5 грудня, 2024

Досягнення в лікуванні серцевої недостатності

У багатьох країнах світу, разом зі зростанням тривалості життя населення, збільшується кількість пацієнтів із серцевою недостатністю (СН). Останніми роками здобуто значні наукові досягнення у розробці нових методів лікування, які поліпшують прогноз для хворих на СН. Пропонуємо до вашої уваги адаптований переклад статті P. Heidenreich та A. Sandhu «Advances in management of heart failure» (BMJ, 2024; 385: e077025), в якій розглянуто зміни у рекомендаціях із діагностики та лікування СН.

Епідеміологія

Дослідження глобального тягаря захворювань показало, що в 2019 р. 57 млн людей страждали на СН. Хоча цей показник підвищується у країнах, де тривалість життя населення зростає, стандартизоване значення за віком знизилося із 7,7 на 1 тис. у 2010 р. до 7,1 на 1 тис. у 2019 р. (Yan et al., 2023; GBD, 2019). Сьогодні у США спостерігається збільшення кількості госпіталізацій із приводу СН серед молодих людей віком 18‑45 років (Jain et al., 2022).

Крім того, існують значні відмінності у поширеності СН залежно від регіону. Так, наприклад, регіон із найбільшою захворюваністю на СН включає країни Північної Америки із високим доходом, своєю чергою найменшу відзначено у Центральній Азії (Yan et al., 2023; GBD, 2019). Очікується, що до 2030 р. приблизно 3% населення США матиме СН (Heidenreich et al., 2013).

Виживаність пацієнтів

Виживаність після встановлення діагнозу СН є низькою і суттєво залежить від віку хворого. У Великій Британії показник наближається до 80% через п’ять років у пацієнтів віком 45‑64 років. Однак в осіб ˃85 років виживаність падає до 20% через п’ять років після встановлення діагнозу. При цьому показник значно поліпшився, починаючи із 2000 р., особливо серед молодих пацієнтів (Taylor et al., 2021).

Необхідно враховувати, що хоча показник загальної виживаності є важливим, він відображає сукупний вплив усіх клінічних станів хворого. Оскільки більшість осіб із СН мають супутні захворювання, досить важко визначити, який ефект на виживаність чинить саме СН. Тривалість життя, що знижується через СН, коливається від п’яти місяців (жінки) до одного року (чоловіки) для пацієнтів без коморбідних патологій і від трьох років (жінки) до 4,5 років (чоловіки) для тих, хто має три або більше (Drozd et al., 2021).

Вплив COVID‑19 на частоту СН достеменно невідомий, але може бути суттєвим. Дослідження показали, що COVID‑19 пов’язаний із підвищеним ризиком серцево-судинних (СС) подій, включно з інфарктом міокарда (ІМ), інсультом та смертю (Khetpal et al., 2023).

Профілактика та скринінг

Оптимальний контроль факторів ризику розвитку СН може значною мірою запобігти або відстрочити хворобу (Folsom et al., 2015; Del Gobbo et al., 2015). Неконтрольована артеріальна гіпертензія (АГ) залишається найпоширенішим чинником ризику СН (Sinha et al., 2021). Належний контроль артеріального тиску (АТ) пов’язаний зі зменшенням випадків СН на 40% (Thomopoulos et al., 2016).

Ефективне фармакологічне лікування супутніх захворювань знижує ризик прогресування СН. Відомо, що інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ‑2) зменшують ймовірність розвитку СН у хворих на цукровий діабет (ЦД) (Wiviott et al., 2019; Neal et al., 2017). Серед пацієнтів із хронічною хворобою нирок як іНЗКТГ‑2, так і фінеренон (при ЦД) знижують ризик виникнення СН (Perkovic et al., 2019; Bakris et al., 2020).

Визначення рівня натрійуретичного пептиду (НУП) – НУП B-типу (BNP) або НУП типу N-кінцевого прогормону (NT-proBNP) може допомогти ідентифікувати пацієнтів із високим ризиком СН або безсимптомної систолічної дисфункції (Wang et al., 2004; Costello-Boerrigter et al., 2006). У дослідженні STOP-HF в осіб із факторами СС-ризику розвитку СН досліджували рівень BNP. У хворих із підвищеними концентраціями BNP регулярно проводили ехокардіографію (Ехо-КГ), а також ретельне спостереження лікарями-кардіологами та лікарями первинної медичної допомоги. Такий підхід сприяв подальшому зниженню систолічної дисфункції лівого шлуночка (ЛШ) та частоти екстреної госпіталізації з СС-причин (Ledwidge et al., 2013). Подібні результати були отримані в дослідженні серед пацієнтів із ЦД (Huelsmann et al., 2013). Таким чином, розширення скринінгу НУП може сприяти ранній діагностиці та лікуванню проявів СН і суттєво зменшити захворюваність.

З огляду на те, що СН – прогресувальний стан із високою смертністю, раннє виявлення симптомів є критичним. У Великій Британії в більш як 80% пацієнтів діагноз СН вперше встановлюють при госпіталізації. Понад 40% цих хворих вже мали симптоми, які були виявлені за ранньої діагностики СН. Жінки потребували у шість разів більше часу для визначення діагнозу СН, і вдвічі частіше їм ставили неправильний діагноз. Подібні моделі відстроченої діагностики СН були зафіксовані також у США та Канаді (Sandhu et al., 2021; Tisdale et al., 2023). Для зведення захворюваності СН до мінімуму необхідно підвищувати обізнаність серед пацієнтів і лікарів первинної медичної допомоги, а також запроваджувати додаткові стратегії для полегшення розпізнавання патології.

Діагностика

Для встановлення діагнозу СН необхідна наявність симптомів, що відповідають серцевій дисфункції, разом з ознаками значного зниження систолічної функції ЛШ (≤40%) або підвищення тиску наповнення. Ці вимоги включено у нещодавно сформульоване універсальне визначення СН (Bozkurt et al., 2021).

СН розподіляється на три групи на основі фракції викиду (ФВ) ЛШ:

СН зі зниженою ФВ ЛШ (СНзнФВ), якщо ФВ ЛШ ≤40%;
СН із помірно зниженою ФВ ЛШ (СНпзнФВ), якщо ФВ ЛШ – 41‑49%;
СН зі збереженою ФВ ЛШ (СНзбФВ), якщо ФВ ЛШ ≥50%.

