16 травня, 2023
Актуальні питання діагностики та лікування поширених дерматологічних захворювань
У березні відбувся онлайн-конгрес «Київські дерматологічні дні – 2023: весняний симпозіум», який об’єднав лікарів дерматовенерологічного, алергологічного, естетичного та суміжних профілів. На конгресі обговорювалися підходи до діагностики, лікування та профілактики таких поширених дерматологічних захворювань, як акне і атопічний дерматит, а також відбувся обмін інноваційними ідеями й клінічним досвідом.
Про основні принципи місцевої терапії акне розповіла засновник і керівник CLINIC dr. N. Kliahina, консультант універсальної клініки «Оберіг» (м. Київ), кандидат медичних наук Наталія Петрівна Клягіна.
– Акне – це хронічне запальне захворювання багатофакторної природи (генетично детерміноване), яке характеризується гіперсекрецією себуму, зміною його хімічного складу та виникненням вугрів на ділянках шкірного покриву зі значною кількістю сальних залоз; має прогредієнтний перебіг, пов’язаний зі психоемоційними розладами. Основними факторами етіопатоґенезу є збільшення проліферації базальних кератиноцитів у волосяних протоках, неповний розподіл кератиноцитів унаслідок порушеного апоптозу з подальшою обструкцією волосяних протоків, андрогенно-опосередковане збільшення виділення шкірного сала, а також запалення в комедоні та навколо нього.
Гіперпроліферація кератиноцитів і посилена адгезія відбуваються за рахунок андрогенної стимуляції, низької концентрації лінолевої кислоти та підвищеної активності IL-1α.
C. acnes сприяє запаленню шляхом вироблення антитіл до антигена клітинної стінки (водночас активується комплемент), реакції гіперчутливості уповільненого типу (синтезу ліпази, протеази, гіалуронідази, а також наявні хемотаксичні фактори), стимуляції експресії цитокінів у результаті зв’язування з Toll-подібним рецептором-2 на моноцитах і поліморфноядерних клітинах (що спричиняє вивільнення IL-1, IL-8, IL-12, TNF).
В основі акне лежить мікрозапалення, яке є початковою ланкою акне-циклу.
Біоптовані клінічно нормальні фолікули шкіри пацієнтів порівнювали з такими, ураженими вугровою хворобою, а також зі здоровим контролем; водночас були оцінені різні типи маркерів запалення. Отже, підвищений рівень маркерів запалення можна було виявити в фолікулах неушкодженої шкіри пацієнтів порівняно з такими, які виявляють на ураженій шкірі. Запалення наявне на всіх стадіях акне – від субклінічного запалення до запальних папул. Субклінічні комедони – це перші вогнища ураження при акне, які дозрівають у клінічно відомі комедони та запальні ураження.
Основними завданнями при лікуванні акне є:
- запобігання утворенню комедонів;
- видалення комедонів (акне-туалет, комедоекстракція, третиноїн, адапален, бензоїлпероксид, азелаїнова кислота);
- зменшення продукції шкірного сала (ретиноїди – системно та зовнішньо, гормональні препарати – антиандрогени, естрогени тощо);
- запобігання розкриттю комедонів, пустул і розвитку запалення (антибактеріальні препарати для системного та місцевого запалення);
- запобігання появі рубців;
- покращення зовнішнього вигляду рубців – тільки після досягнення стійкої клінічної ремісії.
Рекомендована топічна терапія, яка призначається при акне, передбачає застосування топічних ретиноїдів, бензоїлпероксиду, азелаїнової кислоти, топічних антибактеріальних засобів (у фіксованих комбінаціях). Засоби для зовнішньої терапії показані в разі будь-якого ступеня тяжкості акне; їх слід призначати на довготривалий період, адже вони мають подіяти на шкіру протягом декількох строків оновлення епітеліального пласта (середня тривалість оновлення епітелію шкіри складає 28 днів).
З доповіддю «Акне. Терапевтичний update 2023» слово мав головний лікар Asclepius clinic group (м. Ужгород), асистент кафедри дерматології Ужгородського національного університету, дерматолог, дерматоонколог, кандидат медичних наук Роман Романович Яремкевич.
