19 червня, 2025

Клінічні рекомендації з діагностики та лікування гострого коронарного синдрому

Гострий коронарний синдром (ГКС) – це комплексне поняття, яке включає стани, що супроводжуються раптовим зниженням кровотоку до серця. Окрім негативного впливу на якість життя, ГКС також чинить значне економічне навантаження. Це підкреслює необхідність ранніх діагностики й терапії, поліпшення профілактики та доступу пацієнтів до високоякісної медичної допомоги для зменшення тягаря ГКС. У 2025 р. Національний фонд серця Австралії та Кардіологічне товариство Австралії та Нової Зеландії (NHFA/CSANZ) розробили клінічні рекомендації щодо діагностики й лікування дорослих осіб із підозрюваним або підтвердженим ГКС, включно із вторинною профілактикою майбутніх судинних подій. Настанова ґрунтується на сучасних даних та призначена допомагати медичним працівникам у сфері охорони здоров’я, які беруть участь у веденні осіб із ГКС: кардіологам, лікарям невідкладної допомоги, лікарям загальної практики, медсестрам, фармацевтам та іншим фахівцям суміжних спеціальностей. Пропонуємо до вашої уваги огляд ключових положень даного документа.

Чітке розуміння визначень і термінології щодо ГКС є важливим для правильного використання рекомендацій NHFA/CSANZ (2025). Основними типами ГКС є гострий інфаркт міокарда (ГІМ) та нестабільна стенокардія. ГКС також може бути класифікований як ГКС із елевацією сегмента ST (STEACS) та ГКС без елевації сегмента ST (NSTEACS). Останній охоплює як ІМ без підйому сегмента ST (NSTEMI), так і нестабільну стенокардію, що розрізняються за наявністю або відсутністю біомаркерних ознак некрозу кардіоміоцитів відповідно. Зокрема, у цій настанові прийнято термін «гострий коронарний інфаркт міокарда з оклюзією коронарної артерії» (ACOMI), який включає осіб зі змінами на електрокардіограмі (ЕКГ) елевації сегмента ST або іншими аномаліями, що свідчать про значну гостру оклюзію епікардіальної коронарної артерії (КА).

У настанові NHFA/CSANZ (2025) оцінено та узагальнено наявні дані щодо менеджменту пацієнтів із підозрюваним або підтвердженим ГКС, що лягли в основу рекомендацій.

Документ було розроблено за методологією GRADE (Системою класифікації, оцінки, розробки та експертизи рекомендацій) (Schunemann et al., 2013). У таблиці представлений короткий виклад градації рекомендацій згідно із GRADE.

Таблиця. Достовірність доказів та сила рекомендацій
Достовірність доказів	Роз’яснення
Висока	Автори дуже впевнені, що справжній ефект близький до його оцінки
Помірна	Автори помірно впевнені в оцінці ефекту: справжній ефект, імовірно, буде близьким до його оцінки, але є можливість того, що він суттєво відрізняється
Низька	Впевненість авторів в оцінці ефекту обмежена: справжній ефект може суттєво відрізнятися від його оцінки
Дуже низька	Автори мають дуже мало впевненості щодо оцінки ефекту: справжній ефект, імовірно, суттєво відрізнятиметься від його оцінки
Сила рекомендації	Роз’яснення
Потужна	Автори впевнені, що сприятливі ефекти від дотримання рекомендації переважають несприятливі. Це означає, що більшості або всім особам підійде рекомендований алгоритм дій
Слабка	Автори дійшли висновку, що сприятливі ефекти від дотримання рекомендації, ймовірно, переважають несприятливі, але не визначені. Це означає, що не всім особам підійде рекомендований алгоритм дій
Рекомендації класифікуються як «консенсусна думка», коли існує значна впевненість у тому, що сприятливі ефекти втручання явно переважають несприятливі, але підтверджувальні докази є непрямими, тож застосування підходу GRADE недоцільне

Аспекти діагностики

Діагностика із приводу ГКС включає такі кроки, як:

Оцінювання результатів ЕКГ.
Аналіз клінічних даних з анамнезу та фізикальне обстеження.
Тропоніновий тест.

Ці дослідження необхідні для всебічної діагностики, оцінки ризику, вибору терапії та подальшого спостереження. Швидке виявлення пацієнтів із ГКС є критично важливим, оскільки багато методів лікування залежать від часу, а раннє терапевтичне втручання покращує клінічні результати.

Слід зауважити, що діагноз ГКС встановлюється у меншості осіб, які звертаються до відділення невідкладної допомоги зі скаргами на гострий біль за грудиною (Chew et al., 2016). Серед таких пацієнтів із підозрою на ГКС у <5% буде діагностовано STEMI, у 5‑10% – NSTEMI, у 5‑10% – нестабільну стенокардію, у 15‑20% – інші серцево-судинні (СС) захворювання та у 50‑60% – некардіальні патології (Twerenbold et al., 2018). Отже, хоча остаточний діагноз може бути встановлений вже при першому зверненні до лікаря, більшість хвороб будуть некардіального походження або залишатимуться неясними та можуть потребувати подальшого спостереження за пацієнтами для завершення обстеження в амбулаторних умовах (Gulati et al., 2021). Із цієї причини оцінка ризику ГКС, а не встановлення діагнозу, є ключовою початковою метою.

