21 березня, 2024

Пацієнт із подагричним артритом – неочікувані знахідки

Подагра є одним із найчастіших ревматичних захворювань, яке зустрічається в лікарській практиці. Для неї характерними є підвищений рівень сечової кислоти в сироватці крові та відкладення кристалів моноурату натрію в м’яких тканинах із наступними запальними процесами. Як не потрапити в пастку при веденні пацієнтів із симптомами, приманними подагрі та які лікарські засоби є найефективніші для лікування запального болю, – розповіла керівник навчального центру «Інститут ревматології», д.мед.н., професорка Єлизавета Давидівна Єгудіна.

На початку своєї доповіді пані Єгудіна представила послідовні кроки, які допоможуть у діагностиці та лікуванні подагри відповідно до останніх рекомендацій Національного інституту здоров’я та клінічного вдосконалення Великої Британії:

Підозра на подагру виникає в разі наявності таких симптомів: швидкий початок (часто вночі) сильного болю разом із почервонінням і набряком у першому або обох перших плюснефалангових суглобах (І ПФС), середній частині стопи, гомілковостопному суглобі (ГСС), колінному суглобі (КС), кистях, зап’ястках, ліктях; та/або наявність тофусів.
Необхідно оцінити ймовірність септичного, запального артриту, відкладення кристалів пірофосфату кальція за наявності в пацієнта болю, почервоніння та набряклості в ділянці суглоба.
В осіб із хронічним запальним болем у суглобах слід також запідозрити ймовірність розвитку хронічного подагричного артриту (ПА).
Для оцінювання симптоматики та наявних ознак необхідно зібрати детальний анамнез і провести фізикальне обстеження.
Для підтвердження клінічного діагнозу важливо визначити рівень сечової кислоти в сироватці крові (СК) (у нормі СК<360 мкмоль/л [<6 мг/дл]).
Якщо під час загострення рівень СК<360 мкмоль/л та є серйозна підозра на ПА, необхідно повторити вимірювання рівня СК через ≥2 тижні після того, як мине загострення.
Якщо діагноз подагри залишається невизначеним або непідтвердженим треба розглянути можливість проведення аспірації синовіальної рідини із суглоба та її мікроскопії, зокрема із застосуванням поляризаційного мікроскопа для виявлення кристалів моноурату натрію (МУН).
У разі неможливості виконання аспірації синовіальної рідини або якщо діагноз лишається невизначеним, необхідно застосувати візуалізаційні методи діагностики уражених суглобів за допомогою рентгенографії (Ro), ультразвукової діагностики (УЗД) або двохенергетичної комп’ютерної томографії (КТ) (NICE, 2022).

У таблиці наведено класифікаційні критерії подагричного артриту.

Таблиця. Класифікаційні критерії подагри
Крок 1. Критерій «входу»	Принаймні, один епізоднабряклості, болю (хворобливості) в периферичному суглобі або синовіальній сумці
Крок 2. Достовірний критерій (діагноз подагра встановлють без застосування нижче наведених критеріїв)	Виявлення кристалів МУН у синовіальній рідині ураженого суглоба або в тофусах
Крок 3. Критерії (якщо достовірний критерій не виявлено)
Клінічні: локалізація атаки	ГСС або середній відділ стопи	1
Клінічні: локалізація атаки	Залучення І ПФС	2
Характеристика атаки • Еритема в ділянці ураженого суглоба • Не виносить дотику • Виразне обмеження обсягу рухів	Одна ознака	1
	Дві ознаки	2
	Три ознаки	3
Наявність типових атак	Один типовий епізод	1
Наявність типових атак	Рецидивувальні типові епізоди	2
Тофуси	Наявні	4
Лабораторні: рівень СК	<4 мг/дл (<0,24 ммоль/л)	- 4
	6-<8 мг/дл (0,36 – <0,48 ммоль/л)	2
	8-<10 мг/дл (0,48 – <0,60 ммоль/л)	3
	≥10 мг/дл (≥0,60 ммоль/л)	4
Виявлення депозитів МУН при УЗД (наявність подвійного контуру) або при КТ	Присутні	4
Виявлення при Ro кистей і/або стоп, принаймні, 1 ерозії (симптом «пробійника»)	Присутні	4
Примітки: МУН – моноурат натрію; ГСС – гомілковостопний суглоб; І ПФС – перший плюснефаланговий суглоб; СК – сироватка крові; УЗД – ультразвукова діагностика; КТ – комп’ютерна томографія. Сума балів > 8 свідчить про достовірний діагноз подагри. Адаптовано за ACR/EULAR, 2015.