У пацієнтів із ФВ ЛШ >40% потрібно отримати додаткові докази підвищення тиску наповнення (у стані спокою або при фізичному навантаженні) для встановлення діагнозу СН.

Діагностика СНзбФВ є особливо складною, оскільки визначення підвищеного тиску наповнення може бути досить важким. Більшість визначень СНзбФВ виключає осіб із симптомами СН через захворювання клапанів, аритмію, констриктивний перикардит або високий серцевий викид. Золотим стандартом для встановлення підвищеного тиску наповнення ЛШ є катетеризація серця. Хоча діагноз можна поставити неінвазивно, жоден відомий неінвазивний тест не демонструє чутливості та специфічності понад 70%.

Для діагностики СНзбФВ було створено кілька клінічних шкал. Одними з найпоширеніших є H2FPEF та HFA-PEFF (за першими літерами англійського алфавіту симптомів, які оцінюються). Згідно зі шкалою H2FPEF визначають наявність таких станів, як тяжкий перебіг АГ, два або більше препаратів для лікування АГ, фібриляція передсердь, легенева гіпертензія (систолічний тиск у легеневій артерії [ЛА] >35 мм рт. ст.), літній вік >60 років, підвищений рівень тиску наповнення та E/e’ >9 (швидкість раннього діастолічного мітрального припливу до ранньої діастолічної швидкості мітрального кільця) (Reddy et al., 2018). За шкалою HFA-PEFF проводять дотестову оцінку асоційованих із СН захворювань, Ехо-КГ, вимірювання НУП, функціональні тести, остаточне визначення етіології СН (Pieske et al., 2019). Було показано, що ці дві шкали мають подібну прогностичну цінність. Хоча 28% обстежених пацієнтів демонстрували неузгоджені результати, оскільки СНзбФВ було діагностовано лише за одним з алгоритмів (Selvaraj et al., 2020).

У клінічній практиці можливе також використання критеріїв встановлення діагнозу СНзбФВ, які у клінічних випробуваннях застосовують як критерії включення. Так, у двох клінічних дослідженнях впливу іНЗКТГ‑2, де було показано користь для пацієнтів із СНзбФВ, використовували такі критерії включення: класи II‑IV за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), лікування діуретиками, BNP >300 пг/мл (>31,8 пмоль/л) у разі синусового ритму та >600 або >900 пг/мл (>63,6 чи >95,4 пмоль/л), якщо наявна фібриляція передсердь, а також ознаки структурного захворювання серця (збільшення лівого передсердя, гіпертрофія ЛШ) або нещодавня госпіталізація із приводу СН (Solomon et al., 2022; Anker et al., 2021).

Визначення причини СН

Оскільки деякі захворювання потребують спеціального лікування, другим необхідним кроком після встановлення діагнозу є визначення основної причини симптомів СН (McDonagh et al., 2021; Heidenreich et al., 2022). Крім проведення Ехо-КГ, часто потрібне додаткове обстеження із застосуванням магнітно-резонансної томографії (МРТ) серця (Paterson et al., 2020). Хоча рутинний скринінг за допомогою МРТ не є однозначно корисним, можна отримати важливі для діагностики результати.

Пізнє посилення сигналу гадолінію та методи T1- і T2-зважених зображень на МРТ серця можуть свідчити про діагноз некомпактного міокарда, міокардиту або хвороби Шагаса, а також інфільтративних кардіоміопатій (КМП), включно з амілоїдозом, перевантаженням залізом, саркоїдозом і хворобою Фабрі (McDonagh et al., 2021; Heidenreich et al., 2022). Пацієнти із дилатаційною КМП та особи зі значною гіпертрофією міокарда за результатами Ехо-КГ можуть отримати найбільшу користь від застосування МРТ серця.

Основні групи препаратів у лікуванні СНзнФВ

На сьогодні відомо чотири групи ліків, які поліпшують виживаність у пацієнтів із СНзнФВ (McDonagh et al., 2021; Heidenreich et al., 2022). Це препарати групи блокаторів ренін-ангіотензинової системи, що включають інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) або інгібітори рецепторів ангіотензину та неприлізину (ARNI), β-блокатори, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР) та іНЗКТГ‑2 (рис. 1). Результати клінічних випробувань за участю пацієнтів із СНзнФВ показали, що комбінація даних чотирьох груп медикаментів сприяє зниженню відносного ризику смерті на 73% порівняно із відсутністю лікування (Bassi et al., 2020).

Рис. 1. Схема лікування СНзнФВ
Примітки: ICД – імплантований серцевий дефібрилятор, БЛНПГ – блокада лівої ніжки пучка Гіса, CРT – серцева ресинхронізаційна терапія, TEER – транскатетерна реконструкція клапана «від краю до краю», ЧСС – частота серцевих скорочень.

Призначення ARNI

Нині однією з основних рекомендованих комбінацій в терапії СНзнФВ є БРА та інгібітор неприлізину. У порівняльному дослідженні PARADIGM-HF за участю 8442 пацієнтів із СНзнФВ було виявлене зниження частоти СС-смерті або госпіталізацій із приводу СН при застосуванні сакубітрилу/валсартану порівняно з еналаприлом на 20% (McMurray et al., 2014).

У дослідженні PIONEER-HF58 із залученням 881 хворого на СН оцінювали вплив сакубітрилу/валсартану або еналаприлу на NT-proBNP після гострого епізоду СН. Було відзначене зниження концентрації NT-proBNP у пацієнтів, які починали лікування сакубітрилом/валсартаном під час госпіталізації, порівняно з тими, хто отримував еналаприл. Також було продемонстровано безпеку використання комбінації сакубітрилу/валсартану, без істотних відмінностей у погіршенні функції нирок, гіперкаліємії та симптоматичній гіпотензії (Velazquez et al., 2019).

В американській настанові щодо ведення пацієнтів із СН 2022 р. рекомендованими препаратами першої лінії є ARNI разом з іАПФ або лише БРА для осіб, які не можуть приймати ARNI (Heidenreich et al., 2022). Застосування ARNI у комбінації з іАПФ протипоказане.