Початкова оцінка даних ЕКГ

Пріоритетом при проведенні ЕКГ є якомога більш раннє виявлення пацієнтів з ACOMI для пришвидшення реперфузії. Термінова реперфузія може зберегти життєздатний міокард та знизити захворюваність і смертність. Тож в осіб, які звертаються зі скаргами на біль у грудній клітці або інші симптоми, що свідчать про наявність ГКС, необхідно виконати ЕКГ для підтвердження ACOMI протягом 10 хв після першого клінічного контакту (консенсусна думка) (Diercks et al., 2006).

Якщо симптоми зберігаються, змінюються або рецидивують, або ж є діагностична невизначеність у разі підозри на ГКС, необхідно провести додаткову ЕКГ (консенсусна думка). Для тих, хто має стійкі ішемічні симптоми та непереконливі дані стандартної ЕКГ у 12 відведеннях, необхідно оцінити результати додаткової ЕКГ у правошлуночкових грудних та/або задніх відведеннях (консенсусна думка). В осіб зі стійкими ішемічними симптомами, порушеннями гемодинаміки або новими ішемічними ознаками на ЕКГ рекомендовано проводити безперервний моніторинг серця та мати у доступі дефібрилятор, поки триває оцінка ACOMI (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: низька). В осіб із симптомами та/або порушеннями гемодинаміки ЕКГ слід виконувати із 15-хвилинними інтервалами, доки симптоми не зникнуть.

Якщо на ЕКГ немає ознак ACOMI, необхідно виконати ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження, а також розглянути диференційні діагнози, особливо критичні за часом невідкладні стани, включно із розривом аневризми аорти, тромбоемболією легеневої артерії або пневмотораксом (Scirica et al., 2009). Рентгенографія грудної клітки може бути корисною для виявлення деяких інших причин, зокрема пневмонії або пневмотораксу, а також для оцінки розміру серця чи ознак серцевої недостатності (СН) (Hsia et al., 2016; Fanaroff et al., 2015).

У контексті практичних порад варто зазначити, що клініцистам не варто покладатися на початкові дані ЕКГ у нормі для виключення ГКС. Якщо є вагома підозра на наявність ішемії міокарда, слід виконати серію ЕКГ та інтерпретувати результати. При очікуванні результатів тропонінового тесту не потрібно відкладати рішення щодо лікування в пацієнтів із симптомами ішемії та чіткими ознаками ГКС на ЕКГ.

Визначення рівня біомаркерів

Якщо діагноз ГКС вважається ймовірним, варто провести подальші дослідження, включно із тестуванням тропоніну. Серцевий тропонін I або T є біомаркером вибору в діагностиці ГКС (Katrukha et al., 2021). При цьому високочутливий аналіз є вельми точним і може виявляти дуже низькі концентрації тропоніну. Така оцінка високочутливого серцевого тропоніну (вч-сТр) дозволяє швидше виявляти або виключати пошкодження міокарда та підвищувати точність діагностики ІМ (Neumann et al., 2019).

Отже, в осіб із підозрою на ГКС рекомендовано проводити аналіз вч-сТр (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: низька). Підвищені показники вч-сТр слід визначати за допомогою специфічних для статі 0,99-х процентилів (консенсусна думка). При оцінюванні змін показників тропоніну необхідно використовувати послідовні результати одного аналізу (консенсусна думка).

Оцінка ризику та клінічні шляхи прийняття рішень при підозрі на ГКС

Особи, які скаржаться на гострий біль за грудиною або інші симптоми, що свідчать про наявність ГКС, мають отримувати медичну допомогу на основі клінічного шляху прийняття рішень (CDP), що базується на доказах; він включає результати аналізу на тропонін для класифікації осіб із високим, середнім або низьким ризиком (консенсусна думка). Така стратегія покращує ефективність ведення хворих та надання медичних послуг. Мета CDP полягає у виявленні пацієнтів з ІМ та осіб із високим ризиком розвитку серйозних СС-подій (MACE) протягом 30 днів. Останнє може потребувати подальшого обстеження або тривалішого спостереження за хворим перед випискою (Brownlee et al., 2023). Даний підхід також зменшує кількість непотрібних обстежень, госпіталізацій та навантаження лікування у пацієнтів із низьким ризиком 30-денної MACE (Kwok et al., 2021; Mahmoud et al., 2020).

Деякі CDP зосереджені лише на оптимальній оцінці результатів вч-сТр, тоді як інші передбачають використання клінічної системи оцінки ризику за допомогою значень сТр, що включають шкалу оцінки болю за грудиною у відділенні невідкладної допомоги (EDACS) та шкалу оцінки серйозних кардіальних подій відповідно до віку, анамнезу, факторів ризику, ЕКГ і тропоніну (HEART).

Окрім того, рекомендовано запроваджувати CDP на основі показника вчТр із використанням стратегії 0/1 год чи 0/2 год, або алгоритму оцінки вчТр при обстеженні пацієнтів із ГКС, який застосовувався у дослідженні High-STEACS (консенсусна думка) (Anand et al., 2021). При використанні сучасних аналізів на тропонін слід проводити стратифікацію ризику на основі клінічної оцінки (консенсусна думка). Особи із симптомами та змінами на ЕКГ, що відповідають ГКС, потребують проведення термінової реперфузії; клінічний шлях прийняття рішень є недоцільним (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: дуже низька).

