27 червня, 2025
Тонкощі менеджменту пацієнтів із ФП: антиаритмічна терапія
Фібриляція передсердь (ФП) є одним із найпоширеніших видів аритмії. Вона спричиняє навантаження на систему охорони здоров’я в усьому світі, що продовжує зростати. ФП може супроводжуватися різними симптомами, які негативно впливають на якість життя пацієнтів. У травні 2025 р. відбулася XV науково-практична конференція Всеукраїнської асоціації аритмологів України із міжнародною участю, яка є очікуваною подією у сфері кардіології. Про тонкощі менеджменту осіб із ФП з акцентом на антиаритмічній терапії розповіла Олена Миколаївна Романова, к.мед.н., старша наукова співробітниця відділу клінічної аритмології та електрофізіології ДУ ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ).
Стратегія антиаритмічної терапії
Як зазначила О.М. Романова, згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ESC, 2024), структурований підхід до ведення пацієнтів із ФП позначено абревіатурою AF-CARE, де:
- AF – ФП;
- C – контроль супутніх захворювань та факторів ризику;
- A – запобігання розвитку інсульту та тромбоемболії;
- R – зменшення симптомів шляхом контролю частоти та ритму;
- E – індивідуальна оцінка, зокрема динамічна повторна, адже ФП та пов’язані з нею стани змінюються з часом.
Відповідно до цього підходу, стратегія зменшення симптомів шляхом контролю частоти та ритму застосовується у хворих із вперше діагностованою, персистуючою, пароксизмальною та стійкою ФП. Вона передбачає застосування препаратів для контролю ЧСС, кардіоверсії, антиаритмічних препаратів (ААП), катетерної, ендоскопічної/гібридної чи хірургічної абляції або ж абляції та контролю ритму.
За яких умов починати антиаритмічну терапію та який ААП обрати?
Відповідно до настанови ESC (2020) щодо діагностики та лікування ФП, показаннями для застосування ААП є наявність симптомів, їх тяжкість та асоційовані з ними стани, що прогнозують погану переносимість епізодів ФП. При виборі ААП головним критерієм є мінімізація протиаритмогенного ризику й органотоксичності.
За наявності показань щодо призначення тривалої терапії ААП для контролю ритму при ФП необхідно пролікувати супутні захворювання серед симптомних пацієнтів із факторами ризику, гіпертрофією або дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ). У разі жодних або мінімальних ознак структурної хвороби серця слід застосовувати пропафенон (І, А), дронедарон (І, А), флекаїнід (І, А) або соталол (ІІb, А). Особам з ішемічною хворобою серця, серцевою недостатністю (СН) зі збереженою фракцією викиду (ФВ) і тяжкою вадою клапана доцільно використовувати аміодарон (І, А), дронедарон (І, А) чи соталол (ІІb, А). У хворих на СН зі зниженою ФВ опцією вибору є аміодарон (І, А).
Так, призначення ААП І класу рекомендоване пацієнтам без органічного ураження серця за ФВ ЛШ >45% та відсутності таких ознак в анамнезі, як (Сичов, Романова, 2014):
- Q-інфаркт міокарда;
- гіпертрофічна чи дилатаційна кардіоміопатія;
- застійна або прогресувальна СН та стадії СН не більш ніж ІІа;
- вроджені або ревматичні вади серця;
- виразна гіпертрофія ЛШ (товщина однієї зі стінок ЛШ ≥14 мм).
Артеріальна гіпертензія та хронічні форми ішемічної хвороби серця не є протипоказаннями до застосування цих препаратів, якщо вони не призводять до вказаних вище змін. Однак при антиаритмічній терапії необхідно відстежувати потенційний розвиток побічних ефектів. Так, важливими є моніторинг даних електрокардіограми (ЕКГ), контроль функції нирок, печінки, загального аналізу крові й сечі, перевірка стану нервової системи та інших показників.
Зменшення дози ААП є доцільним у разі наявності стійкого ефекту лікування. За відсутності пароксизмів протягом трьох місяців варто розглянути питання відміни ААП. Також ААП можна відмінити, якщо немає антиаритмічної ефективності або при виявленні проаритмогенної дії, коли потрібно обрати інший ААП чи змінити стратегію терапії.
Пропафенон – розумний вибір при ФП
За словами спікерки, для осіб із рідкісними пароксизмами ФП, що виникають від одного разу на місяць до одного разу на рік, рекомендований підхід «таблетка в кишені» (ESC, 2020). Це стратегія самостійного приймання пацієнтом одноразової дози ААП, серед яких одним з основних варіантів вибору є ААП ІС класу, а саме пропафенон.
Згідно із результатами досліджень, пероральний пропафенон у дозі 450‑600 мг можна безпечно та ефективно (94% епізодів конверсії в синусовий ритм) застосовувати хворим в амбулаторних умовах.
Така тактика може використовуватися в окремих пацієнтів із виразною симптоматикою і нечастими епізодами ФП для швидкого відновлення синусового ритму. Для цього слід виконати скринінг показань/протипоказань і перевірити безпеку стратегії у стаціонарних умовах.
При застосуванні пропафенону в межах стратегії «таблетка в кишені» ефект відновлення синусового ритму доцільно аналізувати перед кожним наступним призначенням дози і наприкінці 24 год після призначення першої дози за схемою. Безпосередня ефективність та очікуваний час до відновлення синусового ритму при застосуванні пропафенону в дозі 450‑600 мг становлять 45‑55% протягом 3 год та 69‑78% – упродовж 8 год (ESC, 2020).