Лікування нападів подагри

У червні 2022 року британський Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги (NICE) оновив настанови з ведення пацієнтів із подагрою, у яких зокрема зазначено:

У разі гострого нападу подагри препаратами першої лінії є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), колхіцин або короткий курс пероральних глюкокортикоїдів (ГК).
Для профілактики небажаних наслідків на тлі приймання НПЗП необхідно розглянути додавання до лікування інгібітора протонної помпи (ІПП).
Якщо НПЗП і колхіцин протипоказано, погано переносяться або неефективні, рекомендовано розглянути можливість застосування внутрішньосуглобової або внутрішньом’язової ін’єкції ГК для лікування нападів подагри (наприклад, у разі артриту І ПФС – перевага віддається в/м введенню ГК).

Для лікування гострого болю, зокрема за подагричного артриту, серед усіх НПЗП одним із дієвих препаратів є Німесил®, що підтверджують дані відповідних клінічних досліджень. Так, у рандомізованому паралельному досліджені порівнювали аналгетичну та протизапальну дії при застосуванні гранул німесуліду (200 мг/добу) – група 1, таблеток німесуліду (200 мг/добу) – група 2 та таблеток диклофенаку натрію (150 мг/добу) – група 3 у пацієнтів із подагричним артритом. Індекси набряку та болю в суглобах вимірювали щоденно впродовж 7 днів. У пацієнтів 1-ї групи аналгетичний ефект фіксували на 20-й хвилині; у 2-й групі – протягом 1-ї години спостерігалося послаблення болю; у 3-й групі – біль зменшився у чотирьох осіб (13%) за годину після приймання препарату. Зрештою, артрит був купований у 80% пацієнтів, які отримували гранульований німесулід, у 36% осіб, які приймали таблетки німесуліду, і у 13% пацієнтів, які застосовували диклофенак натрію (Kudaeva et al., 2007).

Ще в одному дослідженні визначали особливості застосування оригінального та генеричних НПЗП у рутинній практиці завдяки пілотному опитуванню лікарів-стоматологів та пілотному порівняльному аналізу генеричних та оригінального НПЗП, що містять гранули німесуліду, за допомогою оптичної мікроскопії.

Результати анонімного анкетування 147 стоматологів-практиків із різних областей України засвідчили, що 74,1% лікарів (n=109) надали перевагу оригінальному препарату, 25,9% (n=38) – генеричним комерційно доступним препаратам німесуліду, 11,6% (n=17) не бачили різниці між оригінальним і генеричним препаратом, 62,6% (n=92) відмічали вищий відсоток частоти побічних ефектів внаслідок застосування генеричних лікарських препаратів (ЛП) порівняно з оригінальними та 68,7% (n=101) спостерігали нижчу клінічну ефективність генеричних ЛП порівняно з оригінальними для купірування болю та втамування запального процесу (Leonenko et al., 2021).

Для виявлення відмінностей щодо розподілу за розмірами кристалів активної фармацевтичної субстанції в комерційно доступних генеричних і оригінальних гранулах для приготування оральної суспензії німесуліду використовували кількісну оптичну мікроскопію. Зокрема, генеричні ЛП містять більше частинок великого розміру, що призводить до неповного розчинення препарату в травному тракті, що має суттєвий вплив на біодоступність німесуліду. Багаторазове збільшення кількості кристалів малої фракції в ЛП NB (p<0,001) може призводити до найшвидшого розчинення на початку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (Antunes-Rocha et al., 2019).

