6 лютого, 2024
Німесулід: багатофакторний механізм дії для подолання різних типів болю
У Сполучених Штатах Америки близько 20% дорослого населення страждають від хронічного болю, що створює значний особистий і суспільний тягар, від якого щороку економіка втрачає до 635 млрд доларів (Dahlhamer et al., 2018; Gaskin et al., 2012). Однією з головних причин хронічного болю є остеоартрит (ОА). Як найпоширеніша форма артриту, ОА нині вражає понад 32,5 млн дорослих американців. У всьому світі близько 240 млн осіб живуть із симптоматичним OA, і його поширеність зростає зі старінням населення світу (Deshpande et al., 2016; Vos et al.,2020; Allen et al., 2021; Safiri et al., 2020).
Хронічний біль негативно позначається як на фізичному, так і психічному здоров’ї пацієнтів. За даними досліджень, ОА колінного суглоба значною мірою корелює з поганим психічним здоров’ям і симптомами депресії (Riddle, 2011; Park et al., 2020; Rathbun et al., 2018).
Наразі медичні методи, спрямовані на зміну перебігу захворювання та зменшення болю в разі ОА, ще не досягли бажаних результатів через їх обмежену ефективність і побічні реакції, що викликають серйозне незадоволення серед пацієнтів, які потребують комплексного підходу до лікування.
Ще однією поширеною скаргою серед жінок різного віку є первинна дисменорея (ПД). Для ПД характерними є болісні спазми внизу живота, які виникають незадовго до або на початку менструації без будь-якої тазової патології (Sharghi et al., 2019).
Його дебют відбувається переважно в підлітковому віці, упродовж 6‑24 місяців після менархе. Дисменореї притаманний чіткий і циклічний характер, який зазвичай є сильним упродовж першого дня менструації та триває переважно до 72 годин (Proctor et al., 2007).
Попри високу поширеність цієї патології та вплив на повсякденну діяльність, її часто неадекватно лікують і навіть ігнорують, не звертаючись по медичну допомогу. Більшість жінок вважають ПД темою табу, а також сприймають біль як неминучу реакцію на менструацію, із якою слід миритися (Iacovides et al., 2015; Chen et al., 2019). Спираючись на отримані дані низки досліджень і багатофакторний механізм дії, для подолання різних типів болю препаратом вибору другої лінії лікування може стати німесулід (Kress et al., 2016).
Цей лікарський засіб розробила група вчених на чолі з доктором George Moore. Препарат вперше отримав ліцензію і був представлений на фармацевтичному ринку в Італії 1985 р. (в Україні оригінальний німесулід представлено препаратом Німесил®). Нині він доступний у понад 50 країнах світу і посідає п’яте місце з продажу лікарських засобів.
Переваги застосування німесуліду
Зокрема, 2016 р. було проведено дослідження H.G. Kress et al., у якому вчені проаналізували сучасні знання щодо патофізіології та лікування гострого болю та застосування німесуліду як нестероїдного протизапального препарату (НПЗП).
Як зазначають дослідники, до головних переваг німесуліду належать:
- Слабка кумуляція в організмі.
- Селективне пригнічення активності циклооксигенази‑2 (ЦОГ‑2).
- Мультифакторний вплив на запалення.
- Висока активність проти вільних радикалів.
- Антибрадикініновий і антигістамінний ефекти.
- Проникнення в синовіальну рідину.
- Висока шлунково-кишкова безпека (Kress et al., 2016).
Унікальний багатофакторний механізм дії німесуліду
Переважне інгібування ЦОГ‑2 забезпечує протизапальний і знеболювальний ефекти німесуліду.
Крім цього, препарат чинить пригнічувальний вплив на такі процеси, як:
- Агрегація та міграція нейтрофілів.
- Утворення та вивільнення гістаміну.
- Утворення токсичних метаболітів кисню.
- Активність синтази оксиду азоту (NOS).
- Продукування фактора агрегації тромбоцитів (PAF).