– Акне є поширеною причиною звернення до дерматолога, при цьому терапевтичний менеджмент цього захворювання викликає запитання. Так, американським національним обстеженням амбулаторної медичної допомоги (NAMCS) було проаналізовано призначення відповідних препаратів щодо акне спеціалістами в період із 1993 по 2016 рік. Виявилося, що лише дерматологи призначають препарати згідно з відповідними консенсусами та рекомендаціями – топічні ретиноїди (наступний щабель – системні ретиноїди, системні антибіотики, бензоїлпероксид), тоді як лікарі сімейної медицини та педіатри їх порушують і призначають на тривалий термін антибіотики, що спричиняє розвиток антибіотикорезистентності (Patrick O. Perche et al., 2023). Саме тому проблемою акне має займатися дерматолог.
При лікуванні акне монотерапія топічними антибіотиками не використовується. Перевага має надаватися бензоїлпероксиду. Значно підвищує ефективність лікування додавання бензоїлпероксиду до адапалену. Водночас першою лінією в разі комедонального та запального акне є топічні ретиноїди.
Важливо пам’ятати, що у 28% зрізів із ділянок клінічно здорової шкіри в пацієнтів з акне наявні гістологічні ознаки мікрокомедонів, тому топічні препарати необхідно використовувати на всіх ділянках потенційних висипів.
Системні антибіотики варто призначати лише тоді, коли топічна терапія, комбінована з топічними ретиноїдами та бензоїлпероксидом, не є ефективною. Системні антибіотики не рекомендовано використовувати в комбінації з топічними антибіотиками або як монотерапію. На сьогодні першою лінією антибіотикотерапії акне залишається доксициклін. Рекомендовано призначати антибіотики курсом тривалістю до 4 міс. За досягнення клінічного ефекту використання антибіотиків слід припинити та перейти на підтримку і долікування фіксованими комбінаціями топічних ретиноїдів із бензоїлпероксидом.
Пацієнтам віком до 12 років не рекомендовано призначати ізотретиноїн через брак даних клінічних досліджень і значну кількість (до 30%) випадків завчасного припинення терапії цим препаратом у зв’язку з вираженими прогнозованими побічними ефектами.
Водночас варто зауважити, що підтримувальна терапія топічними ретиноїдами та правильний космецевтичний супровід значно знижують ризики рецидиву акне після завершення курсу системного ізотретиноїну.
Доцент курсу дерматології та венерології Української військово-медичної академії (м. Київ), лікар-дерматовенеролог вищої категорії, кандидат медичних наук Людмила Ярославівна Федорич виступила з доповіддю «Системна терапія акне на тлі супутніх патологій».
– Незважаючи на те що більшість дерматологів знайомі з використанням системного ізотретиноїну в здорових пацієнтів з акне, поширеним явищем є невизначеність щодо пацієнтів, які мають супутні захворювання (25% випадків), або тих, хто отримує системне лікування іншими препаратами. Література містить повідомлення про терапію ізотретиноїном у пацієнтів з акне із запальними захворюваннями кишечнику, як-от виразковий коліт і хвороба Крона, епілепсія, інсулінозалежний діабет, розсіяний склероз і хронічна ниркова недостатність. У деяких публікаціях повідомляється про успішне застосування ізотретиноїну із циклоспорином у реципієнтів серця та нирок.
Важливо пам’ятати, що побічними ефектами системного ізотретиноїну є збільшення рівня тригліцеридів у крові та зниження циркулювальних ліпопротеїдів низької щільності, підвищення рівня холестерину і глюкози в крові, гематурія, протеїнурія, тимчасове та зворотне збільшення трансаміназ тощо. Саме тому кожні 2-4 тиж лікування ізотретиноїном рекомендується проводити додаткові обстеження пацієнтів.