Особливості початкової терапії

Відповідно до рекомендацій, усім особам із підозрюваним або підтвердженим ГКС слід призначати ацетилсаліцилову кислоту (АСК) у дозі 300 мг перорально за відсутності протипоказань (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока). За даними великих метааналізів підтверджено, що користь АСК стосовно зниження ризику МАСЕ (як-то СС-смерть, ІМ та інсульт) у хворих на відомі атеросклеротичні СС-захворювання переважає незначне зростання ймовірності кровотечі (Antithrombotic Trialists Collaboration, 2002). Хоча підтримувальна доза 100 мг є такою самою ефективною, як і вищі дози, рекомендовано призначати препарат у навантажувальній дозі 300 мг. Ця рекомендація ґрунтується на фармакокінетичних даних, які показують, що для повного інгібування шляху активації тромбоцитів, опосередкованого тромбоксаном, потрібна більша навантажувальна доза.

Якщо у таких пацієнтів сатурація кисню (SpO2) становить ≥90%, киснева терапія не потрібна (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна). Своєю чергою у тих, хто отримує кисневу терапію, SpO2 не має перевищувати 96% (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна). Ці рекомендації базуються на даних двох великих прагматичних рандомізованих досліджень, де рутинне використання додаткового кисню в осіб із підозрою на ГКС без гіпоксемії не знижувало рівень смертності через 30 днів або 12 місяців (Hofmann et al., 2017; Stewart et al., 2021).

За наявності стійкого болю у грудній клітці слід застосовувати гліцерилу тринітрат у формі сублінгвальних таблеток або спрею що 5 хв до трьох доз, якщо немає протипоказань (консенсусна думка). Можна використовувати гліцерилу тринітрат внутрішньовенно (в/в) для ефективнішого полегшення симптомів за гострої ішемії, але варто пам’ятати, що це не впливає на прогноз (ISIS‑4 Collaborative Group, 1995). Не слід вводити гліцерилу тринітрат у випадках гіпотонії, інфаркту правого шлуночка або нещодавнього застосування інгібітора фосфодіестерази 5. Якщо симптоми ГКС не зникають, необхідно розглянути альтернативну терапію.

Застосування опіоїдних анальгетиків із титруванням доз може бути доцільним до зникнення болю за грудиною, при коригуванні дозування залежно від індивідуальних потреб хворого, віку, коморбідних захворювань та супутнього приймання ліків (Iglesias et al., 2020). Пацієнтам із болем у грудній клітці та у разі відсутності протипоказань доцільно вводити фентаніл або морфін в/в болюсно (консенсусна думка). Варто звернути увагу, що як морфін, так і фентаніл пов’язані з підвищеною реактивністю тромбоцитів, зниженим антитромбоцитарним ефектом інгібіторів P2Y12-рецепторів та повільнішим всмоктуванням пероральних препаратів, таких як тикагрелор, у перші години ГКС (Lapostolle et al., 2019; Kubica et al., 2016).

Не варто призначати нестероїдні протизапальні препарати за підтвердженого ГКС, особливо на ранній стадії, через підвищений ризик MACE (Gislason et al., 2006). Також не слід розпочинати додаткову терапію антиагрегантами, антикоагулянтами або β-блокаторами без підтвердженого або ймовірного діагнозу ГКС.

Подальше діагностичне тестування осіб із підозрою на ГКС

Осіб групи помірного ризику розвитку ГКС (відповідно до CDP) із підвищеною концентрацією тропоніну рекомендовано скерувати на стаціонарне обстеження (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна). Якщо ж рівень тропоніну не підвищений, доцільно розглянути можливість проведення амбулаторного моніторингу з неінвазивним тестуванням (консенсусна думка). Інвазивна ангіографія або неінвазивне кардіологічне дослідження дозволяють виконати подальшу стратифікацію ризику. Також вони допоможуть встановити альтернативну етіологію болю у грудній клітці та майбутній ризик розвитку ГКС через 30 днів (Cullen et al., 2015). Комп’ютерно-томографічна коронарографія є методом першої лінії для осіб без раніше виявленої ішемічної хвороби серця із помірним ризиком ГКС, якщо немає протипоказань. За наявності протипоказань до цієї процедури варто розглянути можливість проведення функціонального тестування із ретельним моніторингом та режимом дозованих фізичних навантажень.

В осіб із низьким ризиком ГКС, у котрих симптоми відсутні, подальше кардіологічне обстеження щодо ішемічної хвороби серця зазвичай не є рутинним (консенсусна думка) (Greenslade et al., 2015).

Лікування у стаціонарі та реперфузія

Невідкладна терапія і реперфузія при STEMI

Своєчасна реперфузія обмежує ступінь ураження при ІМ та знижує смертність за рахунок мінімізації загального часу ішемії (Andersen et al., 2003). Вплив на летальність найбільший у першу годину після появи симптомів та зменшується із часом, фактично зникаючи через 12 год (Boersma et al., 2006). У пацієнтів зі STEMI протягом 12 год від появи симптомів слід виконати первинне коронарне втручання (ЧКВ) або фібриноліз (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна). Первинне ЧКВ є кращою стратегією реперфузії порівняно із фібринолізом, якщо його можна виконати протягом 120 хв після першого медичного контакту (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока). В осіб зі STEMI, у котрих симптоми виникли понад 12 год до звернення по медичну допомогу та є ознаки тривалої ішемії міокарда (персистувальні симптоми ішемії, порушення гемодинаміки та/або загрозливі для життя аритмії), необхідно провести екстрену реперфузію шляхом проведення первинного ЧКВ (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна).