Окрім властивостей препаратів ІС класу, за класифікацією E.M. Vaughan-Williams (1972), пропафенон поєднує в собі ще й властивості ААП II, III, IV класів. Серед інших ААП він виділяється особливими фармакологічними властивостями. Так, основний електрофізіологічний ефект препарату пов’язаний із блокадою Na-каналів, стабілізацією мембранного потенціалу та зниженням провідності і збудливості серця. Будова молекули пропафенону подібна до антагоністів β-адренорецепторів, тому він володіє легкою β-блокувальною дією. Основні метаболіти пропафенону 5-гідроксипропафенон і N-дипропілпропафенон чинять помірно блокувальний вплив на Са2+-канали. Отже, антиаритмічний ефект пропафенону пов’язаний із блокадою не лише Na+-каналів, але й повільних Са2+-каналів, а також із β-адреноблокувальними властивостями.
При ініціації застосування пропафенону доцільно проводити моніторинг ЕКГ до його призначення, через 1 день та потім на 2‑3-й день. Слід зважати на те, що подовження комплексу QRS >25% порівняно із вихідним рівнем є загрозливою ознакою, що може потребувати припинення приймання препарату. Не варто застосовувати пропафенон для фармакологічної кардіоверсії тріпотіння передсердь. Окрім того, препарат може викликати гіпотензію, тріпотіння передсердь із провідністю 1:1 (у 3,5‑5% пацієнтів).
Ефективність і безпеку фармакологічної кардіоверсії з використанням пропафенону за принципом «таблетка в кишені» було підтверджено результатами вітчизняного дослідження (Сичов, Романова, 2017). Так, 82 пацієнти застосовували препарат Пропанорм® (PRO. MED.CS Praha) із діючою речовиною пропафенон.
Терапевтична схема включала: застосування навантажувальної дози 300 мг → після оцінки ритму за потреби 150 мг через 1 год → після оцінки ритму за потреби 150 мг через 1 год → контроль ритму через 24 год. Вже у половини пацієнтів синусовий ритм відновився через 1 год, у 72% – 8 год, у 80% – 12 год та у 86% – 24 год.
Порівняльну ефективність ААП пропафенону й аміодарону при нещодавно розвиненій ФΠ у пацієнтів без структурного захворювання серця вивчали дослідники A. Sestito et al. (2012). За отриманими результатами, пероральний пропафенон чинив швидший та кращий ефект щодо купірування пароксизму ФП, ніж аміодарон внутрішньовенно (рисунок). Таким чином, пропафенон є препаратом вибору для швидкого усунення пароксизму та тривалої терапії ФП.
Рисунок. Порівняльна ефективність ААП за нещодавно розвиненої ФП
Примітка: Адаптовано за A. Sestito et al. (2012)
Доповідачка нагадала, що аміодарон і його активний метаболіт дизетиламіодарон чинять цитотоксичну дію на щитоподібну залозу. Аміодарон має високу йодну насиченість – одна таблетка містить 375 добових фізіологічних доз йоду. Типи потенційних аміодарон-асоційованих порушень щитоподібної залози в осіб із ФП включають гіпотиреоз та тиреотоксикоз. Тож у випадках, коли ризик тиреоїдної дисфункції високий або наявні інші серйозні причини, доцільно розглянути альтернативні варіанти (як-то пропафенон, соталол, флекаїнід), залежно від клінічної ситуації.
Відповідно до Резолюції ІХ Ради експертів спільного засідання робочої групи із порушень ритму серця ГО «Всеукраїнська асоціація кардіологів України» і Президії ГО «Всеукраїнська асоціація аритмологів України» (2020), алгоритм переведення з аміодарону на пропафенон (Пропанорм®) передбачає припинення приймання аміодарону та призначення пропафенону в дозі 150 мг двічі на добу. В цей період, до та через 1‑2 тижні після призначення, потрібно проводити ЕКГ або холтерівське моніторування ЕКГ для оцінки частоти серцевих скорочень, кількісних і якісних характеристик порушень ритму серця і стану провідної системи. Через 7‑14 днів можливе збільшення дози препарату пропафенон до 150 мг тричі на добу під контролем комплексу QRS на ЕКГ.
Після ефективного відновлення синусового ритму пропафеноном (Пропанорм®) і необхідності подальшої протирецидивної терапії рекомендоване постійне лікування препаратом в оптимальних дозах. Оптимальна доза пропафенону (Пропанорму) становить 150‑300 мг тричі на день, максимальна разова – 300 мг, максимальна добова – 900 мг (Резолюція Ради Експертів Асоціації аритмологів України, 2018).
Насамкінець Олена Миколаївна зауважила, що підбір антиаритмічної терапії має починатися з усунення причин з боку основного захворювання серця та коморбідних станів, що можуть бути тригером для виникнення пароксизмів ФП. При лікуванні слід застосовувати ААП у мінімальній ефективній дозі. Тривалість приймання ААП залежить від клінічної картини ФП. Розгляд альтернативних стратегій лікування ΦΠ має обговорюватися з пацієнтом протягом всього періоду спостереження.
Підготувала Олена Коробка
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (100) 2025 р.