У пацієнтів із прогресувальною СН класу IV за NYHA та осіб, які отримують постійну інотропну терапію, жодної користі від лікування препаратами ARNI не спостерігалося (Mann et al., 2022). У дослідженні LIFE серед 335 пацієнтів із пізньою СН було виявлено, що після 24 тижнів терапії зміни NT-proBNP не відрізнялися у групі сакубітрилу/валсартану і лише за використання валсартану.

Застосування іНЗКТГ‑2

Клас препаратів іНЗКТГ‑2 спочатку був розроблений для поліпшення регуляції глікемії при ЦД. Надалі було встановлено, що вони також покращують серцеві результати, включно із профілактикою СН. У дослідженнях за участю пацієнтів із СНзнФВ постійно спостерігалося значне зменшення кількості госпіталізацій через СН, причому в деяких хворих також мало місце зниження рівня СС-смертності (Zannad et al., 2020). Таким чином, наразі цей клас препаратів (дапагліфлозин, емпагліфлозин) є одним із чотирьох стовпів терапії СНзнФВ.

Тривають дискусії щодо того, чи варто відносити сотагліфлозин до класу іНЗКТГ‑2, оскільки він представлений комбінацією інгібіторів НЗКТГ‑1 та НЗКТГ‑2. У дослідженні за участю 1222 пацієнтів із ЦД, нещодавно госпіталізованих із приводу СН, початок приймання сотагліфлозину до або незабаром після виписки знижував частоту смерті від СС-причин, госпіталізацій та невідкладних візитів із приводу СН порівняно із плацебо (Bhatt et al., 2021). В іншому випробуванні із залученням 10 584 хворих на ЦД і ниркову недостатність, 20% з яких мали СН, оцінювали вплив застосування сотагліфлозину або плацебо. Частота комбінованої кінцевої точки, що включала СС-смерть, госпіталізації через СН та невідкладні візити із приводу СН, знижувалася у групі сотагліфлозину як у пацієнтів із СН, так без даної патології (Bhatt et al., 2021).

У настанові Європейського товариства кардіологів (ESC) 2021 р. сотагліфлозин був віднесений до іНЗКТГ‑2 для пацієнтів із СН та ЦД (McDonagh et al., 2021). Цей препарат лише нещодавно був схвалений у США, тому не увійшов до рекомендацій Американського коледжу кардіологів / Американської кардіологічної асоціації / Американського товариства СН (ACC/AHA/HFSA, 2022).

Важливість швидкого початку лікування СН

За даними дослідження STRONG-HF, було показано безпеку, переносимість та ефективність лікування СН за допомогою тестування NT-proBNP. Ці результати довели важливість швидкого початку терапії СН, що сприяє подовженню життя пацієнтів (Mebazaa et al., 2022). У цьому багатоцентровому випробуванні за участю 1078 пацієнтів із 87 лікарень 14 країн вивчали швидке підвищення дози препаратів до рекомендованих після госпіталізації хворих із приводу гострої СН. Ліки були титровані до 100% рекомендованих доз протягом двох тижнів після виписки. Частота комбінованої кінцевої точки, що включала повторну госпіталізацію через 180 днів через СН або смерть від усіх причин, була знижена на 8,1% при швидкому титруванні. Варто звернути увагу, що дослідження STRONG-HF було проведене до того, як іНЗКТГ‑2 стали стандартом лікування СНзнФВ.

Результати дослідження DAPA-HF також доводять ефективність швидкого початку лікування СН. Серед 4744 учасників час досягнення клінічної користі був напрочуд швидким зі значним зниженням частоти СС-смерті або загострень СН через 28 днів після рандомізації у групі дапагліфлозину порівняно із плацебо (Berg et al., 2021). Аналогічні результати спостерігалися у пацієнтів, які отримували сотагліфлозин порівняно із плацебо, де час до стійкого та значного зниження первинної кінцевої точки становив 27 днів (Bhatt et al., 2021). Однак для хворих на СНзбФВ час досягнення користі був удвічі довшим (Verma et al., 2023).

Мета лікування СН полягає в тому, щоб своєчасно розпочати приймання всіх чотирьох класів препаратів, але оптимальний порядок і час початку використання кожного препарату залишаються суперечливими. Науковці змоделювали потенційні переваги різних стратегій на основі того, як швидко спостерігалися позитивні ефекти у пацієнтів під час клінічних випробувань (Shen et al., 2022). Було виявлено, що стратегія, за якої лікування слід починати з іНЗКТГ‑2 та АМР, має приводити до найбільшого поліпшення результату. Інші автори виступають за необхідність запровадження швидшого підходу, що передбачає початок терапії із низьких доз одночасно всіх чотирьох препаратів (Greene et al., 2021).

Швидкий початок приймання ліків у комбінації, ймовірно, є найшвидшим способом досягнення рекомендованих доз, хоча також може підвищити ризик тимчасових побічних ефектів (як-то гіпотензія або підвищення креатиніну). Несприятливі реакції можуть свідчити про наявність постійної непереносимості медикаментів у пацієнта. Це зменшує ймовірність того, що хворий врешті-решт буде пролікований усіма чотирма рекомендованими класами препаратів. Іноді для визначення того, який препарат слід використовувати насамперед, доцільно проаналізувати стан пацієнта. Наприклад, іНЗКТГ‑2 або АМР може бути засобом вибору для осіб із низьким АТ. Необхідні додаткові дослідження, щоб зрозуміти, яка стратегія сприятиме оптимальному тривалому використанню рекомендованих методів лікування.

Діуретична терапія

Незважаючи на те що діуретики є основою лікування пацієнтів з ознаками або симптомами застійних явищ, вони не знижують показники смертності (Heidenreich et al., 2022; Anisman et al., 2019). У дослідженні TRANSFORM-HF за участю 2859 пацієнтів порівнювали ефективність двох петльових діуретиків: фуросеміду та торасеміду. Первинний результат смерті від усіх причин був подібним для обох препаратів (Mentz et al., 2023).

