27 березня, 2015
Комбинированные препараты в лечении артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности (укр)
Поширеність серцево-судинної патології вимагає розробки та ефективного лікування артеріальної гіпертензії (АГ), ішемічної хвороби серця (ІХС), аритмій, атеросклерозу, гострої та хронічної серцевої недостатності [2, 4].
Останніми роками для лікування серцево-судинних захворювань в медичну практику впроваджено нові ефективні антиангінальні, антигіпертензивні, протиаритмічні, протисклеротичні засоби. Але монотерапія захворювань серця та судин не завжди призводить до вираженого фармакотерапевтичного ефекту. Це зумовлено тим, що в розвитку цієї патології приймають участь різні етіопатогенетичні фактори [4, 6, 7, 10, 12].
За сучасним уявленням у розвитку гіпертонічної хвороби має значення підвищення функції ренін-ангіотензинової системи, зокрема збільшення синтезу реніну та обміну електролітів (кальцій, магній, натрій, калій); підвищення активності симпатичної системи (гіперадреналінемія, підвищення чутливості судин до катехоламінів) та зміна функції внутрішньоклітинних медіаторів (простагландини, брадикінін та інші), а також порушення обміну речовин в організмі — енергетичного, білкового, ліпідного; дисфункція ендотелію судин, порушення мікроциркуляції, апоптозу, перекисного окислення ліпідів, гіпоксія тканин.
Згідно з рекомендаціями Українського товариства кардіологів прийнято схему «крок за кроком» лікування АГ. При м’якій та помірній АГ лікування розпочинають з монотерапії медикаментами першого ряду, а при тяжкій формі АГ — з комбінованого застосування двох чи трьох препаратів. Хворому призначають гіпотензивний препарат першого ряду в середній дозі. Якщо досягнуто гіпотензивного ефекту, то продовжують лікування. У разі недостатньої гіпотензивної дії, якщо протягом 4 тижнів монотерапії не досягнуто лікувального ефекту, переходять на комбіновану фармакотерапію. У цих рекомендаціях відомі кардіологи України констатують: «Комбіноване лікування необхідне 50-70% хворим на артеріальну гіпертонію. У випадку неефективності монотерапії не слід збільшувати дозу до максимальної, оскільки це підвищує вірогідність побічних ефектів. Краще застосовувати комбінацію двох, а при необхідності — трьох препаратів» [6].
Раціональне лікування помірної й важкої АГ переважно потребує одночасного застосування двох і більше препаратів, причому одним із компонентів комбінованої терапії мусить бути діуретик у малих дозах [3].
Багатофакторні етіопатогенетичні механізми призводять і до розвитку гострої або хронічної серцевої недостатності. За етіологією їх поділяють на коронарогенні фактори (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, постінфарктний стан), та некоронарогенні фактори (артеріальна гіпертензія, аритмії, пороки серця, міокардити, ендокардити, перикардити, кардіоміопатії, тиреотоксикоз, інфекційні захворювання). При хронічній серцевій недостатності має місце пригнічення систолічної та порушення діастолічної функції серця, зменшення швидкості кровообігу, порушення функції інших органів (печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту), порушення обміну речовин [8].
Відомий український фармаколог О. І. Черкес ще в 1949 році акцентував увагу лікарів: «При серцевій недостатності порушується трофіка міокарда і, тим самим, діяльність серця та стан гемодинаміки, а також практично всі види обміну речовин в організмі» [9].
У методичних рекомендаціях «Лікування хворих із серцевою недостатністю. Інструкція для лікаря практика», які розроблені провідними кардіологами України для лікування серцевої недостатності рекомендується застосовувати: діуретики, серцеві глікозиди, неглікозидні кардіотоніки, антикоагулянти, протиаримічні, гіпотензивні, метаболічні препарати та інші, а також комбіновану фармакотерапію [1].
Як свідчать епідеміологічні дослідження, у разі призначення однієї таблетки препарату на добу більшість хворих дотримуються терапевтичного режиму, двох таблеток — тільки 24% хворих лікуються регулярно і лише кожний десятий продовжує лікування, якщо запропоновано приймати три таблетки на добу.
Комбінована терапія може застосовуватись як у вигляді двох і більше окремих препаратів, так і у вигляді фіксованої комбінації. Остання має важливі переваги, зокрема, хворий приймає препарат у вигляді таблетки чи драже з точним науково обґрунтованим дозуванням. Така комбінація добре вивчена клініко-фармакологічно, викликає менше побічних ефектів [4, 6, 7, 11].
