27 березня, 2015

Инфекционная служба нуждается в реорганизации

Инфекционные болезни никогда не утратят своей актуальности. Человек живет в огромном мире невидимых существ, с которыми он вынужден сосуществовать. Есть микроорганизмы — помощники, которые обитают в нашем организме и принимают самое активное участие в обеспечении его нормального существования. Есть микроорганизмы — враги, которые способны вызывать тяжелейшие, порой смертельные заболевания, быстро приспосабливаться к мерам защиты, которые человек предпринимает в борьбе с ними.

Достижения профилактической медицины последних столетий, вакцинологии несколько ослабили интерес к инфекционным болезням. Сформировалось мнение, что непобедимых инфекций не существует, дело лишь во времени. Постулатом для многих поколений врачей было: будущее принадлежит медицине профилактической. Убедительным подтверждением этому был потрясающий успех в борьбе с натуральной оспой, завершившийся ее ликвидацией на Земле. Да и успехи в борьбе с другими инфекциями весьма очевидны: за 30 лет (с 1950 по 1980 год) в результате вакцинации заболеваемость коклюшем удалось снизить в 19,7 раза, дифтерией — в 85,5, столбняком — в 107,3, полиомиелитом — 111,7, корью — в 53,6 раза. Безусловно, эти цифры впечатляли. Появилась идея ликвидировать, как и оспу, такие заболевания, как полиомиелит, корь, малярия. На этом фоне «головокружения от успехов» было ослаблено внимание к повседневной работе врача, как-то забыли о том, что нет медицинской специальности, которая в определенной степени не была связана бы с инфекциями. В работе участкового врача-терапевта, к примеру, более 60% вызовов приходится на инфекционные заболевания. Меньше уделялось внимания подготовке врачей по инфекционной патологии, сокращалось количество коек для лечения инфекционных больных, да и вообще финансирование этой отрасли медицины происходило по остаточному принципу. А если к тому же учесть, что многие возбудители изменяли свои свойства, приспосабливаясь к меняющимся условиям существования, то понятной становится весьма напряженная ситуация, которая складывается в последние годы в Украине по инфекционной заболеваемости. Так, по данным Министерства здравоохранения, в 2001 году по сравнению с 2000 годом, то есть всего за один год, отмечен рост заболеваемости (в процентах):

корью — в 21 раз (показатели заболеваемости на 100 тыс. населения соответственно 34,3 и 1,7);
малярией (завозной) — на 35;
менингококковой инфекцией — на 3,3;
лептоспирозом — на 22,9;
ВГА — на 49;
СПИДом — на 13,6.

Уже сейчас, в конце 2002 года, можно отметить рост заболеваемости менингококковой инфекцией и дифтерией по сравнению с 2001 годом, завозной малярией; а по темпам роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией наша страна занимает одно из позорных лидирующих мест в Европе. Заболеваемость ВГВ примерно в 15 раз превышает таковую в развитых странах, напряженная ситуация складывается и по бешенству. И это при том, что статистика, безусловно, не отражает истинной ситуации, представленные данные можно сравнивать лишь с верхушкой айсберга, поскольку далеко не все больные обращаются к врачам.

Как видим, обстановка с инфекциями в нашей стране достаточно сложная. Готовы ли медики к борьбе с ними? К сожалению, подготовка врачей по инфекционной патологии явно недостаточна. По сути, врач, окончивший медицинский институт, остается в дальнейшем с тем же багажом знаний, которые он приобрел в институте. И хотя врачи различных специальностей регулярно повышают квалификацию на предаттестационных курсах и циклах, лекции по инфекционным болезням не предусмотрены ни на одном из них. И это наносит значительный ущерб оказанию качественной медицинской помощи инфекционным больным на догоспитальном этапе. Даже такие, очень распространенные сейчас заболевания, как дифтерия и корь диагностируются нередко несвоевременно и со значительными ошибками. Приводим наиболее характерные из них, зарегистрированные в 2001 году. Диагнозы были поставлены на догоспитальном этапе при наличии следующей патологии.

Дифтерия: ангина , эпидемический паротит, афтозный стоматит, острый гайморит, ангина Венсана, сифилис ІІ стадии, пневмония, паратонзиллярный абсцесс, химический ожог слизистой оболочки полости рта, аллергический отек гортани, флегмона дна полости рта, абсцесс надгортанника, заглоточный абсцесс. Корь: краснуха, скарлатина, аллергический дерматит, пиодермия, серозный менингит, ангина, грипп, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, острый средний отит, пневмония, аденовирусная инфекция.

Как видим, спектр ошибок достаточно велик. А ведь те больные, которые лечатся дома, так и остаются с неуточненным диагнозом. Отсюда — ошибочная лечебная тактика, непредсказуемые последствия.

Анализ направлений больных в инфекционную клинику в 2001 году показал, что среди них непрофильные пациенты составили 17,5%, причем половину из них (278 человек) еще из санпропускника немедленно перевели в другие стационары, преимущественно хирургического профиля. Что же касается больных, госпитализированных с инфекционной патологией, то у каждого второго, госпитализированного во второе инфекционное отделение, диагноз в процессе обследования, а часто уже при поступлении, был изменен.