У випробуванні ADVOR вивчали ефективність внутрішньовенного (в/в) введення ацетазоламіду додатково до в/в петльових діуретиків у 519 осіб із СН. Успішна деконгестія протягом трьох днів спостерігалася у 42,2% хворих групи із додатковим в/в введенням ацетазоламіду порівняно із 30,5% пацієнтів лише із в/в введенням петльових діуретиків (р<0,001) (Mullens et al., 2022).

У дослідженні CLOROTIC 239 пацієнтів були рандомізовані для приймання тіазидного діуретика або плацебо на додаток до петльового діуретика. Результати показали, що додавання тіазидного діуретика значно посилило деконгестію, але також мало місце підвищення рівня креатиніну в сироватці крові (Trullаs et al., 2023).

Таким чином, дані досліджень ADVOR і CLOROTIC свідчать про те, що комбінована терапія діуретиками може поліпшити деконгестію порівняно із монотерапією петльовими діуретиками, хоча довгострокову безпеку такої терапії не визначено (Mullens et al., 2022; Trullаs et al., 2023).

Менеджмент пацієнтів із поліпшеною ФВ ЛШ

Під час спостереження за пацієнтами із СН приблизно у 15% показник ФВ ЛШ підвищується від ≤40% до >40% (Nallamshetty et al., 2022). У деяких хворих навіть нормалізується ФВ ЛШ (>50%). Можна припустити, що таке поліпшення означає видужання. Однак результати рандомізованого дослідження за участю 51 пацієнта із переважно сімейною/ідіопатичною дилатаційною КМП продемонстрували, що припинення приймання ліків в осіб з очевидним відновленням ФВ ЛШ (ФВ ЛШ >50%, NT-proBNP <250 нг/л, нормалізований об’єм ЛШ) призвели до рецидивів СН у 46% випадків через шість місяців порівняно із 0% рецидивів у тих, хто продовжував медикаментозну терапію (р=0,0001) (Halliday et al., 2019). В американських рекомендаціях запропоновано використовувати термін «поліпшений» замість «відновлений», коли ФВ ЛШ підвищується від ≤40% до >40% (ACC/AHA/HFSA, 2022).

Сьогодні пацієнтам із СНзнФВ, у яких ФВ ЛШ покращується, рекомендовано продовжувати медикаментозне лікування. Хоча досі не визначено, чи є підвищення дози або додаткові препарати корисними після зникнення симптомів і поліпшення показників ФВ ЛШ. Проте відомо, що лише у рідкісних випадках відміна терапії без рецидиву СН буде успішною. Когорта пацієнтів із дійсно відновленою ФВ ЛШ включає тих, чия КМП є результатом дії токсину, тахікардії або іншого чинника, який було усунено. На жаль, часто досить важко визначити причину КМП, тому будь-яка спроба відміни терапії має бути поступовою із ретельним спостереженням і лише в окремих випадках, коли СН має специфічну та оборотну причину.

Ведення пацієнтів із СНпзнФВ та СНзбФВ

Як зазначалося вище, ФВ ЛШ 41‑49% є помірно зниженою (СНпзнФВ), тоді як у пацієнтів із ФВ ЛШ ≥50% вважається збереженою (СНзбФВ). Ці показники стосуються лише хворих, які раніше не мали ФВ ЛШ ≤40%; у таких пацієнтів встановлюється діагноз СН із поліпшеною ФВ. Інгібітори НЗКТГ‑2 рекомендовані як препарати першої лінії для осіб із СНпзнФВ та СНзбФВ на основі двох досліджень, у яких було залучено досить велику кількість пацієнтів із ФВ ЛШ >40% (Solomon et al., 2022; Anker et al., 2021).

Серед інших методів лікування СНзнФВ ARNI, іАПФ, БРА та АМР є терапією другої лінії, оскільки докази користі набагато слабші, ніж при СНзнФВ. Відповідно, АМР та іАПФ/БРА/ARNI мають рекомендації класу 2B для СНпзнФВ та СНзбФВ (Heidenreich et al., 2022).

Слід зазначити, що β-блокатори не варто призначати пацієнтам із СНзбФВ (Heidenreich et al., 2022). Відсутність користі при СНзбФВ було відзначено за даними метааналізу рандомізованих досліджень β-блокаторів, які повідомляли про незначну тенденцію до підвищення рівня СС-летальності та смерті від усіх причин в осіб зі збереженою ФВ ЛШ і синусовим ритмом (Cleland et al., 2018).

ФВ ЛШ і переваги фармакотерапії

ФВ ЛШ досить важко визначити кількісно за допомогою Ехо-КГ, але даний показник регулярно використовується при відборі пацієнтів для клінічних випробувань щодо СН. Нині у науковців з’явилися сумніви щодо необхідності застосування ФВ ЛШ для класифікації хворих на СН, оскільки зростає кількість доказів користі від лікування осіб із вищим рівнем ФВ ЛШ.

Було випробувано кілька лікарських засобів у спектрі ФВ: β-блокатори, іАПФ/БРА, ARNI, АМР та іНЗКТГ‑2. Традиційно дослідження проводили згідно зі стратифікацією пацієнтів на основі показника ФВ ЛШ ≤40% або >40%. Однак більшість методів лікування показали переваги за вищих порогових значень, ніж традиційне обмеження зниження ФВ ЛШ на 40%.

При застосуванні β-блокаторів зниження рівня СС-смертності спостерігалося за ФВ ЛШ <50% (Cleland et al., 2018). На терапії АМР вища користь мала місце для пацієнтів із ФВ ЛШ 41‑49%, ніж ≥50% (Solomon et al., 2005). Переваги використання сакубітрилу/валсартану спостерігалися при ФВ ЛШ <60% (Vaduganathan et al., 2023). При лікуванні іНЗКТГ‑2 ефект був подібним у всьому спектрі показників ФВ ЛШ (Vaduganathan et al., 2022). Загалом ці результати свідчать про те, що зміна порогових значень ФВ ЛШ для систолічної дисфункції може мати користь, але показник ФВ ЛШ все одно залишатиметься важливим для визначення оптимального лікування СН.

Інші медикаментозні методи лікування

Для поліпшення результатів у пацієнтів із СНзнФВ можуть бути використані інші медикаментозні засоби: гідралазин / ізосорбіду динітрат, івабрадин, верицигуат, в/в введення заліза та агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (арГПП‑1).