У пацієнтів зі STEMI, для яких фібриноліз є стратегією вибору, процедуру слід проводити протягом 30 хв після першого медичного контакту (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна) (Armstrong et al., 2013; Ibanez et al., 2017). Хворим віком ≥70 років рекомендоване застосування половини від стандартної дози тенектеплази як частини фармакоінвазивної стратегії (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна).

Пацієнтів, які успішно пройшли фібринолітичну терапію, необхідно якомога швидше перевести до медичного центру із можливістю здійснення ЧКВ (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна). Після прибуття протягом 2‑24 год слід виконати ангіографію (Fazel et al., 2020).

Екстрене лікування NSTEACS

Оцінка коротко- та довгострокового ризику смерті, рецидивних ішемічних подій і кровотеч у хворих, госпіталізованих із приводу ГКС, може допомогти у визначенні необхідності й термінів інвазивного лікування, а також у виборі та тривалості антитромботичної терапії. Клінічна оцінка та об’єктивні інструменти сприятимуть стратифікації ризику в осіб із підтвердженим NSTEACS.

У пацієнтів із NSTEACS слід розглянути можливість визначення коротко- та довгострокового СС-прогнозу за допомогою глобального реєстру гострих коронарних подій (GRACE) (сила рекомендації: слабка; достовірність доказів: висока) (Bing et al., 2018). В осіб із ГКС, яким проводиться коронарографія, варто розглянути використання спеціалізованих шкал для оцінки короткочасного ризику кровотечі (сила рекомендації: слабка; достовірність доказів: помірна). Прогнозування ризику кровотечі серед хворих на ГКС, в яким проводять коронарографію та подвійну антитромбоцитарну терапію (ПАТТ), виконують за допомогою таких інструментів, як Мережа результатів лікування та втручань при ГКС (ACTION), Академічний дослідницький консорціум з високого ризику кровотеч (ARC-HBR) тощо. За обсерваційними даними, при прийнятті рішення щодо тривалості ПАТТ в осіб із ризиком кровотечі та ішемічних подій доцільно надавати пріоритет визначенню ймовірності кровотечі (Costa et al., 2019).

У пацієнтів із NSTEACS та високим або дуже високим ризиком розвитку СС-подій слід здійснювати рутинну інвазивну коронарографію та коронарну реваскуляризацію – ЧКВ або аортокоронарне шунтування за потреби (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока). У разі наявності критеріїв дуже високого ризику необхідне запровадження негайної інвазивної стратегії впродовж 2 год після постановки діагнозу (консенсусна думка), а за високого ризику – протягом 24 год (сила рекомендації: слабка; достовірність доказів: висока) (Kite et al., 2022; Kofoed et al., 2018).

Якщо хворі на NSTEACS не мають високого або дуже високого ризику СС-подій, навантажувальне тестування на ішемію може допомогти визначити необхідність інвазивної коронарографії (сила рекомендації: слабка; достовірність доказів: помірна).

Антитромбоцитарна терапія у гострій фазі

Користь АСК у межах лікування STEMI незалежно та разом із фібринолітичною терапією було вперше продемонстровано у дослідженні ISIS-2 (n=17 187) (ISIS‑2 Collaborative group, 1988). За даними метааналізу 15 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), що охоплював ширші популяції осіб з ІМ (n=19 302), АСК порівняно із плацебо зменшувала ймовірність МАСЕ (Antithrombotic Trialists Collaboration, 2002). Ризик геморагічного інсульту підвищувався, тоді як ішемічного – знижувався.

У межах масштабного дослідження за участю 45 852 осіб зі STEMI додавання клопідогрелю до АСК сприяло зменшенню смертності, повторного ІМ або інсульту на 9% порівняно із монотерапією АСК (Chen et al., 2005). В осіб зі STEMI, яким проводиться первинне ЧКВ, перевагу варто віддавати інгібіторам P2Y₁₂-рецепторів тикагрелору або прасугрелу, оскільки вони мають швидший початок дії, більшу ефективність та перевершують клопідогрель за клінічними результатами (Wiviott et al., 2007). Клопідогрель слід призначати пацієнтам після раніше перенесеного геморагічного інсульту, які приймають пероральні антикоагулянти, або із помірним/тяжким захворюванням печінки. Зокрема, у рандомізованому дослідженні, яке включало 3491 пацієнта зі STEMI, спостерігалося поліпшення прохідності КА та зменшення ішемічних кінцевих точок серед тих, хто отримував клопідогрель порівняно із плацебо під час фібринолізу (Sabatine et al., 2005). Навантажувальна доза у літніх хворих не вивчалася, тож така стратегія не рекомендована для осіб віком від 75 років.

У дослідженні S. Yusuf et al. (2001) застосування клопідогрелю з АСК сприяло зниженню комбінованого показника СС-смерті, ІМ та інсульту порівняно із лише АСК у 12 562 осіб із NSTEMI. Своєю чергою у пацієнтів зі STEMI, у котрих проводилася стандартна інвазивна процедура, тикагрелор або прасугрел мали суттєвіші переваги, ніж клопідогрель (Wallentin et al., 2009). Однак є дані, що попереднє лікування прасугрелем при встановленні діагнозу (до ангіографії) порівняно із використанням під час ЧКВ (після ангіографії) не зменшувало кількості ішемічних подій, але підвищувало частоту кровотеч (Montalescot et al., 2015). Подібні результати були отримані після аналізу реєстру SWE-DEHEART, який включав терапію тикагрелором і клопідогрелем при NSTEACS (Dworeck et al., 2020). Тому приймання інгібіторів P2Y₁₂-рецепторів можна призупинити, доки не буде відома анатомія КА, і коли з’явиться можливість виконати коронарографію в рекомендовані терміни.

