14 квітня, 2025
Антитромботичний захист пацієнтів високого кардіоваскулярного ризику: персоналізація терапії низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти
Профілактика серцево-судинних подій більше не зводиться до універсального підходу «одна доза для всіх». Сучасна кардіологія впевнено рухається в бік персоналізованої профілактики, коли клінічне рішення ґрунтується не лише на наявності факторів ризику, а й на глибокому розумінні патофізіології, фармакодинаміки та індивідуальної відповіді пацієнта на терапію [1].
У цій стратегії низькодозова ацетилсаліцилова кислота (АСК) зберігає провідну роль. Ефективність АСК у зниженні ризику атеротромботичних подій – інфаркту міокарда, інсульту, раптової серцевої смерті – підтверджена десятиліттями досліджень. Саме тому АСК залишається базовим компонентом антитромботичної терапії як у первинній, так і у вторинній профілактиці серцево-судинних захворювань (ССЗ) [2].
Клінічна практика переконливо демонструє, що успішна профілактика залежить не просто від факту призначення препарату, а від здатності врахувати потреби конкретного пацієнта, підібрати оптимальну форму та точне дозування. Ці фактори можуть мати вирішальне значення, особливо в складних клінічних ситуаціях – за ожиріння, цукрового діабету (ЦД), субклінічного атеросклерозу або резистентності до АСК.
Кому АСК особливо потрібна: пацієнти з високим ризиком
Антитромботична профілактика, крім оцінки факторів ризику, вимагає ідентифікації пацієнтів, у яких тромбоз є не просто гіпотетичною можливістю, а майже неминучою подією. У таких випадках навіть незначна помилка у виборі форми або дози АСК може мати клінічно значущі наслідки. Ці категорії пацієнтів потребують особливо уважного та зваженого підходу до терапії.
Пацієнти з ожирінням мають хронічне субклінічне запалення, підвищений рівень фібриногену, лейкоцитів, тромбоксану A2 і, відповідно, підвищену агрегацію тромбоцитів [3]. До того ж у цих хворих змінюється фармакокінетика АСК: пришвидшений метаболізм, більший об’єм розподілу тощо, що може знижувати ефективність стандартних доз [4]. Саме в цій групі частіше спостерігається резистентність до АСК, передусім за використання кишковорозчинних форм [5].
Цукровий діабет 2 типу – класичний приклад стану з високим атеротромботичним потенціалом. У пацієнтів із діабетом порушується функція ендотелію, підвищується продукування активних форм кисню, зростає в’язкість крові. Всі ці зміни активують тромбоцити та посилюють їхню агрегацію [6]. Не випадково численні дослідження (ASCEND, ETDRS, JPAD) підтверджують доцільність вибіркового використання АСК у таких пацієнтів, особливо за наявності додаткових факторів ризику [7-10].
Кальцій у коронарних артеріях – це не просто «вікове» явище, а точний маркер наявного атеросклерозу, навіть якщо клінічних проявів ще немає. Показник CAC (coronary artery calcium) вимірюється за допомогою комп’ютерної томографії та корелює з ризиком кардіоваскулярних подій, зокрема інфаркту міокарда та раптової серцевої смерті [11, 12].
У низці досліджень, включених до систематичного огляду [13], було показано, що в пацієнтів із CAC ≥100 та оціненим ризиком атеросклеротичних ССЗ ≥5% приймання АСК забезпечує чисту клінічну користь за умови відсутності високого ризику кровотеч. Дослідження продемонструвало зниження ймовірності інфаркту міокарда майже в 6 разів – із 3 до 0,56 у пацієнтів, які приймали АСК [13]. Отже, в контексті персоналізованої медицини CAC ≥100 може слугувати додатковим критерієм для обґрунтованого призначення АСК у первинній профілактиці з урахуванням індивідуального балансу ризику тромбозу та кровотечі.
Ліпопротеїн(а) – це генетично зумовлений, стійкий і складно контрольований фактор кардіоваскулярного ризику, наявний приблизно у 20% населення [14]. Він має подвійну атеро- та тромбогенну активність: спричиняє формування бляшок, пригнічує фібриноліз, активує тромбоцити. І що найважливіше, дієта, фізичне навантаження та навіть статини практично не знижують рівень ліпропротеїну(a).