Комбінація гідралазину й ізосорбіду динітрату

Комбінація гідралазину та ізосорбіду динітрату є рекомендованою додатковою терапією для темношкірих пацієнтів із СНзнФВ класу III або IV за NYHA (McDonagh et al., 2021; Heidenreich et al., 2022). Таке лікування зумовлює як артеріальну, так і венозну вазодилатацію на додаток до збільшення викиду закису азоту, що може сприяти ремоделюванню (Cole et al., 2011).

У дослідженні A-HeFT, що включало 1050 темношкірих пацієнтів із СН, 10,2% тих, хто отримував терапію гідралазином / ізосорбіду динітратом, мали відносне зниження рівня смертності на 43% протягом середнього періоду спостереження 10 місяців порівняно із 6,2% хворих групи плацебо (р=0,02) (Taylor et al., 2004). Однак важливо зауважити, що показники лікування та прихильність до терапії гідралазином / ізосорбіду динітратом виявилися досить низькими (Khazanie et al., 2016; Sandhu et al., 2022). Це може бути пов’язано із багатьма факторами, включно із труднощами з дотриманням режиму приймання ліків тричі на день і занепокоєнням щодо показань саме на основі раси. Крім того, ефективність комбінованої терапії гідралазином та ізосорбіду динітратом серед нетемношкірих пацієнтів залишається незрозумілою (Pagnesi et al., 2023).

Відповідно, лікування гідралазином / ізосорбіду динітратом є важливим інструментом для зниження захворюваності серед пацієнтів темношкірої раси із СНзнФВ. Однак вважається, що воно має залишатися другою лінією терапії для осіб зі стійкою СНзнФВ після оптимізації дозувань чотирьох основних препаратів, описаних вище (рис. 2).

Рис. 2. Оновлення в лікуванні СН відповідно до рекомендацій ACC/AHA/HFSA (2022) та ESC (2021)
Примітка: Слід зазначити, що препарати ARNI можуть бути неефективними у пацієнтів із ФВ ЛШ >60%.

Приймання івабрадину

Івабрадин знижує винятково частоту серцевого ритму за рахунок селективного і специфічного пригнічення Іf-каналів водія серця, що допомагає контролювати спонтанну діастолічну деполяризацію в синусовому вузлі й регулювати частоту серцевих скорочень (Psotka et al., 2016). У дослідженні SHIFT серед 6558 хворих на СНзнФВ із синусовим ритмом і частотою серцевих скорочень ≥70 уд./хв івабрадин приводив до відносного зниження частоти СС-смерті та госпіталізацій із приводу СН (на 18%) порівняно із плацебо (Swedberg et al., 2010). Однак у цьому випробуванні лише 26% пацієнтів приймали β-блокатор у цільовій дозі. Враховуючи значну користь терапії β-блокаторами, в осіб із СНзнФВ перед терапією івабрадином слід спершу оптимізувати дозу β-блокаторів.

Застосування верицигуату

Верицигуат – новий препарат для лікування СН, який стимулює розчинну гуанілатциклазу та посилює сигнальний шлях оксиду азоту, сприяючи вазодилатації та зниженню ремоделювання серця. У дослідженні VICTORIA в 5050 пацієнтів із СНзнФВ після нещодавньої госпіталізації або лікування в/в діуретиками, які отримували верицигуат порівняно із плацебо, спостерігалося відносне зниження (на 10%) ризику СС-смерті або частоти госпіталізацій через СН (Armstrong et al., 2020). Однак в учасників із найвищою концентрацією НУП було відзначено меншу ймовірність отримати користь від верицигуату порівняно із плацебо (Senni et al., 2022). Верицигуат показав ефективність серед пацієнтів групи високого ризику із СНзнФВ. Однак його використання має низьку користь і відноситься до другої лінії терапії у хворих із високим ризиком ускладнень СН після оптимізації лікування на основі чотирьох препаратів, описаних вище.

Внутрішньовенне введення заліза

У численних дослідженнях було показано, що дефіцит заліза та анемія пов’язані з підвищенням смертності та зниженням працездатності (Groenveld et al., 2008; Ebner et al., 2016). За певними даними, в/в введення заліза зменшує ймовірність госпіталізації через СН і поліпшує стан здоров’я пацієнтів із СНзнФВ (Kalra et al., 2022; Salah et al., 2023). На жаль, ці ефекти не були відтворені при пероральному прийманні заліза (Lewis et al., 2017).

Отримані результати підкреслюють важливість скринінгу на дефіцит заліза та його в/в поповнення. За таких умов госпіталізація із приводу СН є ідеальною можливістю для обстеження та запровадження лікування.

Призначення арГПП‑1

Подібно до іНЗКТГ‑2, аГПП‑1 спочатку були розроблені для поліпшення контролю глікемії у пацієнтів із ЦД. За даними метааналізу восьми досліджень, в яких оцінювали арГПП‑1 в осіб із ЦД 2-го типу, препарат знижував ризик СС-смерті й госпіталізацій із приводу СН (Sattar et al., 2021). Однак важливо підкреслити, що у цих випробуваннях поширеність СН на початковому рівні становила лише 9‑24% (Khan et al., 2020).

Пізніше було показано, що арГПП‑1 є ефективним варіантом лікування для пацієнтів з ожирінням без ЦД (Wilding et al., 2021; Jastreboff et al., 2022). У дослідженні SELECT семаглутид порівняно із плацебо суттєво знижував сукупний результат смерті від СС-причин та нефатального ІМ або інсульту в осіб з атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями, які мали надлишкову вагу або ожиріння, але не страждали на ЦД. Серед включених у дослідження хворих у 24% було зафіксовано хронічну СН на початковому рівні.

З огляду на високу поширеність як ЦД, так і ожиріння серед пацієнтів із СН, потенційні переваги аГПП‑1 виправдовують оптимізм науковців. Так, у дослідженні STEP-HFpEF оцінювали вплив семаглутиду порівняно із плацебо на стан здоров’я 529 пацієнтів без ЦД із ФВ ЛШ ≥45%, ожирінням та ознаками погіршення стану здоров’я, а саме оцінкою <90 балів за канзаським опитувальником хворих на КМП (KCCQ). Учасники, які отримували семаглутид, мали в середньому на 7,8 суттєвіше підвищення показника за KCCQ та збільшення на 20,3 метра дистанції ходьби за шість хвилин, ніж ті, хто отримував плацебо.