У межах РКД T. Cuisset et al. (2017) порівнювали безпеку та ефективність деескалації терапії в осіб із ГКС: перехід із тикагрелору або прасугрелу на клопідогрель (n=646). Первинним комбінованим результатом була СС-смерть, термінова реваскуляризація, інсульт та кровотеча. На тлі стратегії деескалації спостерігалася чиста користь, що супроводжувалася нижчим ризиком кровотечі та відсутністю різниці щодо ішемічних кінцевих точок. Окрім того, у багатоцентровому дослідженні учасників рандомізували для отримання тикагрелору та АСК або запланованої деескалації лікування із переходом на клопідогрель і АСК через один місяць (n=2697). Первинна комбінована кінцева точка включала СС-смерть, ІМ, інсульт або кровотечу через 12 місяців. Було продемонстроване абсолютне зниження ризику на 4,6% у пацієнтів групи деескалації, що відображалося у зменшенні ймовірності кровотечі (Kim et al., 2021). У дослідженні за участю хворих після ГКС вивчали призначення антикоагулянтів із приводу неклапанної фібриляції передсердь (ФП). Після початкового періоду потрійної терапії (1‑4 тижні) АСК на додаток до інгібітора P2Y₁₂-рецепторів та прямого орального антикоагулянту (ПОАК) мала місце нижча частота кровотеч при застосуванні АСК + клопідогрель + ПОАК порівняно із АСК + варфарин + ПОАК при продовженні ПАТТ (Gibson et al., 2016; Lopes et al., 2019).

Отже, відповідно до рекомендацій, пацієнтам зі STEMI, що отримують фібринолітичну терапію, рекомендовано призначити ПАТТ із застосуванням АСК та клопідогрелю (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна). Для осіб зі STEMI, яким проводиться первинне ЧКВ, та хворих на NSTEACS, у котрих запроваджується стандартна інвазивна стратегія, доцільною є ПАТТ за допомогою АСК і потужного інгібітора P2Y₁₂-рецепторів (тикагрелору або прасугрелу) (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока). Якщо цим категоріям пацієнтів тикагрелор або прасугрел протипоказані, а також тим, хто отримує пероральні антикоагулянти, слід призначити клопідогрель (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока).

Особам із NSTEACS, в яких заплановано селективну інвазивну процедуру, варто застосовувати тикагрелор або клопідогрель (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока). У хворих на NSTEACS на тлі терапії інгібіторами P2Y₁₂-рецепторів слід розглянути можливість виконання рутинного генетичного аналізу або оцінки функції тромбоцитів (сила рекомендації: слабка; достовірність доказів: помірна). У пацієнтів із NSTEACS ймовірно доцільним є перехід із потужного інгібітора P2Y₁₂-рецепторів на клопідогрель, але не протягом перших 30 днів після ГКС (сила рекомендації: слабка; достовірність доказів: помірна).

Хворим на ГКС із супутньою неклапанною ФП та показником за шкалою CHA2DS2VA >1 бала слід призначити АСК та клопідогрель разом із пероральним антикоагулянтом, що не містить вітаміну К (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока).

В осіб зі STEMI, яким проводиться первинне ЧКВ, або в таких із NSTEACS при запровадженні інвазивної стратегії рутинне застосування інгібіторів глікопротеїну IIa/IIIb (GPI) не рекомендоване (консенсусна думка).

Антикоагулянтна терапія у гострій фазі

У дослідженні за участю осіб зі STEMI (n=40 021) відзначалася найнижча смертність серед тих, хто отримував тканинний активатор плазміногену та гепарин в/в (GUSTO Investigators, 1993). Своєю чергою в іншому дослідженні у пацієнтів зі STEMI, яким проводився фібриноліз із застосуванням тенектеплази, еноксапарином у дозі 30 мг в/в, а потім 1 мг/кг двічі на день (n=2040), спостерігалася менша кількість ішемічних подій, ніж при введенні гепарину в/в (n=2038) (ASSENT‑3 Investigators, 2001).

Згідно із даними несліпого РКД BRIGHT‑4 (n=6016), бівалірудин мав переваги над нефракціонованим гепарином (НФГ) при первинному ЧКВ, зі зменшенням загальної смертності та великих кровотеч протягом 30 днів (Li et al., 2022). Тому бівалірудин можна розглядати замість НФГ у хворих, яким проводиться первинне ЧКВ із приводу STEMI. Також бівалірудин слід використовувати замість НФГ у пацієнтів із тромбоцитопенією, індукованою гепарином.

Результати метааналізу п’яти РКД продемонстрували, що застосування низькомолекулярного гепарину при фоновій терапії АСК (n=11 838) асоціювалося зі зниженням частоти MACE, без значного збільшення кровотеч (Galli et al., 2019). Об’єднаний аналіз двох досліджень (n=20 378), де порівнювали фондапаринукс із низькомолекулярним гепарином у хворих, які отримували ПАТТ, показав зменшення кількості великих кровотеч вдвічі на 9-й день без різниці у MACE (Galli et al., 2019; Yusuf et al., 2006).

Таким чином, пацієнти, що отримують фібринолітичну терапію, мають застосовувати антикоагулянти (нефракціонований гепарин або еноксапарин) (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна). Окрім того, хворим, яким проводиться первинне ЧКВ, слід призначити антикоагулянтну терапію (нефракціонований гепарин чи бівалірудин) (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна). Особам із NSTEACS також необхідно використовувати антикоагулянти (нефракціонований гепарин, еноксапарин або фондапаринукс) (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: низька).