- Синтез матриксних металопротеїназ (ММП).
- Вивільнення цитокинів, зокрема інтерлейкіну‑6 (ІЛ‑6).
- Синтез і вивільнення речовини Р.
- Транслокація епсилон-протеїнкінази С у сенсорних нейронах.
Здатність німесуліду діяти на різні медіатори та внутрішньоклітинні шляхи, пов’язані з виникненням болю в разі запального процесу, забезпечує унікальний багатофакторний механізм дії цього НПЗП (рисунок).
Рисунок. Унікальний багатофакторний механізм дії німесуліду
Примітки: NGF – фактор росту нервів; Н+ – іон водню; АТФ – аденозинтрифосфат, CGRP – пептид, пов’язаний із геном кальцитоніну, ДКГ – дорсальний корінцевий ганглій, 5-НТ – 5-гідрокситриптамін.
Адаптовано за D. Julius et al., 2001.
Німесулід сьогодні застосовують для лікування різних форм гострого болю при запаленні, наприклад болю у попереку чи скелетно-м’язового болю, післяопераційного або посттравматичного болю, головного болю та нападів мігрені, включно з меструальною мігренню, первинною дисменореєю та гострим нападом подагри (Kress et al., 2016; Julius et al., 2001; Cashman, 1996; Jiang et al., 2021).
Хондропротекторні властивості німесуліду
За даними досліджень, німесулід захищає хондроцити від апоптозу (внаслідок оксидативного стресу). Препарат накопичується в суглобах, пригнічує синтез кисню, що призводить до інгібування каспази 3, уповільнення апоптозу та інгібування ІЛ‑1 (Kress et al., 2016; Julius et al., 2001; Cashman, 1996; Jiang et al., 2021).
Дослідження ефективності НПЗП
Метою дослідження P. Leonenko et al. (2021) було визначення особливості застосування оригінального і генеричних НПЗП у рутинній практиці. Експеримент передбачав дві частини: 1-ша – пілотне опитування лікарів-стоматологів; 2-га – пілотний порівняльний аналіз генеричних і оригінального НПЗП, що містять гранули німесуліду, за допомогою оптичної мікроскопії.
За результатами анонімного анкетного опитування, проведеного серед 147 стоматологів-практиків із різних областей України, 74,1% (n=109) віддали перевагу оригінальному препарату Німесил; 25,9% (n=38) – комерційно доступним генеричним препаратам німесуліду (як-от Аффіда, Німедар та Німід); 11,6% (n=17) – не вбачали різниці між оригінальним і генеричними препаратами; 62,6% (n=92) – повідомили про частіший розвиток побічних ефектів генеричних НПЗП порівняно з оригінальним; а 68,7% (n=101) – мали нижчу клінічну ефективність у боротьбі із запаленням і болем генеричних НПЗП проти оригінального засобу (Leonenko et al., 2021).
Розмір кристалів має значення
Зокрема, було виконано кількісну оптичну мікроскопію для виявлення відмінностей щодо розподілу за розміром кристалів активної фармацевтичної речовини в комерційно доступних оригінальних (NA) і генеричних (NB, NC і ND) гранулах для приготування оральної суспензії Німесуліду.
Багаторазове збільшення кількості кристалів малої фракції в NB (р<0,001) може сприяти надшвидкому розчиненню у початкових відділах травного тракту – шлунку.
Наявність частинок великого розміру спричиняє неповне розчинення препарату, що має суттєвий вплив на біодоступність німесуліду. Процес мікронізації призводить до утворення агрегатів (Rocha et al., 2019).
Неповне розчинення лікарського засобу в травному тракті знижує його клінічну ефективність та підвищує ризик розвитку побічних реакцій. А недосягнення клінічного ефекту внаслідок часткового розчинення спонукає пацієнтів приймати вищі дози препарату, що може призводити до небажаних явищ (Leonenko et al.,2021).