Досі зберігається занепокоєння щодо використання арГПП‑1 серед пацієнтів із СНзнФВ. За результатами зведеного аналізу двох досліджень аГПП‑1, включно із хворими на СНзнФВ, лікування арГПП‑1 асоціювалося зі збільшенням кількості госпіталізацій із приводу СН (Neves et al., 2023). Наявні дані підтверджують користь використання арГПП‑1 в осіб з ожирінням та СНзбФВ, але необхідні додаткові дослідження для отримання доказів щодо безпеки та ефективності серед пацієнтів із СНзнФВ.

Додаткове обладнання та інвазивні методи лікування

Моніторинг тиску в легеневій артерії

Апарат CardioMEMS – це амбулаторний монітор тиску в ЛА. Амбулаторний моніторинг тиску в ЛА можна використовувати для коригування лікування (наприклад, петльовими діуретиками) і моніторингу ознак декомпенсації. У дослідженні CHAMPION застосування пристрою CardioMEMS допомогло зменшити кількість госпіталізацій із приводу СН та поліпшило стан здоров’я серед 550 пацієнтів із СН незалежно від показника ФВ ЛШ (Abraham et al., 2011). Результати випробування GUIDE-HF за участю 1022 пацієнтів із СН під контролем гемодинаміки не продемонстрували зниження частоти госпіталізації через СН.

Своєю чергою подальше дослідження MONITOR-HH із залученням 348 пацієнтів із хронічною СН показало поліпшення стану здоров’я (KCCQ – 7,1 бала) та зменшення кількості госпіталізацій із приводу СН за дистанційного гемодинамічного моніторингу тиску в ЛА (Lindenfeld et al., 2021; Brugts et al., 2023). За даними метааналізу трьох досліджень, спостерігалося зниження частоти госпіталізацій через СН на 30% завдяки моніторингу тиску в ЛА. Важливо пам’ятати, що ефективність будь-яких засобів дистанційного моніторингу залежить від подальших реакцій та відповідних втручань при виявленні відхилення від норми.

Імплантовані серцеві дефібрилятори та серцева ресинхронізаційна терапія

Імплантовані серцеві дефібрилятори (ІСД) і серцева ресинхронізаційна терапія (СРТ) залишаються основними методами терапії СНзнФВ (McDonagh et al., 2021; Heidenreich et al., 2022). У численних випробуваннях було продемонстроване поліпшення виживаності за допомогою терапії ICД у пацієнтів із СНзнФВ. Однак нещодавнє дослідження DANISH не показало значного зниження смертності від усіх причин серед 556 осіб із неішемічною КМП (Kоber et al., 2016). Тим не менш, пацієнти віком до 70 років мали переваги щодо виживаності за допомогою терапії ICД. Ймовірно, це свідчить про те, що терапія ICД запобігає лише раптовій серцевій смерті.

У міру збільшення ймовірності летальних випадків не через СС-причини (наприклад, збільшення віку) або зниження ризику раптової серцевої смерті (приміром, за неішемічної КМП або ефективної фармакотерапії) абсолютна користь терапії ICД зменшується (Yafasova et al., 2022). Проте, незважаючи на вдосконалення медикаментозного лікування, раптова серцева смерть залишається поширеною серед осіб із СНзнФВ (Leyva et al., 2023). Спільне прийняття рішень щодо імплантації ICД має включати не лише загальні переваги для пацієнтів, але й оцінку очікуваної користі в кожному окремому випадку (Yafasova et al., 2022; Younis et al., 2021).

СРТ показала найбільшу користь в пацієнтів із широким QRS (≥150 мс, зазвичай при блокаді лівої ніжки пучка Гіса). СРТ традиційно спрямована на бівентрикулярну стимуляцію. Стимуляція провідної системи є новим підходом до стимуляції пучка Гіса або лівої ніжки пучка Гіса (Hua et al., 2022). Невеликі дослідження показали, що стимуляція провідної системи може бути потенційною альтернативою сприянню синхронізації шлуночків (Vinther et al., 2021; Pujol-Lopez et al., 2022). Випробування, що тривають, присвячені оцінюванню того, чи приводить ця стратегія до подібних клінічних результатів, як за традиційної СРТ, шляхом стимуляції коронарного синуса.

Транскатетерна реконструкція клапана «від краю до краю»

СНзнФВ часто супроводжується тяжкою вторинною мітральною регургітацією, що асоційована із підвищеним ризиком госпіталізації та смерті (Goliasch et al., 2018; Grigioni et al., 2001). Оптимальна медикаментозна терапія та позитивне ремоделювання шлуночків часто покращують стан за мітральної регургітації (Nasser et al., 2017). Для пацієнтів зі стійкою тяжкою мітральною регургітацією варіантом лікування є відновлення мітрального клапана за допомогою транскатетерної реконструкції клапана «від краю до краю» (TEER).

Однак у двох випробуваннях TEER мітрального клапана були отримані суперечливі докази. У дослідженні COAPT у 614 пацієнтів мітральний TEER сприяв зниженню частоти госпіталізацій із приводу СН на 47% і смертності від усіх причин на 38% (Stone et al., 2018). Проте у випробуванні MITRA-FR не було показано зменшення летальних випадків або госпіталізацій через СН у хворих із тяжкою функціональною/вторинною мітральною регургітацією за використання TEER мітрального клапана (Obadia et al., 2018).

Розбіжності між результатами можуть бути пов’язані зі ступенем мітральної регургітації та тяжкістю КМП. Реконструкція мітрального клапана із більшою ймовірністю принесе користь у разі розвитку виразної мітральної регургітації відносно ступеня дилатації ЛШ (непропорційної мітральної регургітації) (Grayburn et al., 2019). Крім того, у дослідженні MITRA-FR не проводилося оптимізації медикаментозної терапії на основі поточних настанов перед процедурою.

Реваскуляризація

Було показано, що аортокоронарне шунтування (АКШ) у пацієнтів із тяжкою ішемічною хворобою серця (ІХС) покращує клінічні результати порівняно з медикаментозним лікуванням. Проте до перших досліджень, де було показано користь, зазвичай не входили пацієнти зі значно зниженою ФВ (Varnauskas et al., 1988). На додаток, фармакотерапія суттєво вдосконалилася після проведення цих випробувань.

