підвищення концентрації пропафенону в сироватці крові
Рифампіцин	–	Підвищений ризик проаритмогенного ефекту
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин, пароксетин)	–	Підвищення концентрації пропафенону в сироватці крові
Противірусні препарати	–	Протипоказано з ритонавіром
Адаптовано за: Н.М. Сидорова (2023)

Таблиця 3. Профіль міжлікарської взаємодії препаратів Етацизин та флекаїнід
Препарати/речовини	Етацизин	Флекаїнід
β-блокатори	Рекомендоване одночасне застосування для зменшення виразності потенційного проаритмогенного ефекту	З обережністю через побічні інотропні ефекти
Аміодарон, дигоксин	Можливе одночасне застосування з обережністю	Можливе одночасне застосування з обережністю
Алкоголь, інгібітори моноамінооксидази	Протипоказано	–
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин, пароксетин)	–	Підвищення концентрації флекаїніду в сироватці крові
Антигістамінні засоби (мізоластин, терфенадин)	–	Підвищений ризик проаритмогенного ефекту (шлуночкової аритмії)
Ритонавір, лопінавір, індинавір	–	Підвищений ризик проаритмогенного ефекту (шлуночкової аритмії). Підвищення концентрації флекаїніду в сироватці крові
Фенітоїн, фенобарбітал, карбамазепін	–	Прискорюють виведення флекаїніду на 30%
Нейролептики (клозапін)	–	Підвищений ризик проаритмогенного ефекту
Хінін	–	Підвищення концентрації флекаїніду в сироватці крові
Протигрибкові препарати (тербінафін)	–	Підвищення концентрації флекаїніду в сироватці крові
Циметидин	–	Підвищення концентрації флекаїніду в сироватці крові на 30%
Адаптовано за: Н.М. Сидорова (2023)

У дослідженні B. Kokina et al. (2021) проводили порівняння ефективності аміодарону та Етацизину для контролю ритму в пацієнтів із пароксизмальною та персистуючою формами ФП впродовж шести місяців. У переважної більшості учасників було діагностовано СН (68%), ІМ (10%) та ІХС в анамнезі мали 39%. За результатами, не було відмінностей щодо успішності утримання синусового ритму між обома групами на 1, 3 та 6-му місяцях спостереження. 

Для довготривалого контролю (профілактики нападів ФП) рекомендовано застосовувати Етацизин у дозі 100‑150 мг/добу, в окремих випадках (тільки за нічних нападів) можна розглянути прийом Етацизину по 50 мг/добу.

Алгоритм початкової терапії Етацизином представлений на рисунку. Після ретельної оцінки безпеки Етацизину впродовж перших 3‑5 діб можна використовувати препарат на тривалій основі.

Рисунок. Алгоритм ведення пацієнта за початку прийому Етацизину

Адаптовано за: Сичов та співавт. (2016)

Таким чином, Етацизин показаний для застосування у таких категоріях пацієнтів:

Особи із тяжким обструктивним захворюванням легень, тяжкою бронхіальною астмою.
Пацієнти, які приймають антидепресанти (пароксетин).
Пацієнти із СН І‑ІІ функціонального класу за NYHA.
Хворі з вагус-залежним порушенням ритму, брадикардією.
Особи із нормо- або гіпотонією.
Пацієнти із патологією щитоподібної залози.

Контроль ритму при екстрасистолії в осіб без органічної патології серця

Михайло Степанович Сороківський, к.мед.н., доцент, завідувач кафедри променевої діагностики факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, нагадав, що екстрасистола – це передчасне відносно основного ритму збудження серця або окремих його частин. Майже завжди за екстрасистолії збуджуються всі камери серця, однак трапляються блоковані передсердні екстрасистоли та шлуночкові екстрасистоли, що не провелися на шлуночки. Кількісні характеристики екстрасистол: одна – ізольована (поодинока) екстрасистола, дві – спарена екстрасистола (куплет), три – потроєна екстрасистола (триплет), 4‑5 – пробіжка, короткий пароксизм, ≥4 до 30 с – нестійкий пароксизм, більш ніж 30 с – стійкий пароксизм.

Екстасистолія буває симптомною і безсимптомною. Наявність симптомів залежить від низки чинників, як-от стан пацієнта (спокій/навантаження), початкова ЧСС (тахікардія/брадикардія), період зчеплення і компенсаторна пауза, кількість екстрасистол та їх походження, наявність органічного захворювання, індивідуальна чутливість хворого, вік і стать.

Згідно з Європейським позиційним документом (2019) щодо ведення пацієнтів із безсимптомними екстрасистолами, у разі виявлення в пацієнта ˃500 надшлуночкових екстрасистол на добу необхідно: виявити симптоми ФП і проводити моніторинг ЕКГ, забезпечити модифікацію факторів ризику (АТ, ваги), виконати дообстеження щодо наявності структурної патології, нічного апное (Europeace, 2019).