Запропоновано 3 протоколи лікування хворих з акне ізотретиноїном. Протокол А: стандартна схема лікування – цукровий діабет 1 типу, запальні захворювання кишечнику, епілепсія (збільшення дози може знадобитися за хвороби Крона через пов’язане із захворюванням порушення всмоктування ізотретиноїну). Протокол В: у хворих із хронічною нирковою недостатністю, особливо в пацієнтів із трансплантатами серця та нирок, лікування розпочинають із ½ стандартної дози з подальшим поступовим збільшенням до нормального рівня дози, якщо ізотретиноїн добре переноситься. Протокол С: дозування варто розпочинати дуже обережно – 1 р/тиж 1 капсула зі щотижневим збільшенням на 1 капсулу (Meigel W.N. et al., 1997).
Що стосується взаємодії системного ізотретиноїну з іншими лікарськими засобами, то варто зауважити, що одночасне використання ізотретиноїну та тетрацикліну є протипоказаним через ризик доброякісної внутрішньочерепної гіпертензії. При використанні ізотретиноїну із протиепілептичними препаратами рекомендовано вимірювати рівні карбамазепіну; якщо є показання, потрібно збільшувати дозу протиепілептичного засобу разом із лікуючим неврологом.
Віцепрезидент ГО «Асоціація косметологів України» (м. Харків), асистент кафедри інфекційних хвороб та клінічної імунології Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна, дерматолог, трихолог, алерголог Олена Анатолїївна Салєнкова виступила з доповіддю «Атопічний дерматит у дорослих пацієнтів».
– Атопічний дерматит – це хронічне складне (часто рецидивуюче) запальне захворювання шкіри. Його клінічні прояви: свербіж, ксероз та екзематозні ураження; патологія характеризується взаємодією між дефектами шкірного бар’єра та імунною дисрегуляцією, причому останні дані свідчать про те, що це системний розлад.
Існує послідовний зв’язок атопічного дерматиту з іншими атопічними й алергічними станами, включаючи астму, атопічний риніт (часто в прогресії), відомий як атопічний марш. У ≈90% пацієнтів з атопічним дерматитом захворювання діагностується в дитинстві (до 5 років); у 70-90% зникає до дорослішання. Отже, хвороба зберігається в дорослому віці в 10-30% тих, у кого атопічний дерматит був діагностований у дитинстві (з оціненою поширеністю в дорослих від 1 до 3%).
Для визначення діагнозу атопічного дерматиту запропоновано термін adult-onset atopic dermatitis (атопічний дерматит із початком у дорослому віці) (Bannister M.J., Freeman S., 2001), однак йому в літературі приділено недостатньо уваги порівняно з атопічним дерматитом у дітей, незважаючи на значний вплив тяжкого атопічного дерматиту на дорослих пацієнтів.
Виокремлюють 3 клінічні моделі атопічного дерматиту – хронічну персистувальну форму (розвивається в дитинстві; ≈20-30% випадків зберігаються в дорослому віці), рецидивувальний перебіг (зустрічається в ≈12,2% пацієнтів із дитячим атопічним дерматитом, у яких хвороба розрішується до або під час підліткового віку, а потім рецидивує у дорослому віці), а також атопічний дерматит у дорослому віці (цю форму складно виявити; діагноз часто встановлюється лише після виключення інших захворювань) (Hello M. et al., 2016).
Клінічними формами атопічного дерматиту є екзема голови та шиї, екзема рук, генералізована екзема, нумулярна екзема, еритродермія, вузлове пруриго, простий лишай, псоріази, формний дерматит. Інші типові локалізації атопічного дерматиту в дорослих – соски, а в жінок – статеві губи.
Хоча більшість людей з атопічним дерматитом спостерігають покращення після впливу сонячного світла, незначна частка (переважно дорослі) відчуває фотозагострений дерматит. Терапевтичне лікування цих випадків є набагато складнішим.
Спеціальних рекомендацій щодо лікування атопічного дерматиту немає.
У сучасних настановах рекомендовано поетапний підхід:
- елімінація тригерів (подразників), що провокують загострення (механічні, хімічні, біологічні);
- виключення специфічних алергенів;
- призначення базової терапії із застосуванням емолієнтів;
- рекомендації щодо харчування (виключення харчових алергенів, призначення про- та пребіотиків);
- топічна протизапальна терапія (ТГКС, ТІК);
- фототерапія;
- системна терапія (антигістамінні препарати, циклоспорин, антибіотики, преднізолон, біологічні препарати).