У відповідь на ці занепокоєння було проведене рандомізоване дослідження STICH за участю 1212 пацієнтів із ФВ ≤35% та ІХС, яким призначили АКШ або медикаментозне лікування (Velazquez et al., 2011). Первинний результат смерті від усіх причин не був значно меншим при АКШ. Однак вторинний результат, що включав летальні випадки від будь-яких СС-причин або госпіталізацію із приводу СН, підтвердив переваги АКШ. У поточних настановах АКШ є також рекомендованим втручанням для осіб із серйозним захворюванням, яке підходить для шунтування, і ФВ ЛШ <35% (Heidenreich et al., 2022).

Потенційну користь реваскуляризації шляхом черезшкірного коронарного втручання нещодавно оцінювали у дослідженні REVIVED (Perera et al., 2022). Було виявлено, що серед 700 пацієнтів із поширеною ІХС черезшкірне коронарне втручання не сприяло зниженню показника смертності або частоти госпіталізацій порівняно зі звичайним лікуванням. Результати цього дослідження узгоджуються з попередніми оцінками, відповідно до яких втручання на життєздатному міокарді для цільової реваскуляризації не покращувало клінічних результатів (Panza et al., 2019).

Лікування прогресувальної СН

Незважаючи на оптимальну терапію та правильний час початку лікування, СН може прогресувати (Thorvaldsen et al., 2014). Абревіатура I-NEED-HELP описує потенційні тригери прогресувальної СН (Baumwol et al., 2017).

Клінічні результати терапії допоміжним пристроєм для ЛШ (LVAD) продовжують покращуватися. Було відзначене поліпшення постімплантаційного виживання до більш ніж 50% через п’ять років на додаток до зниження частоти інсульту та шлунково-кишкових кровотеч (Yuzefpolskaya et al., 2023).

На сьогодні допоміжний пристрій HeartMate 3 із відцентровим потоком ЛШ – єдиний доступний довговічний LVAD. У багатоцентровому дослідженні MOMENTUM 3 пацієнти, які отримували механічну терапію для підтримання кровообігу за допомогою HeartMate 3, мали нижчу частоту повторних операцій, тромбозу насоса приладу, інсульту та шлунково-кишкових кровотеч, ніж хворі з аксіальним насосом HeartMate 2 (Mehra et al., 2019).

Трансплантація серця залишається наріжним каменем терапії у пацієнтів із СН стадії IV. Сьогодні середня виживаність хворих після трансплантації серця перевищує 12 років (Khush et al., 2019). Можливість ефективної трансплантації серця від позитивних донорів із гепатитом С та після зупинки роботи системи кровообігу збільшила потенційний пул донорів (Schlendorf et al., 2020; Schroder et al., 2023).

Немедикаментозна терапія без використання додаткового обладнання

Обмеження вживання натрію та рідини

Обмеження споживання натрію з їжею зазвичай рекомендоване для зменшення симптомів СН. Однак даних для підтвердження такого обмеження небагато. У дослідженні SODIUM-HF 806 пацієнтів були рандомізовані для дотримання дієти із низьким вмістом натрію ˂1500 мг/добу (1,5 г/добу) або звичайного способу харчування. В обох групах було отримано подібні показники госпіталізації через СС-причини, відвідування відділень невідкладної допомоги із приводу СС-подій або смерті від усіх причин (Ezekowitz et al., 2022). Слід зазначити, що хворі, які дотримувалися дієти із низьким вмістом натрію, мали кращий загальний стан. В американських рекомендаціях йдеться про необхідність обмеження натрію в їжі для пацієнтів із СН та без неї (Heidenreich et al., 2022; Arnett et al., 2019).

Однак є занепокоєння, що надмірне обмеження натрію, імовірно, сприятиме поганому харчуванню або посилюватиме негативну нейрогормональну активацію (Gupta et al., 2012). Помірне споживання натрію може бути доцільним, однак пріоритетом має бути зосередження на оптимізації терапії, яка показала поліпшення клінічних результатів у пацієнтів із СН.

Обмеження рідини при СН також було перевірене у кількох рандомізованих дослідженнях. Метааналіз шести випробувань показав, що надмірне споживання рідини не підвищує частоту госпіталізацій через СН або смерті від усіх причин (De Vecchis et al., 2016). Відповідно, у сучасних настановах щодо СН вказано, що користь від обмеження рідини не визначено, або доказів ефективності бракує (McDonagh et al., 2021; Heidenreich et al., 2022).

Кардіологічна реабілітація

Кардіореабілітацію зазвичай призначають пацієнтам із СНзнФВ або тим, хто переніс хірургічне втручання на СС-системі (наприклад, АКШ). У дослідженні REHAB-HF було виявлено, що цілеспрямована реабілітація поліпшує фізичне функціонування літніх пацієнтів, госпіталізованих із СН незалежно від ФВ ЛШ (Kitzman et al., 2021).

За даними метааналізу 13 рандомізованих досліджень за участю 3990 хворих, більшість з яких мали СНзнФВ, через 12 місяців спостерігалося покращення довжини дистанції ходьби за шість хвилин та якості життя за мінесотським опитувальником пацієнтів із СН (MLHFQ) (Taylor et al., 2019). Тривають додаткові дослідження для визначення переваг стратегій реабілітації в осіб із СНзбФВ.

Оцінка стану пацієнтів із СН за допомогою опитувальників

СН без лікування не лише істотно підвищує ризик смерті, але й погіршує якість життя пацієнтів (Johansson et al., 2021). Поліпшення якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, є важливою метою терапії СН. Для оцінки стану здоров’я та якості життя осіб із СН найчастіше застосовують опитувальники KCCQ і MLHFQ (Spertus et al., 2020; Bilbao et al., 2016).

Дані інструменти зазвичай використовуються під час клінічних випробувань і досить рідко – у клінічній практиці. Проте у численних дослідженнях показано, що стан здоров’я, про який повідомляють пацієнти, не лише часто не узгоджується з оцінкою лікаря, але й має вищу узгодженість з об’єктивним функціональним тестуванням, ніж класифікація NYHA (Goode et al., 2008; Tran et al., 2020).