Останніми роками в медичній практиці для лікування ГХ частіше застосовують інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та діуретики. Багатьма дослідженнями засвідчено, що застосування діуретичних засобів, зокрема дихлоротіазиду, при ГХ дозволяє значно зменшити кількість ускладнень цього захворювання й смертність від них. Мета-аналіз результатів 14 великих досліджень показав, що зниження артеріального тиску діуретиками на 5-6 мм рт. ст. протягом 3-5 років зменшує частоту інсультів на 42% та інфарктів на 14%. Крім цього, діуретики забезпечують тривалу антигіпертензивну дію (їх можна призначати 1 раз на добу).
Незважаючи на ці переваги, діуретики мають деякі фармакологічні властивості, що обмежують їх застосування. У хворих ГХ ці медикаменти викликають збільшення активності реніну (один з основних судинозвужувальних факторів) плазми крові. Поряд з цим підвищується активність симпато-адреналової системи. Ще один фактор — негативний вплив на метаболізм: гіпокаліємія, збільшення рівня холестерину й тригліцеридів, порушення обміну глюкози та збільшення кількості сечової кислоти в сироватці крові. Найбільш суттєвим недоліком діуретиків є те, що ці засоби ефективні тільки в 40-50% хворих на АГ.
Високоефективними препаратами, які впливають на ренін-ангіотензинову систему є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ). Серед них в кардіологічній практиці найчастіше застосовують каптоприл, еналаприл, лізиноприл, периндоприл, фозиноприл.
Діуретичні засоби й ІАПФ протилежно діють на основні показники метаболізму в організмі хворого. ІАПФ, на відміну від діуретичних препаратів, збільшують кількість калію в крові, спричинюють гіпоглікемію, гіпохолестеринемію, виявляють урикозуричний ефект.
Синергізм гідрохлоротіазиду та ІАПФ зумовлений їх впливом на різні патогенетичні механізми, які сприяють розвитку ГХ. Зниження АТ та кількості циркулюючої крові під впливом діуретика — це два сильних стимулятора синтезу реніну з подальшим підвищенням рівня ангіотензину ІІ. Збільшення ж його концентрації стимулює синтез наднирниками альдостерону. Останній факт призводить до затримки натрію в організмі, значного виділення калію із сечею з відповідним ослабленням гіпотензивної дії діуретичного засобу. Лізиноприл нівелює ці ефекти діуретику.
Спільна дія діуретичного засобу та лізиноприлу потенціює позитивний вплив антигіпертензивної терапії на серцевий м’яз у хворих ГХ. Лізиноприл має властивість попереджувати ремоделювання міокарда після перенесеного інфаркту та зменшувати прояв гіпертрофії лівого шлуночка у хворих на ГХ. Ця дія в лізиноприлу виражена більшою мірою, ніж у антагоністів кальцію, b-блокаторів та діуретиків. Більш помітнішу кардіопротекторну дію викликає Ліпразид. Для нього характерний ренопротекторний вплив.
Комбінація лізиноприлу й гідрохлоротіазиду є найбільш ефективною, в порівнянні з іншими гіпотензивними засобами, щодо попередження інфаркту міокарда.
Ліпразид суттєво понижує як систолічний, так і діастолічний АТ, не порушуючи при цьому його добового (циркадного) ритму. Одночасно зі зниженням абсолютних значень систолічного й діастолічного тиску Ліпразид зменшує величину й швидкість ранкового підвищення АТ, його варіабельність, нормалізує порушений при ГХ циркадний ритм [5]. Нормальний циркадний ритм АТ характеризується хвилеподібними змінами: понижується вночі й дещо підвищується ранком та вдень. Хворі з неускладненою ГХ в більшості випадків (біля 80%) мають нормальний циркадний ритм АТ, хоча абсолютні величини тиску в них підвищені. Оптимальний варіант лікування — тривале зниження кров’яного тиску при збереженні нормального циркадного ритму. Ліпразид відповідає цим вимогам [5].
Для лікування артеріальної гіпертонії та хронічної серцевої недостатності — початкова доза 1/2 або 1 таблетка Ліпразиду-10 1 раз на добу незалежно від прийому їжі. При недостатньому ефекті препарату у хворих з вираженою ГХ призначають Ліпразид-20 1 раз на добу. Лікування Ліпразидом може проводитися тривало, без значної побічної дії.