Мы далеки от того, чтобы огульно обвинять врачей, особенно поликлинического звена, в невежестве, понимая, что нельзя объять необъятное. Затрудняют их работу, безусловно, безумная нагрузка, отсутствие информации и элементарных возможностей для проведения экспресс-диагностики. К тому же, и сама наша статистика предусматривает регистрацию, а следовательно, знание всего 50 инфекционных болезней. Отсюда столь широко фигурирующие в отчетах «ОРЗ», «ГЭК», «ВГ».

А ведь инфектология очень быстро развивается. Мы получаем сведения о все новых возбудителях и вызываемых ими болезнях — только за последние 25-30 лет их выявлено несколько десятков, в том числе таких, как ВИЧ, вирус Эбола (возбудитель геморрагической лихорадки Эбола), кампилобактерии, хеликобактер (возбудитель язвенной болезни желудка), которые уже получили широкую печальную известность. Вряд ли практические врачи, работающие в поликлиниках и на участках, знают, что достаточно широко в Украине распространены и такие болезни, как клещевой и калифорнийский энцефалиты, лихорадки Синдбис и Западного Нила, болезнь Лайма и другие. Да и мы, работающие в клиниках столицы, лишены возможности ставить эти диагнозы даже при наличии достаточно убедительной клиники — нет диагностикумов для их подтверждения.

Уже давно и достаточно убедительно доказано, что многие заболевания, с которыми приходится иметь дело терапевтам, невропатологам, аллергологам, иммунологам, педиатрам, гинекологам и врачам других специальностей, являются следствием перенесенных ранее, своевременно нераспознанных и, как следствие, неверно леченных или недолеченных инфекций. А возможности для этиологической расшифровки их, особенно на догоспитальном этапе, очень невелики.

Все мы знаем, как опасна патология сердечно-сосудистой системы для человека, как часто она является непосредственной причиной смерти. По данным ВОЗ (1998), основная причина смерти на земном шаре — инфекции, на их долю приходится 33% всех смертей, тогда как на долю заболеваний системы кровообращения — 28%. Давно установлено, что в период эпидемий гриппа в 2,5-3 раза увеличивается летальность от коронарной патологии. Таким образом, подтверждается положение, что во всех этих случаях «грипп выносит приговор»… А ведь четкая лабораторная диаг-ностика гриппа далеко не всегда возможна — нет условий для постановки такой простейшей реакции как иммунофлюоресценция (РИФ). Вот и фигурирует в отчетах такой «муд-рый» диагноз, как «грипп и ОРВИ», объединяющий грипп с другой патологией в единое целое, при этом сама формулировка неверна, поскольку грипп является частью ОРВИ, правильнее уже было бы «грипп и другие ОРВИ». Сезонные подъемы заболеваемости острыми респираторными инфекциями ни в коей мере не отражают истинной ситуации по гриппу и эффективности проводимых специфических профилактических мероприятий.

Мы полагаем, что в период эпидемических вспышек любых инфекций необходимо выпускать еженедельные бюллетени, в которых представлять сведения об истинной эпидситуации. Это значительно облегчит работу участковых врачей и уменьшит напряженность обстановки, прекратит ненужные кривотолки.

По нашим наблюдениям, в настоящее время наибольшего внимания заслуживают два заболевания — дифтерия и менингококковая инфекция, поскольку отмечается отчетливый их рост. Мы призываем врачей быть очень внимательными, так как течение и исход этих заболеваний непредсказуемы.

И еще. Неуверенность врача в поставленном диагнозе часто служит поводом для назначения излишне мощной терапии: в ход идут антибиотики, в том числе новых поколений, обладающие широким спектром дейст-вия. Как следствие этого — развитие дисбактериоза, аллергии, токсическое действие препаратов на печень, постепенное формирование устойчивости к ним. И когда в клинику поступают тяжелые больные (а это случается все чаще), очень сложно бывает подобрать подходящие лекарственные средства. Конечно, люди сейчас слишком грамотны, еще до вмешательства врача часто начинают лечение, которое, как оказывается впоследствии, не только не помогает, но и вредит. К тому же, как не прислушаться к рекламе различных лекарств, которые «лечат все»? По тому, как широко в прессе, по телевидению идет реклама различных препаратов, порой достаточно безграмотная, создается впечатление, что ее никто не контролирует, главное для рекламодателей — финансовая прибыль. А может, и распространение лекарств стоит взять под более жесткий контроль? Во многих странах антибактериальные и противовирусные препараты продаются строго по рецептам.

Мы очень надеемся, что планируемая реорганизация инфекционной службы (в первую очередь это касается поликлинического звена) все же состоится, что значительно усилит ее позиции. А пока мы, наша клиника, в качестве посильной лепты можем предложить для практических врачей цикл лекций по наиболее актуальным проблемам инфекционной патологии. Я не сомневаюсь, что городская служба здравоохранения нас поддержит и возьмет на себя решение организационных вопросов.