Стан здоров’я, про який повідомляє хворий, також є сильним предиктором госпіталізації та смерті (Hoekstra et al., 2013; Pokharel et al., 2017). Таким чином, частота запитів щодо включення рутинного використання опитувальників стосовно стану здоров’я пацієнтів у клінічну практику зростає (Heidenreich et al., 2022; Heidenreich et al., 2020; Savarese et al., 2023). Теоретично це могло б покращити розуміння клініцистами стану здоров’я хворих і вказати на необхідність скерувати їх до вузьких спеціалістів для вдосконалення спільного прийняття рішень.

Обмежені дані підтверджують потенційну користь і прийнятність рутинної оцінки стану здоров’я пацієнта у щоденній практиці, але даних щодо клінічного впливу такої стратегії бракує (Sandhu et al., 2023; Brown-Johnson et al., 2023). Крім того, залишаються проблеми стосовно ефективного впровадження збору даних в електронному медичному записі (Wohlfahrt et al., 2020).

Власні спостереження

Часто можна спостерігати різнорідні результати щодо стану здоров’я різних груп населення, і СН не є винятком. Дані, отримані у США, свідчать про роль расової/етнічної належності у захворюваності та виживаності осіб із СН (Khera et al., 2020; Morris et al., 2022). Причина відмінностей у результатах є багатофакторною, і вони часто зумовлені соціальними детермінантами здоров’я, як і розбіжностями у лікуванні пацієнтів (Morris et al., 2022; Kilaru et al., 2022).

За даними нещодавнього аналізу, нерівномірні показники спостерігалися при застосуванні пристроїв СРТ і терапії прогресувальної СН (Witting et al., 2023). Доцільно відзначити, що для поліпшення загального стану здоров’я хворих необхідно зосередитися не тільки на відмінностях у лікуванні. Збільшення залучення пацієнтів із СН до клінічних досліджень є важливим для покращення здатності надавати відповідну індивідуальну медичну допомогу цій когорті хворих (Reza et al., 2022).

Сучасні настанови

Нещодавно було розроблено декілька клінічних настанов, включно із ESC (2021) та ACC/AHA/HFSA (2022) (McDonagh et al., 2021; Heidenreich et al., 2022). Вагомі розбіжності у рекомендаціях зустрічаються рідко і переважно через відмінності в опублікованих доказах. Наприклад, настанова ACC/AHA/HFSA (2022) включає рекомендацію 2A щодо іНЗКТГ‑2 для пацієнтів із СНпзнФВ та СНзбФВ на підставі позитивних результатів великого клінічного дослідження (Heidenreich et al., 2022). Згодом були отримані інші докази на підтримку переваг іНЗКТГ‑2 у пацієнтів із ФВ ЛШ >40% (Solomon et al., 2022), дані щодо переваг швидкого початку й титрування ліків у пацієнтів із СНзнФВ (Mebazaa et al., 2022), а також позитивні результати моніторинг тиску в легенях за допомогою пристрою CardioMEMS у хворих на СН (Brugts et al., 2023).

Нові методи лікування

Зважаючи на поширеність захворюваності на СН, постійний прогрес у лікуванні є дуже важливим. Омекамтів мекарбіл – селективний активатор серцевого міозину (міотропом), який покращує скоротливу здатність серця. У дослідженні GALACTIC-HF 8258 пацієнтів із СНзнФВ, які отримували омекамтів мекарбіл, продемонстрували відносне зниження ризику СС-смерті, госпіталізації або невідкладних станів із приводу СН на 8% (Teerlink et al., 2021). Користь була зумовлена різницею в частоті випадків СН. Дані кількох вторинних аналізів показали більшу терапевтичну користь в осіб із тяжкою СН на основі ФВ ЛШ, систолічного АТ, класу NYHA або НУП (Docherty et al., 2023; Felker et al., 2022). Омекамтів мекарбіл недоступний для використання у США, оскільки було відмовлено в його затвердженні Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA), але все ще очікується його схвалення в Європі.

Тривають дослідження, які допоможуть прояснити роль наявних методів лікування СН. Так, у дослідженні VICTOR оцінюється ефективність верицигуату в пацієнтів із СН, у котрих не було нещодавнього загострення СН. У DECISION перевіряється ефективність і безпека дигоксину за низьких концентрацій у сироватці крові. Враховуючи суперечливість результатів випробування TOPCAT, два поточних дослідження присвячені впливу спіронолактону в осіб із СН та ФВ ЛШ ≥40%.

Багато нових методів лікування СН проходять клінічні випробування. Серед них вплив фінеренону в пацієнтів із СН у спектрі ФВ. У SUMMIT оцінюється ефект тирзепатиду серед осіб із СНзбФВ та ожирінням. В інших поточних дослідженнях тестується протизапальна терапія у хворих на СНпзнФВ та СНзбФВ.

На додаток, продовжує розвиватися напрям немедикаментозної допомоги пацієнтам із СН. Так, дослідження CABA-HFPEF присвячене оцінці катетерної абляції в осіб із СН, ФВ ЛШ ≥40% і фібриляцією передсердь. У багатьох поточних випробуваннях оцінюються втручання на тристулковому клапані у пацієнтів із тяжкою трикуспідальною регургітацією.

Висновки

Лікування пацієнтів із СН помітно змінилося за останні кілька років. Нині наявні докази ефективності щодо чотирьох класів препаратів, які подовжують життя у пацієнтів зі зниженою ФВ ЛШ, і переваг іНЗКТГ‑2 для хворих із незначно зниженою та збереженою ФВ ЛШ. Використання додаткових пристроїв та немедикаментозних методів терапії еволюціонувало завдяки отриманим результатам нових клінічних випробувань. Виявлення пацієнтів для вибору оптимального лікування СН потребує точної діагностики, що може бути складним для осіб із СНзбФВ. Сьогодні все ще залишається значна кількість нерозв’язаних додаткових питань, зокрема, як найкраще впровадити нові рекомендації щодо лікування СН у реальну клінічну практику.

Підготувала Ірина Климась

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 5 (96) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 5 (96) 2024 р.