Для генеричних препаратів відмічено неповне розчинення ЛП у травному тракті, що знижує клінічну ефективність, а недосягнення клінічного ефекту спонукає пацієнтів до застосування вищих доз препарату, що, своєю чергою, може призводити до небажаних побічних ефектів (Leonenko et al., 2021).

Німесулід має гарну шлунково-кишкову переносимість. Ризик ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) при застосуванні німесуліду нижчий, ніж за багатьох інших НПЗП, які широко використовують для купірування гострого болю (Kress et al., 2016; Castellsague et al., 2013).

У ретроспективному когортному дослідженні типу «випадок–контроль» (Італія) вивчали частоту уражень верхніх відділів ШКТ серед тих, хто застосовує / не застосовує НПЗП, а також порівнювали ризик, пов’язаний із прийманням німесуліду та інших НПЗП, із ризиком у тих, хто не використовує такі препарати. Відносний ризик (ВР), пов’язаний із застосуванням німесуліду варіювався від 1,53% (загалом) до 1,81% (нові користувачі) та практично не відрізнявся за використання високоселективних НПЗП (Castellsague et al., 2013).

При застосуванні німесуліду в пацієнтів з остеоартритом (ОА) не спостерігалося статистично значущого підвищення ризику цереброваскулярних явищ. У когортному дослідженні типу «випадок–контроль» за участю пацієнтів з ОА, які вперше отримали НПЗП за період 2002‑2011 рр. не виявлено зв’язку між поточним застосуванням НПЗП і підвищенням частоти цереброваскулярних явищ (відношення шансів (ВШ)=1,15; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,93‑1,41) порівняно з минулим досвідом. Не встановлено значущого зв’язку тривалість–відповідь зі збільшенням частоти цереброваскулярних явищ порівняно з першим (ВШ=1,06; 95% ДІ 0,58‑1,92), другим (ВШ=1,07; 95% ДІ 0,75‑1,52) і третім (ВШ=1,11; 95% ДІ 0,79‑1,56) терцилем тривалості (Lapi et al., 2016).

Частота ураження печінки, пов’язана із застосуванням німесуліду, зіставна з іншими НПЗП, а загальний ризик тяжких печінкових реакцій є низьким. У дослідженні SALT вивчали частоту випадків гострої печінкової недостатності (ГПН) на тлі приймання НПЗП, що призводило до включення до реєстру кандидатів на трансплантацію. Загальна частота випадків ГПН у разі застосування НПЗП становила 1,59 (95% ДІ 1,14‑2,17) на мільйон років лікування, що відповідає 4,37 випадків на мільярд встановленої добової дози, без істотної різниці між окремими НПЗП (Gulmez et al., 2013).

Уратзнижувальна терапія в лікуванні подагри

Після приборкання гострого нападу подагри всі пацієнти цієї популяції потребують базисної уратзнижувальної терапії (УЗТ) (NICE, 2022; EULAR, 2015).

Лікування подагри методом УЗТ є неоптимальним, оскільки лише третина осіб із подагрою отримують таку терапію. Усім пацієнтам, які отримують УЗТ, рекомендовано дотримуватися стратегії «лікування до досягнення цілі», що передбачає титрування дози препарату та подальший підбір дозування, керуючись цільовими рівнями СК (<6 мг/дл).

Такий підхід до лікування рекомендовано для пацієнтів із подагрою, які мають часті або виразні загострення, тофуси, хронічний подагричний артрит, хронічну хворобу нирок (ХХН) 3‑5-ї стадій, отримують діуретичну терапію, перший напад подагри у пацієнтів віком <40 років, високий ризик кардіоваскулярних ускладнень.