Ліпразид добре переноситься хворими, інколи виникають побічні явища, які характерні й для лізиноприлу, але зустрічаються рідше. Протипоказаннями до застосування Ліпразиду є значні порушення функції нирок (кліренс креатиніну менше 60 мл/хв), двобічний стеноз ниркових артерій, гломелуронефрит, гіпокаліємія, гіпонатріємія, вагітність, підвищена чутливість (ідіосинкразія) до складових препарату, подагра.
Гіпотензивна дія Ліпразиду підсилюється при одночасному застосуванні з іншими гіпотензивними препаратами, снодійними, курареподібними засобами, антидепресантами. Ослаблення гіпотензивної дії спостерігається в разі вживання Ліпразиду з нестероїдними протизапальними (ацетилсаліцилова кислота, індометацин), пероральними протидіабетичними препаратами, а також з натрію хлоридом. Не рекомендується призначати Ліпразид з літію карбонатом (посилюється токсична дія останнього на серце та нервову систему), препаратами калію й калійзберігаючими (спіронолактон, триамтерен) діуретиками (токсична дія калію на серцево-судинну систему), медикаментами, що зменшують рівень калію в плазмі крові (глюкокортикоїди, послаблюючі, амфотерицин), цитостатиками, імунодепресантами, алопуринолом (збільшується негативний вплив на систему крові).
Для комбінованого препарату Ліпразид характерні позитивні клініко-фармакологічні властивості.
- Основний діючий компонент препарату (лізиноприл) не метаболізується в організмі, що дозволяє більш точно контролювати рівень медикаменту в крові та його гіпотензивну дію. Другий компонент (гідрохлоротіазид) не тільки потенціює гіпотензивний ефект лізиноприлу, але й зменшує побічні ефекти. Тому гіпотензивний ефект тривалий.
- Ліпразид впливає на головні патогенетичні механізми розвитку АТ, виявляє виражений пролонгований (у разі вживання однієї таблетки на добу) гіпотензивний ефект при різних формах ГХ, у тому числі при резистентних до інших препаратів, практично без порушення циркадного ритму АТ.
- Ліпразид рекомендується для лікування хронічної серцевої недостатності.
- Наявність Ліпразиду в 2 лікарських формах (Ліпразид-10 і Ліпразид-20) дозволяє диференційовано застосовувати препарат для лікування ГХ та серцевої недостатності.
- Ліпразид добре переноситься, рідко викликає виражену побічну дію.
- Ліпразид можна застосовувати не тільки в стаціонарі, але і в амбулаторних умовах.
Література
- Амосова К.М., Воронков Л.Г., Дзяк Г.В. та інші. Лікування хворих з серцевою недостатністю. Інструкція для лікаря-практика. Doctor, 2001,№ 4, с.52-55.
- Доклад Комитета экспертов ВООЗ. Борьба с артериальной гипертензией. М., 1997, 139с.
- Бобров В.О. Артеріальна гіпертонія: сучасні діагностичні та лікувальні підходи. 3-тє видання, доповнене і перероблене. Л., Медицина світу, 1998, 96с.
- Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств, 2-е изд., перераб. и доп. М., БИНОМ-СПб., Невский диалект, 2002, 926с.
- Свищенко Е.П. Безродная Л.В. Л. Липразид — новый отечественный антигипертензивный препарат, оценка клинической эффективности. Отчет о клинической апробации.
- Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия. Практическое руководство/Под ред. В.Н. Коваленко. К., Морион, 2001, 528с.
- Тринус Ф.П. Фармакотерапевтический справочник. К., Здоров’я, 1998, 879с.
- Чекман И.С. Биохимическая фармакодинамика. К., Здоров’я, 1991, 200с.
- Черкес А.И. О трофическом действии сердечных гликозидов // Врачебное дело, 1949, № 3, с.3-6.
- Brody T., Larner J., Minneman K. Human Pharmacology. Molecular to Clinic. — Mosby, 1998.- 1001p.
- Epstein M., Bakris G. Newer approaches to antihypertensive therapy: use of fixed dose combination therapy.//Arch. Intern. Med.- 1996.- 156.- Р.1169-1178.
- Salerno E. Pharmacology for Health professionals.- Mosby.- 1999.- 827p.