Тобто, за даними виконаного опитування на практиці виявлено різницю щодо ефектів оригінальних і генеричних НПЗП, вищу частоту побічних дій і нижчу клінічну дію при призначенні останніх засобів для знеболення.
За оптичної мікроскопії було встановлено достовірну різницю (р<0,05) розмірів кристалів та їх розподілу в генеричних засобів порівняно з оригінальним препаратом.
Невідповідність розмірів і розподілу кристалів генериків німесуліду порівняно з оригінальним препаратом може пояснити розвиток побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням генеричних НПЗП (Leonenko et al., 2021).
Дози та спосіб застосування Німесил®
Згідно з інструкцією для медичного застосування препарату Німесил® (№ 539 від 23.03.2023) для мінімізування можливих небажаних побічних ефектів слід застосовувати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого часу.
Дорослим призначають по одному пакету німесуліду (100 мг) після їжі, максимальна добова доза – 200 мг.
Максимальна тривалість курсу лікування німесулідом становить 15 днів.
Ефективність гранул Німесил® для купірування болю за подагричного артриту
Як зазначають дослідники, завдяки застосуванню гранул Німесил® у пацієнтів вдавалося швидше полегшувати біль порівняно з прийманням таблетків німесуліду або диклофенаку і забезпечувати купірування гострого подагричного артриту у 80% випадків (Kudaeva et al., 2007).
Купірування післяопераційного болю
За даними дослідження, застосування німесуліду значно ефективніше купірувало післяопераційний біль порівняно з прийманням напроксену і плацебо після артроскопічного втручання на колінному суглобі (Binning, 2007).
Лікування дисменореї
Ефекти застосування німесуліду:
- Трансформує патологічні дисменорейні контрактури гладенької мускулатури в еуменорейні фізіологічні скорочення.
- Не чинить впливу на показники тиску в циклах (робочий тиск).
- Знижує високі рівні простагландинів (ПГ) PGF2α, PGE1 та PGE2 у менструальній крові.
- Сприяє повній нормалізації типового високого судинного опору матки за дисменореї.
- Забезпечує виразний знеболювальний ефект через 30‑60 хв.
Як відомо, висока продукція простагландину, яку виявляють у тканині ендометрія та про що свідчать високі рівні ПГ у менструальній крові, є чинником розвитку первинної дисменореї. Власне, нормалізація продукування ПГ за допомогою застосування НПЗП дає змогу перетворити болісні безкисневі контрактури гладенької мускулатури матки на безболісні скорочення (Pulkkinen, 2001).
Доплерографія
За даними дослідження, у пацієнток із дисменореєю приймання німесуліду краще та швидше зменшувало біль, ніж напроксену.
Застосування німесуліду полегшувало симптоми та забезпечувало зниження індексу пульсації (ІП) маткової артерії раніше, ніж напроксен (Pirhonen, 1995).
Шлунково-кишкова переносимість
Ризик шлунково-кишкових ускладнень у разі застосування німесуліду нижчий, ніж за багатьох інших НПЗП, які широко використовують пацієнти з гострим болем (Kresset et al., 2016; Castellsague et al., 2013).
Ризик виникнення цереброваскулярних явищ за остеоартриту
Застосування німесуліду в осіб з остеоартритом не спричиняло статистично значущого підвищення ризику цереброваскулярних явищ (Lapi et al., 2016).
Загальний ризик тяжких печінкових реакцій на НПЗП і парацетамол
За даними досліджень, частота ураження печінки, пов’язана із застосуванням німесуліду, повністю відповідає такій за приймання інших НПЗП, а загальний ризик розвитку тяжких печінкових реакцій є низьким (Gulmez et al., 2013).
Висновки
Отже, Німесил® має виразний протизапальний, хондропротекторний і протибольовий ефекти, хорошу переносимість і може бути препаратом вибору в багатьох клінічних випадках, як-от дисменорея, купірування післяопераційного болю та за подагричного артриту.
Підготував Денис Соколовський