У нещодавньому дослідженні MESA було продемонстровано, що прийом АСК в осіб з рівнем ліпропотеїну(а) >50 мг/дл значно знижує ризик майбутніх ішемічних подій. Зниження ризику склало 46% (відношення ризиків 0,54; 95% довірчий інтервал: 0,31-0,93) [15]. Варто наголосити, що вивчалась когорта пацієнтів без встановлених ССЗ, тобто йдеться саме про первинну профілактику. Це дані відкривають потенціал АСК як одного з небагатьох доступних інструментів впливу на зумовлений ліпропротеїном(а) ризик, зокрема в пацієнтів, які вже отримують базисну терапію, але залишаються в «сірій зоні» тромбогенності.
Серцеву недостатність (СН) зі збереженою фракцією викиду (ФВ) та хронічну хворобу нирок (ХХН) довго не вважали «тромботичними», але сучасні дані змінюють картину. За СН зі збереженою ФВ виявляються мікросудинне запалення, фіброз, активація тромбоцитів [16]. А пацієнтам із ХХН властиві висока концентрація уремічних токсинів, порушення гемостазу, ендотеліальна дисфункція [17]. У цих категорій хворих роль АСК як превентивного інструмента потребує індивідуального розгляду, особливо за поєднання з іншими факторами ризику.
Постковідний період часто супроводжується персистенцією запального фону, гіперкоагуляцією та ендотеліальною дисфункцією [18]. У пацієнтів з ожирінням, ЦД, атеросклерозом або підвищеним рівнем D‑димеру ризик тромботичних подій може залишатися підвищеним протягом кількох місяців після одужання. У таких випадках раціональне використання АСК може бути виправданим як елемент вторинної або умовно первинної профілактики [19].
Резистентність до АСК: неочевидна, але критично важлива
Хоча АСК залишається наріжним каменем антитромботичної профілактики, її ефективність у клінічній практиці не завжди відповідає очікуванням. Ідеться про так звану резистентність до АСК – біохімічне явище, при якому тромбоцитарна агрегація недостатньо пригнічується, незважаючи на регулярний прийом препарату. У певної частки пацієнтів це може мати клінічне відображення у вигляді тромботичних подій – тоді говорять про клінічну резистентність [20].
Водночас найчастішою причиною неефективності АСК вважають низьку прихильність до лікування. Пацієнти можуть нерегулярно приймати препарат, пропускати дози або достроково припиняти терапію, що, поза сумнівом, знижує профілактичний потенціал АСК. Виявити недостатній комплаєнс у рутинній практиці непросто, але саме він часто «маскується» під резистентність [21].
Справжня знижена відповідь на АСК є найактуальнішою для пацієнтів з ожирінням, ЦД 2 типу, метаболічним синдромом, СН [20, 23]. У цій когорті спостерігається високий відсоток зниженої чутливості до АСК – подекуди до третини пацієнтів. Причини можуть бути різними: прискорений метаболізм АСК на тлі надмірної маси тіла, погіршене всмоктування, насамперед за застосування кишковорозчинної форми, або просто недостатня доза, яка не забезпечує стійкого антитромботичного ефекту.
Наслідки такої резистентності – не лише лабораторна абстракція. Цей феномен прямо пов’язаний із підвищеним ризиком інфарктів, інсультів і раптової серцевої смерті, тобто подій, розвитку яких має запобігати приймання АСК [20].
Отже, вибір правильної форми і дози набуває вирішального значення. Звичайна (не кишковорозчинна) форма АСК має переваги завдяки кращій біодоступності та швидшому і стабільнішому початку дії [23, 24]. А можливість обрати дозу 75 або 150 мг дозволяє індивідуалізувати терапію відповідно до потреб конкретного пацієнта – приміром, за ожиріння або підозри на субоптимальну відповідь на стандартну дозу.
Кишковорозчинна форма: зниження ризику гастропатій чи зниження ефективності?
Кишковорозчинну форму АСК тривалий час сприймали як безпечнішу альтернативу, покликану зменшити ризик пошкодження слизової оболонки шлунка. Вважали, що ця форма, проходячи шлунок без розчинення, знижує місцеву агресивну дію АСК. Однак накопичені за останні десятиліття докази свідчать: такий підхід не лише не виправданий, а й може бути шкідливим – з погляду як ефективності, так і безпеки.