Дані дослідження Copenhagen Holter Study демонструють, що при виявленні у хворого на тлі холтерівського моніторування понад 30 надшлуночкових екстрасистол за годину зростає ризик розвитку інсульту або смерті від будь-яких причин у 1,64 раза, а госпіталізація із приводу ФП – у 2,78 раза (Binici et al., 2010).

Доведено, що ризик розвитку ускладнень тісно пов’язаний із захворюваннями і станами, за яких виникають надшлуночкові екстрасистоли. Незалежно від фонової патології, надшлуночкові екстрасистоли пов’язані з ФП, ішемічним інсультом, підвищеним рівнем серцево-судинної та загальної смертності (Alhede, 2018; Huang, 2017).

Стратегія ведення пацієнта з екстрасистолією передбачає такі терапевтичні кроки, як:

розширений діагностичний пошук;
корекція імовірних причин порушень ритму;
лікування основних фонових захворювань;
зміна способу життя (режим, дієта, фізична активність);
призначення ААП;
катетерна абляція (у разі неможливості досягнення медикаментозної кардіоверсії).

До безпосередніх показань щодо лікування порушень ритму належать: стани, що становлять загрозу життю хворого (наприклад, раптова серцева смерть), які призводять до органічних змін (тахікардіопатії) та СН, погіршують якість життя, впливають на працездатність.

Особливості препаратів ІС класу для терапії пацієнтів із порушеннями ритму включають високу антиаритмічну активність при шлуночкових і надшлуночкових екстрасистолах (часто понад 70%) та незначні побічні некардіальні явища (менш як 10%). Своєю чергою проаритмогенні ефекти мають місце лише за органічного ураження серця. Крім того, прийом препаратів ІС класу можливий лише у разі відсутності виразної ГЛШ, дилатації камер серця чи рубцевих змін (ESC, 2018).

У дослідженні під керівництвом професора О.С. Сичова та О.М. Романової (2016) оцінювали ефективність і безпеку препарату Етацизин в осіб із неклапанною ФП, шлуночковою та передсердною екстрасистолією. Серед 182 учасників 53% страждали на ІХС, 59% – АГ, 47% – міокардіофіброз та 85% – СН І стадії. Всі пацієнти мали мінімальні структурні зміни в серці або були без них. За отриманими результатами, кількість суправентрикулярних екстрасистол зменшилася на 96,9% через один місяць та на 97,4% через шість місяців застосування Етацизину. Крім того, кількість «пробіжок» суправентикулярної тахікардії зменшилася на 72% через місяць та 72,5% через шість місяців (Сичов та співавт., 2016).

Аналіз толерантності до фізичного навантаження на тлі терапії Етацизином продемонстрував зменшення кількості шлуночкових екстрасистол на 78,5 і 88,2% та парних шлуночкових екстрасистол – на 90,4 та 92% через один і шість місяців відповідно. Варто відзначити, що 75% учасників дослідження мали АГ, яка передбачала призначення таких груп препаратів, як інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, антагоністи кальцію, β-блокатори. При цьому прийом Етацизину не призводив до необхідності корекції доз антигіпертензивних ліків (Сичов, Зінченко, 2007).

Важливим є те, що препарат Етацизин за своїми електрофізіологічними властивостями не має виразної пригнічувальної дії на синусовий вузол.

Таким чином, Етацизин – оригінальний антиаритмічний препарат ІС класу із доведеним профілем безпеки. Етацизин ефективний при надшлуночковій і шлуночковій екстрасистоліях, ФП, надшлуночкових тахікардіях. Препарат призначають по 50 мг 2‑3 рази на добу незалежно від прийому їжі, максимальна добова доза становить 200 мг.

Передсердні тахіаритмії: коли показана антиаритмічна терапія?

Олег Йосипович Жарінов, д.мед.н., професор кафедри функціональної діагностики Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика (м. Київ), зауважив, що призначення ААП – це завжди дуже відповідальний крок, який має бути чітко обґрунтованим і підкріпленим адекватним подальшим спостереженням за зміною стану пацієнта, а також вчасним і регулярним контролем ЕКГ.

На прикладі клінічних випадків професор розглянув доцільність призначення антиаритмічної терапії за передсердних тахіаритмій.

Клінічний випадок № 1

У пацієнта віком 40 років спостерігалися часті напади серцебиття без ознак структурної хвороби серця, ЧСС – 141 уд./хв. Найоптимальнішим варіантом лікування у цьому випадку є ААП ІС класу (Етацизин). Такий підхід ґрунтується на європейських рекомендаціях (ESC, 2019).

Клінічний випадок № 2

У пацієнта із СН раптово виник напад серцебиття, яке зберігалося тривалий час, ЧСС – 113 уд./хв. При проведенні ЕКГ-дослідження виявилося, що перед кожним комплексом QRS наявний зубець Р, але різної амплітуди та вектора, розташований на різній відстані від шлуночкового комплексу. Найімовірніше у хворого наявна багатофокусна передсердна тахікардія. У даному випадку не потрібно розглядати ані антиаритмічну терапію, ані катетерну абляцію, а необхідно забезпечити усунення імовірних етіологічних факторів виникнення аритмії.