Невідкладне лікування при ГКС із зупинкою серця та/або кардіогенним шоком

Зупинка серця на тлі STEMI є поширеною причиною ранньої смерті та зазвичай трапляється поза лікарняних умов (Karam et al., 2019). В осіб із реанімованою зупинкою серця та даними ЕКГ, що свідчать про наявність STEMI, реперфузія із первинним ЧКВ покращує виживання (Dumas et al., 2010).

Отже, у пацієнтів із відновленням спонтанного кровообігу після реанімованої зупинки серця та стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ необхідно виконати рутинну екстрену коронарну ангіографію (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: низька). Однак у гемодинамічно стабільних хворих із реанімованою зупинкою серця та без стійкої елевації сегмента ST на ЕКГ рутинна екстрена коронарографія не потрібна (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна).

У пацієнтів із ГКС та кардіогенним шоком слід проводити ЧКВ лише на інфаркт-пов’язаній КА (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна). В осіб із ГКС та кардіогенним шоком не рекомендоване рутинне встановлення внутрішньоаортального балонного насоса (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока). У хворих на ГКС із кардіогенним шоком не варто виконувати рутинну веноартеріальну екстракорпоральну мембранну оксигенацію (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна). У деяких пацієнтів зі STEMI та кардіогенним шоком доцільно розглянути можливість використання пристроїв для підтримання лівого шлуночка (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна).

Ведення осіб із ГКС та багатосудинним ураженням без кардіогенного шоку

За даними РКД, в осіб зі STEMI, багатосудинним ураженням КА та без кардіогенного шоку повна реваскуляризація мала переваги порівняно із ЧКВ лише на інфаркт-пов’язаній КА зі зниженням частоти СС-смерті, рецидиву ІМ та повторної реваскуляризації (Bainey et al., 2020; Mehta et al., 2019). Метааналіз 15 обсерваційних досліджень (n=171 279) показав, що у пацієнтів із NSTEACS, які перенесли багатосудинну реваскуляризацію, відзначався вищий короткостроковий ризик, але нижчий довгостроковий ризик MACE, смерті з усіх причин та повторної реваскуляризації (Siebert et al., 2019).

Згідно з рекомендаціями, у гемодинамічно стабільних пацієнтів зі STEMI та багатосудинним ураженням КА слід виконати ЧКВ на відповідних артеріях, не пов’язаних з інфарктом (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока). Окрім того, варто розглянути можливість проведення ЧКВ на не пов’язаних з інфарктом КА під час первинної процедури або протягом 19 днів після неї (сила рекомендації: слабка; достовірність доказів: помірна). В осіб зі STEMI та багатосудинним ураженням КА рутинна інвазивна фізіологічна оцінка (наприклад, фракційного резервного кровотоку) для визначення тяжкості пошкодження не пов’язаних з інфарктом артерій не рекомендована (консенсусна думка).

В осіб із NSTEACS та нескладним міокардіальним ураженням КА доцільно розглянути можливість виконання рутинного ЧКВ на не пов’язаних з інфарктом КА (сила рекомендації: слабка; достовірність доказів: низька). У хворих на NSTEACS із міокардіальним ураженням КА слід розглянути проведення інвазивної фізіологічної оцінки (наприклад, фракційного резервного кровотоку) для визначення тяжкості пошкодження не пов’язаних з інфарктом КА (сила рекомендації: слабка; достовірність доказів: низька).

Відновлення хворих та вторинна профілактика

Пацієнт-орієнтована нефармакологічна вторинна профілактика

Після перенесеного ГКС кардіореабілітація на основі фізичних вправ та пацієнт-орієнтована вторинна профілактика є важливими для зменшення СС-подій у майбутньому, покращення якості життя та прогнозу (Dibben et al., 2023).

Такий підхід спрямований на:

Підтримання хворих при відновленні після ГКС та сприяння корекції способу життя, як-то здорове харчування, регулярна фізична активність, відмова від куріння, обмеження споживання алкоголю та турбота про психічне здоров’я.
Підвищення обізнаності щодо клінічних факторів ризику та їх контроль: наприклад, нормалізація артеріального тиску, зниження рівня ліпідів у крові, оптимізація лікування цукрового діабету (ЦД).
Контроль дотримання призначених ліків та потенційної шкоди, пов’язаної з терапією, у разі підозри.
Навчання пацієнтів самоконтролю / належному лікуванню нових або стійких симптомів після виписки, включно із використанням антиангінальних препаратів та наданням інформації про те, коли слід звертатися по невідкладну медичну допомогу.
Вжиття заходів щодо захисту від грипу та інших патогенів, впливу екстремальних кліматичних умов, сильного забруднення повітря та токсинів, які негативно впливають на міокард, де це можливо.
Розширення можливостей осіб, які здійснюють догляд, для надання кращої медичної допомоги пацієнтам.

Отже, згідно із рекомендаціями, всіх пацієнтів після ГКС слід скерувати для проходження багатопрофільної програми кардіореабілітації на основі фізичних вправ (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна). Усім хворим доцільно надавати поради щодо змін способу життя (консенсусна думка). В усіх осіб із ГКС варто запроваджувати стратегії щодо оптимізації дотримання профілактичної терапії (консенсусна думка).