Починати УЗТ рекомендовано принаймні через 2‑4 тижні після того, як напад подагри зникне. Але якщо спалахи часті, УЗТ можна розпочати і під час цього періоду. Власне, після досягнення цільового рівня СК у сироватці крові рекомендовано виконувати щорічний моніторинг її рівня у пацієнтів із подагрою, які продовжують УЗТ. Пацієнтам, які обирають лікування для запобігання нападам подагри на початку або титруванні УЗТ, необхідно запропонувати колхіцин, низьку дозу НПЗП або низьку дозу перорального ГК.

Далі пані професорка представила як приклад декілька клінічних випадків.

Клінічний випадок №1

Чоловік, 45 р., звернувся до лікаря в жовтні 2020 р. зі скаргами на біль у ГСС, КС та набряклість. Відмічає посилення болю після вживання м’яса та алкоголю. Хворіє на подагру 5 років, стан погіршився за останні 4 міс. Під час огляду встановлено артрити обох ГСС і КС. Індекс маси тіла (ІМТ) – 30 кг/м², артеріальний тиск (АТ) 150‑95 мм рт. ст. Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) 56 мм/год, формула без змін, С-реактивний білок (СРБ)-26 мг/дл, СК‑560 мкмоль/л. За даними УЗД уражених суглобів, випіт у правому КС та обох ГСС, подвійний контур; проведено пункцію правого КС, введено ГК. Результат дослідження синовіальної рідини – запальні зміни, виявлено кристали МУН.

Діагноз: Подагричний артрит.

Лікування: фебуксостат 40 мг/добу з титрацією дози, Німесил^® 100 мг, двічі на добу, 15 днів.

За повторної консультації (грудень 2020 р.) пацієнта продовжував турбувати біль у суглобах, артрити обох ГСС, зберігається артрит правого КС, додалися больові відчуття в ділянці ахіллового сухожилка. ШОЕ 60 мг/год, формула без змін, СРБ 22 мг/дл, СК 260 мкмоль/л. За даними УЗД: синовіт обох КС, потовщення ахіллового сухожилка. Пацієнт приймає фебуксостат 80 мг/добу + Диклоберл 100 мг/добу. За більш детального огляду було виявлено, що пацієнт має псоріатичні бляшки на волосистій частині голови. У пацієнтів із псоріазом часто спостерігається безсимптомна гіперурикемія, підвищується ризик розвитку подагри (ВР -1,71).

Порівняно з пацієнтами без псоріазу ризик подагри істотно підвищується серед осіб із псоріазом і супутнім псоріатичним артритом (ПсА) (ВР 4,95) (Merola et al., 2015).

Як зазначила пані Єгудіна, перебігу ПсА та подагрі притаманні досить схожі клінічні ознаки, обидва захворювання мають моно- або олігоартикулярне дистальне асиметричне ураження, периартикулярну еритему, хоча при ПсА частіше спостерігається ураження хребта, сакролеїт, ніж за подагри. У цього пацієнта попередній діагноз: overlap ПсА і подагричний артрит. Наявність кристалів МУН свідчить про діагноз подагри, але брак відповіді на терапію змушує запідозрити наявність й іншого захворювання, яке потенціює і зберігає високу активність процесу.

Заключний діагноз: Пс А. Подагричний артрит. Корекція лікування: фебуксостат 80 мг/добу, Диклоберл 100 мг/добу, метотрексат 15‑25 мг на тиждень.

Клінічний випадок №2

Чоловік, 42 р., звернувся до лікаря у вересні 2020 р. зі скаргами на біль у ГСС, без зв’язку з фізичним навантаженням, постійного характеру, підвищену температуру тіла до 37,2‑37,5 °C; ранкову скутість до обіду. Хворіє 2 місяці, напередодні подорожував закордон, де отруївся, що супроводжувалося проносом, приймав антибіотики (невідомо які саме), суглобовий біль зменшує німесілом. Тричі вводили ГК у ГСС. Значне погіршення стану відбулося після інтенсивного фізичного навантаження тиждень тому. Скаржиться на періодичний біль у поперековому відділі хребта змішаного характеру. Під час огляду виявлено набряклість правого ГСС, шкірний покрив над ним теплий, значне зменшення об’єму рухів. ІМТ – 25 кг/м². Ознак псоріазу немає. ШОЕ 50 мм/год, СРБ 105 мг/л, СК 510 мкмоль/л.