Клінічний випадок № 3

У безсимптомного пацієнта віком 66 років через чотири тижні після електроімпульсної терапії з приводу персистентної форми ФП при холтерівському моніторуванні виявлено часту передсердну екстрасистолію. Найкращим варіантом лікування в цьому випадку є ААП ІС класу.

Ведення пацієнтів із безсимптомною передсердною екстрасистолією

Значний тягар передсердних екстрасистол (˃500/24 год) необхідно розглядати як критерій підвищеного ризику виникнення ФП. Таких пацієнтів слід інформувати про симптоми ФП та відправити на подальше обстеження на предмет ФП, включно із більш детальним або пролонгованим моніторуванням ритму. Модифікація наявних факторів ризику показана особам зі значним тягарем передсердних екстрасистол, як-то контроль АГ, маси тіла, скринінг на апное сну.

Крім того, в певних випадках потрібно обстежувати пацієнтів на предмет структурної хвороби серця. Коли спостерігаються короткі епізоди ФП, які per se не є показаннями для антиаритмічної терапії, на рішення щодо початку лікування може вплинути тягар передсердної екстрасистолії (˃500/24 год або понад 20 передсердних екстрасистол підряд). Рішення завжди приймається індивідуально (Arnar et al., 2019).

Застосування ААП ІС класу за безсимптомної передсердної екстрасистолії виправдане у випадках, коли існує небезпека формування тахікардіопатії, зумовленої частою екстрасистолічною аритмією (зазвичай це постійні зворотна тахікардія та групова екстрасистолія). У разі передсердної екстрасистолії ААП доцільно призначати пацієнтам, в яких раніше спостерігався напад ФП, при цьому ритм відновився, і зберігається часта екстрасистолія. Продовження антиаритмічної терапії зменшить імовірність рецидиву аритмії.

Згідно з останніми рекомендаціями ESC (2024), в основу терапії персистуючої форми ФП покладене дотримання стратегії CARE. Наступним кроком є контроль ЧСС (у випадку тахісистолії необхідно знизити ЧСС). Потім слід відновлювати ритм, при цьому вибір препаратів залежить від наявності СН та систолічної дисфункції ЛШ.

У разі проведеної електричної кардіоверсії постає питання про застосування подальшої терапії у такого пацієнта. У цьому випадку, за відсутності структурної патології серця, можна призначати ААП ІС класу, зокрема Етацизин, як засіб для зменшення імовірності виникнення рецидиву аритмії. Під час застосування ААП І класу необхідно стежити за загальним станом хворого та здійснювати контроль ЕКГ (ESC, 2022).

Таким чином, основними показаннями для призначення антиаритмічної терапії є зворотні форми ФП (як пароксизмальна, так і персистуюча форма після відновлення синусового ритму), ектопічна передсердна тахікардія і симптомна передсердна екстрасистолія без виразної структурної хвороби серця. Починати прийом ААП необхідно переважно із препаратів ІС класу (Етацизин) ± β-блокатори. При цьому безпека є визначальним фактором стратегії застосування ААП ІС класу: контроль ЕКГ і врахування «фону» дозволяє уникнути проаритмогенних ефектів ліків.

Наприкінці заходу професор О.С. Сичов анонсував висновки Ради експертів, яка відбулася 10-11 жовтня 2024 р.:

Етацизин як монотерапія та у складі комбінованого лікування може застосовуватися на будь-якому етапі ведення пацієнтів із пароксизмальною/персистуючою формами ФП. Тривалість лікування визначається за клінічною потребою.
Етацизин є ефективним ААП для контролю синусового ритму та профілактики персистуючої форми ФП після електроімпульсної терапії та транскатетерної деструкції субстрату аритмії.
Результати клінічного дослідження продемонстрували ефективність застосування навантажувальної дози Етацизину за схемою «таблетка в кишені» для протирецидивного лікування та відновлення ритму в осіб з АГ і пароксизмальною формою ФП. Така терапія є доцільною завдяки дієвому відновленню синусового ритму, відсутності значних побічних реакцій та здатності пацієнта самостійно відновлювати синусовий ритм в амбулаторних умовах. Отже, встановлена висока антиаритмічна ефективність Етацизину дозволяє рекомендувати препарат як для постійного прийому при пароксизмальній формі ФП у хворих на АГ, так і за схемою «таблетка в кишені».
Підтверджено переваги Етацизину в лікуванні суправентрикулярних та шлуночкових екстрасистолій. За даними досліджень, ефективність Етацизину становить 97,4 і 88,2% в осіб із суправентрикулярними та шлуночковими екстрасистоліями відповідно.
Етацизин ефективний у пацієнтів із вагусною формою аритмій.
Етацизин – оригінальний ААП ІС класу, рекомендований пацієнтам без виразної структурної патології серця.

Підготувала Людмила Суржко

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 5 (96) 2024 р.