Медикаментозне лікування після перенесеного ГКС

Антитромбоцитарна терапія

Покращення клінічних результатів, пов’язаних зі зменшенням ішемічних подій, на тлі розвитку технологій стентування та стратегій вторинної профілактики, спонукало до проведення низки досліджень, в яких вивчали вплив короткострокової ПАТТ. Було виконане порівняння короткотривалої (1‑3 місяці) та стандартної (6‑12 місяців) ПАТТ, після якої приймання АСК або інгібітора P2Y₁₂-рецепторів припинялося, і один із препаратів залишався як монотерапія.

Метааналіз РКД за участю осіб із ГКС, які перенесли ЧКВ (n=25 907), показав значне зменшення кровотеч у групі лікування тривалістю 1‑3 місяці без суттєвих відмінностей щодо MACE. Однак у хворих зі STEMI, ураженням лівої задньої або лівої передньої низхідної артерій (тобто із високим ішемічним ризиком) мала місце тенденція до збільшення MACE при короткостроковій ПАТТ (Park et al., 2022).

Згідно із даними метааналізу за участю пацієнтів, які мали високий ризик кровотечі (n=9006), ПАТТ тривалістю 1‑3 місяці сприяла суттєвому зменшенню великих або клінічно значущих невеликих кровотеч без різниці щодо MACE (Costa et al., 2023). Відмінностей у результатах при використанні АСК або інгібітора P2Y₁₂-рецепторів для подальшого приймання у межах монотерапії виявлено не було. В іншому метааналізі, що включав 16 848 осіб із високим ризиком кровотечі (зокрема тих, хто отримував терапію оральними антикоагулянтами), порівнювали короткочасну ПАТТ (≤3 місяці) з подальшим застосуванням АСК або інгібітора P2Y12-рецепторів у монотерапії зі стандартною ПАТТ (6‑12 місяців) після ЧКВ (Garg et al., 2022). За результатами, частота великих кровотеч була нижчою при короткочасній ПАТТ. Кількість випадків ІМ, смерті від будь-якої причини, СС-смерті, інсульту або тромбозу стента статистично не відрізнялася.

Дослідження, проведене за участю 21 162 осіб із попереднім ІМ (1‑3 роки тому), показало, що ПАТТ тикагрелором та АСК сприяла зниженню комбінованого показника СС-смерті, ІМ та інсульту порівняно із лише АСК, але супроводжувалася певним збільшенням великих кровотеч (Bonaca et al., 2015). Загалом хворі на ГКС без ЦД, що раніше перенесли ІМ або віком до 75 років, можуть отримати найбільшу користь щодо зменшення ішемічних подій на тлі тривалої ПАТТ. За даними об’єднаного ретроспективного аналізу восьми РКД (n=14 963) за участю пацієнтів, яким проводилося ЧКВ, довгострокова ПАТТ знижувала частоту ішемічних явищ в осіб без високого ризику кровотечі як при складному, так і нескладному ЧКВ.

Рекомендації щодо тривалості ПАТТ після перенесеного ГКС представлені на рисунку 1.

Рис. 1. Тривалість ПАТТ у пацієнтів із ГКС

Примітки: * Мається на увазі деескалація ПАТТ до АСК та менш потужного інгібітора P2Y₁₂-рецепторів (клопідогреля);
** включає АСК, тикагрелор чи клопідогрель, але останні два мають певні переваги над АСК.

Окрім того, метааналіз чотирьох РКД, де порівнювали подвійну антитромботичну терапію із потрійною в осіб із ФП, які перенесли ЧКВ (n=10234, ˃50% ГКС), виявив значно менше кровотеч за комбінованого лікування (ПОАК вибору був клопідогрель). У кожному дослідженні АСК використовували перипроцедурно та припиняли у період від одного дня до одного тижня після ЧКВ у групах подвійної антитромботичної терапії. Хоча не було різниці у комбінованому показнику ішемічних подій за подвійного лікування, спостерігалося певне збільшення випадків тромбозу стента (Galli et al., 2020).

Додаткові вторинні та об’єднані аналізи цих досліджень показали, що тромбоз стента був найбільшим у перші 30 днів після рандомізації, при цьому гірші показники фіксувалися у хворих, які не отримували АСК (Lopes et al., 2020). Це свідчить про потенційне зростання частоти тромботичних ускладнень серед осіб, які отримували подвійну терапію (тобто без АСК) протягом першого місяця (Alexander et al., 2020). Тому може бути доцільним продовжувати приймання АКС протягом одного місяця після ЧКВ пацієнтам, які не мають високого ризику кровотеч (Angiolillo et al., 2021).

Рекомендації щодо стратегій антитромбоцитарної терапії для осіб із ГКС, які потребують тривалого застосування ПОАК із приводу ФП, наведені на рисунку 2.

Рис. 2. Рекомендовані стратегії антитромбоцитарної терапії для осіб із ГКС, які потребують тривалого застосування ПОАК із приводу ФП

Примітки: * ПАТТ – перевагу слід надавати АСК + клопідогрель; ** АТМТ – антитромбоцитарна монотерапія – перевагу слід надавати клопідогрелю.

Пацієнтам, які отримують потрійну терапію, слід призначати інгібітор протонної помпи.

Таким чином, пацієнтам, які перенесли ГКС, із високим ризиком ішемічних подій та/або низьким ризиком кровотечі після виписки слід призначити ПАТТ із застосуванням АСК та інгібітора P2Y₁₂-рецепторів протягом 6‑12 місяців (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока). Зокрема, у цієї категорії хворих доцільно розглянути необхідність довготривалої ПАТТ (>12 місяців) (сила рекомендації: слабка; достовірність доказів: помірна).