Попередній діагноз: Подагра?

За даними УЗД ГСС встановлено випіт, дослідження синовіальної рідини – запальні зміни, кристалів МУН не виявлено. Відповідно до класифікаційних критеріїв подагри (ACR/EULAR, 2015), у пацієнта виявлено: ураження ГСС – 1 бал, еритема в ділянці уражених суглобів та обмеження обсягу рухів (дві ознаки) – 2 бали, рівень СК – 3 бали. Загалом у пацієнта 6 балів, що недостатньо для діагнозу подагра, попри наявність артриту та підвищений рівень СК.

Під час дообстеження було виявлено: HLA-B27 – позитивний, антитіла до ієрсіній IgM та IgG у високих титрах. Рекомендовано консультацію інфекціоніста.

Діагноз: Реактивний артрит.

Лікування: сульфасалазин 3 гр + Диклоберл 100 мг + метилпреднізолон (MП) 12 мг щодня.

Згодом пацієнту було виконано магнітно-резонансну томографію (МРТ) крижово-клубових зчленувань і виявлено набряк ділянки лівого крижово-клубового суглоба (лівобічний сакроілеїт), пізніше реактивний артрит трансформувався у периферичний спонлідоартрит, оскільки позитивний HLA-B27 свідчить про схильність до хронізації запального процесу.

Клінічний випадок №3

Чоловік, 48 р., звернувся до лікаря у червні 2022 р. зі скаргами на біль і набряк великих пальців обох стоп по черзі, посилення больових відчуттів після вживання м’яса та алкоголю, напади гострого болю. ІМТ – 26 кг/м², АТ 156/97 мм рт. ст., ШОЕ 36 мм/год, формула без змін, СРБ 16 мг/дл, СК 540 мкмоль/л.

Діагноз: Подагричний артрит.

Лікування: фебуксостат 40 мг з титрацією, Німесил^® 100 мг двічі на добу.

Під час повторного звернення до лікаря у жовтні 2022 р. пацієнт скаржився на біль у зап’ястково-п’ясткових і 2,3,4 проксимальних міжфалангових суглобах обох стоп, без нападів болю. ШОЕ 46 мм/год, СРБ 18 мг/дл, СК 290 мкмоль/л.

Діагноз: Подагричний артрит.

Лікування: фебуксостат 80 мг/добу, Німесил^® 100 мг двічі на добу + MП 20 мг/добу з повним скасуванням за 4 тижні.

За наступного звернення у січні 2023 р. – скарги на біль, набряк дрібних суглобів кистей і стоп, ранкову скутість до 6‑7 годин, неможливість зігнути кисть у кулак.

На підставі даних УЗД було встановлено теносиновіти згиначів, випіт у порожнині суглобів кистей.

Дослідження: ШОЕ 56 мм/год, СРБ 36 мг/дл, СК 240 мкмоль/л, ревматоїдний фактор 49,20 МО/мл (позитивний), антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (Anti-CCP) 58,0 Од/мл (позитивний).

Остаточний діагноз: Ревматоїдний артрит. Подагричний артрит.

Висновки

Підсумовуючи, Єлизавета Давидівна зауважила, що у кожного пацієнта можуть спостерігатися різні клінічні ознаки одного захворювання. Втім, після встановлення діагнозу (коли всі симптоми вказують на одну патологію) із часом можна спостерігати недостатність відповіді на терапію, чи появу додаткових симптомів, що не передбачені загальною клінічною картиною цього захворювання. Тож у такому разі постає потреба у проведенні повторного детального огляду та дообстеження стану пацієнта, а іноді і перегляду попередньо встановленого діагнозу.

Підготувала Ірина Климась

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 1 (92) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 1 (92) 2024 р.