Ефективність АСК критично залежить від її фармакокінетики [25]. Як слабка кислота АСК швидко всмоктується в шлунку, після чого в портальній системі кровообігу необоротно ацетилює ЦОГ‑1 у тромбоцитах. За використання кишковорозчинної форми АСК розчиняється вже в тонкій кишці, де через вищий рН її дисоціація посилюється, що сповільнює й ускладнює її всмоктування. У результаті концентрація активної речовини в портальній крові знижується, а вплив на тромбоцити стає неповним або запізнілим. Це підтверджується дослідженнями: після прийому кишковорозчинної АСК рівні саліцилової кислоти в плазмі були нижчими, а початок дії – пізнішим, ніж після вживання звичайної форми [24]. У пацієнтів із серцево-судинною патологією кишковорозчинна АСК у дозі 75 мг не забезпечувала адекватного інгібування тромбоксану В2 майже в половині випадків [26].
Проте проблема не обмежується лише ефективністю. Ідея, що кишковорозчинна форма краще захищає шлунково-кишковий тракт, виявилася міфом. Дані численних досліджень засвідчили: рівень ушкоджень слизової оболонки, частота виразок і навіть шлунково-кишкових кровотеч при застосуванні кишковорозчинної форми не нижчі, ніж за використання звичайної форми АСК [27-29]. Ба більше, частота та тяжкість уражень тонкої кишки виявляються навіть вищими [30]. Це пояснюється тим, що кишковорозчинна форма доставляє АСК у значно вразливіші відділи кишечнику, де тривалий контакт із препаратом спричиняє ерозивно-виразкові зміни. Так, у пацієнтів, які приймали кишковорозчинну форму, частота виявлення виразок тонкої кишки сягала 38% проти 6,7% у групі звичайної АСК [31].
Ці дані змінюють парадигму: кишковорозчинна форма не є компромісом між ефективністю та безпекою – вона поступається за обома параметрами. Її застосування не знижує ризику системних або місцевих гастроінтестинальних ускладнень, а ефективність у профілактиці тромбозу є менш передбачуваною. Провідні настанови (ESC, AHA) не віддають перевагу кишковорозчинній формі АСК [32-34], а результати клінічних досліджень дедалі частіше вказують на її недоцільність, найперше в пацієнтів із високим ризиком тромботичних подій [35].
З огляду на доступність звичайної форми в дозах 75 і 150 мг, а також у межах сучасних гастропротекторних стратегій (інгібітори протонної помпи, корекція супутньої терапії) використання кишковорозчинної АСК втрачає будь-яке раціональне підґрунтя.
Висновки
Профілактика серцево-судинних подій у пацієнтів із високим ризиком більше не може ґрунтуватися на шаблонних рішеннях. Сучасний підхід вимагає персоналізації терапії з урахуванням як загального профілю ризику, так й індивідуальних особливостей фармакокінетики, чутливості до АСК і можливих обмежень певних лікарських форм.
АСК зберігає провідне місце у первинній і вторинній профілактиці тромботичних подій, однак ефективність терапії значною мірою залежить від правильного вибору форми та дози. Звичайна (шлунковорозчинна) форма АСК має кращу біодоступність і забезпечує надійний антитромботичний ефект, натомість кишковорозчинна форма асоціюється з явищем «прихованої неефективності» через уповільнене всмоктування, псевдорезистентність і менш передбачуваний клінічний результат.
Кардіомагніл від Асіно – препарат, який пропонується у двох зручних дозуваннях: 75 мг та 150 мг, що дозволяє лікарю гнучко адаптувати антитромботичну терапію до потреб конкретного пацієнта. Доза 75 мг залишається стандартом у профілактиці, тоді як 150 мг може бути доцільним вибором у разі надмірної маси тіла, підозри на резистентність або за відсутності очікуваного ефекту від нижчої дози. Такий індивідуалізований підхід забезпечує не лише ефективність, а й довіру пацієнта до лікування, а отже, довготривалу прихильність до терапії.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Олексій Терещенко
UA-MAGN-PUB-042025-175
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (591), 2025 р