Особам із ГКС і низькою імовірністю ішемічних явищ та/або високим ризиком кровотечі слід припинити ПАТТ через 1‑3 місяці після ГКС та продовжити монотерапію антиагрегантом (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока). Хворим на ГКС, які пройшли курс ПАТТ (тобто 1‑12 місяців), варто призначити довгостроковий інгібітор P2Y12-рецепторів замість АСК (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна).

Особам із ГКС, що мають показання до тривалого лікування пероральними антикоагулянтами, варто продовжувати застосовувати їх та ПАТТ (переважно АСК та клопідогрель) протягом 1‑4 тижнів, а потім припинити приймання АСК (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока). У пацієнтів після ГКС із показаннями до тривалої терапії пероральними антикоагулянтами слід припинити використання ангтиагрегантів через 6‑12 місяців і продовжувати лише лікування антикоагулянтами (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: помірна).

Контроль ліпідів

Під час госпіталізації з приводу ГКС необхідно якомога раніше розпочати або продовжувати статинотерапію, незалежно від початкового рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) (Navarese et al., 2014). Для пацієнтів, які отримували ліпідознижувальні препарати до госпіталізації через вперше розвинений ГКС, варто розглянути можливість посилення гіполіпідемічного лікування. Приблизно через 4‑6 тижнів після початку або посилення статинотерапії слід відкоригувати її або додати нестатинові засоби залежно від того, чи досягнуто цільових значень. Важливо зауважити, що для досягнення цільових рівнів ХС ЛПНЩ та запобігання рецидивам коронарних подій часто потрібна додаткова нестатинова терапія.

Таким чином, в осіб із ГКС до виписки зі стаціонару слід розпочати та продовжувати безстроково приймати статини у найвищій переносимій дозі, якщо немає протипоказань або повної непереносимості статинів (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока). У хворих на ГКС із початковою або частковою непереносимістю статинів варто розглянути можливість використання іншого статину чи дозування для досягнення індивідуальних терапевтичних цілей (сила рекомендації: слабка; достовірність доказів: низька). У пацієнтів із ГКС рекомендованим початковим цільовим рівнем ХС ЛПНЩ є <1,4 ммоль/л та зниження щонайменше на 50% від вихідного рівня, із подальшою оптимізацією лікування до досягнення найнижчого можливого рівня (консенсусна думка).

В осіб із ГКС та недостатнім зменшенням вмісту ХС ЛПНЩ незважаючи на терапію статинами або з непереносимістю статинів доцільно розглянути додавання езетимібу (сила рекомендації: слабка; достовірність доказів: помірна) (Cannon et al., 2015). У пацієнтів із ГКС та недостатньо низьким рівнем ХС ЛПНЩ незважаючи на застосування статинів у максимально переносимій дозі та езетимібу, слід призначити інгібітори пропротеїнової конвертази субтилізин-кексинового типу 9 (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока) (Schwartz et al., 2018).

Терапія β-блокаторами

У пацієнтів із ГКС та підтвердженою дисфункцією ЛШ слід розглянути можливість використання β-блокатора із доведеною ефективністю при СН зі зниженою фракцією викиду (ФВ). У хворих зі збереженою ФВ користі від продовження приймання β-блокаторів понад 12 місяців не спостерігалося, але тривають додаткові дослідження, присвячені цьому питанню (Park et al., 2021; Desta et al., 2021). Особи з ІМ та факторами ризику кардіогенного шоку мають перебувати під пильним наглядом при початку приймання β-блокаторів, оскільки можуть піддаватися підвищеному ризику ранньої смерті (Kontos et al., 2011). Внутрішньовенне використання β-блокаторів при STEMI перед ЧКВ не зменшує смертність або ІМ протягом одного року (Zeymer et al., 2020).

Отже, пацієнтам із ГКС та порушенням функції ЛШ рекомендовано призначити β-блокатори (консенсусна думка). В осіб із ГКС та збереженою систолічною функцією ЛШ, які перенесли коронарну реваскуляризацію й отримують оптимальну медикаментозну терапію, слід розглянути можливість утримання від застосування β-блокаторів (сила рекомендації: слабка; достовірність доказів: помірна).

Терапія блокаторами ренін-ангіотензинової системи

У пацієнтів із ГКС і СН подальше лікування має відповідати рекомендаціям щодо профілактики, діагностики й терапії СН для оптимізації догляду та покращення результатів (Atherton et al., 2018). Для осіб із ГКС та супутньою артеріальною гіпертензією інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ показані як препарати першої лінії для лікування гіпертонії (Gabb er al., 2016). Тож у хворих на ГКС із симптомами СН, ФВ ЛШ ≤40%, ЦД, артеріальною гіпертензією та/або хронічною хворобою нирок слід розпочати та продовжувати приймання іАПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ, якщо іАПФ не переносяться, для покращення виживання (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока) (Bangalore et al., 2017). В осіб із ГКС, ФВ ЛШ ≤40%, СН і ЦД або без нього необхідно ініціювати та продовжувати застосування антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока). У пацієнтів із ГКС використання інгібітора рецепторів ангіотензину/неприлізину не рекомендоване (сила рекомендації: потужна; достовірність доказів: висока).

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті
www.heartlungcirc.org

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (100) 2025 р.