Свою доповідь «Сучасне розуміння атопічного дерматиту: діагностичні та терапевтичні рекомендації» представила доцент кафедри педіатрії і неонатології ФПДО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Наталія Василівна Камуть.
– Атопічний дерматит розвивається в осіб із генетичною схильністю та характеризується підвищеним рівнем загального й специфічних IgE в сироватці крові. Типові клінічні прояви: екзематозні та лихеноїдні висипи, що виникають унаслідок гіперчутливості до специфічних (алергени) і неспецифічних подразників.
Прояви атопічного дерматиту впливають на якість життя пацієнтів у фізичному, психологічному та соціальному аспектах, що визначило необхідність уніфікації, стандартизації діагностичної і терапевтичної тактик на основі оцінки наявних у вітчизняній та зарубіжній практиці підходів.
Упродовж останніх років в Україні спостерігаються поступове зростання захворюваності на атопічний дерматит і його поширеність серед дітей віком від 0 до 18 років.
Причини захворювання мають комплексну природу. Крім генетичної детермінованості, широкий спектр факторів зовнішнього середовища може бути причиною виникнення захворювання та погіршувати його перебіг, до яких належить сенсибілізація до різних видів алергенів; особливе значення мають інфекційні токсини. Також набувають значення медикаментозні чинники, засоби для догляду за шкірою, побутова хімія.
Важливий вплив на імунорегуляторні процеси в шкірі має стресовий фактор із дисбалансом у вегетативній нервовій системі та подальшим збільшенням виробництва медіаторів різними запальними клітинами, включаючи еозинофіли.
Патоґенез атопічного дерматиту включає декілька етапів. За ушкодження шкіри алергени ззовні потрапляють крізь епідермальний бар’єр, клітини Лангерганса мігрують до лімфатичного вузла, де відбуваються антигенпрезентування, взаємодія з Т-хелперами, які перетворюються на Т-хелпери 2 типу, виділяються IL-4, відбувається продукція IgE, що фіксується на цих клітинах, унаслідок чого реалізується гостре запалення. Через деякий час воно трансформується в хронічне, включаються Т-хелпери 1, 17, 22 типів. Відбуваються виділення цитокінів і накопичення в зоні запалення еозинофілів, нейтрофілів та факторів росту (гіперплазія епідермісу). На цьому етапі лікувати хронічний атопічний дерматит значно складніше.
Необхідними діями лікаря при веденні пацієнтів з атопічним дерматитом є:
- збирання скарг та анамнестичних даних;
- огляд шкіри і слизової оболонки, проведення пальпації лімфатичних вузлів;
- проведення загальноклінічних досліджень;
- за підозри атопічного дерматиту необхідно скерувати пацієнта до алерголога та венеролога;
- в разі наявності супутніх захворювань у пацієнта з підозрою на атопічний дерматит необхідно скерувати хворого до суміжних фахівців.
Діагноз атопічного дерматиту встановлюється лікарем-дерматологом / дерматовенерологом / алергологом на підставі діагностичних критеріїв установлення діагнозу. Ступінь тяжкості визначається за індексом SCORAD.
Своєчасне спеціальне лікування сприяє досягненню тривалих ремісій та одужанню.
На вторинній ланці медичної допомоги пацієнти проходять обстеження за направленням сімейного лікаря або дільничного педіатра. Для встановлення діагнозу використовується єдиний діагностичний алгоритм, що включає 4 послідовні етапи: оцінка симптомів та ознак; оцінка ступеня тяжкості; оцінка пускових факторів і супутніх захворювань; диференційна діагностика й діагноз.
Спеціальне лікування хворих з атопічним дерматитом здійснюється винятково під час надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та проводиться згідно з алгоритмом лікування залежно від ступеня тяжкості. Основними завданнями лікування є усунення чи зменшення запальних проявів на шкірі та свербіння, відновлення структури і функції шкіри, запобігання розвитку тяжких форм, лікування супутніх захворювань.
У менеджменті атопічного дерматиту важливими є навчання догляду за шкірою та уникнення впливу тригерних факторів, застосування антигістамінних препаратів, топічна терапія, антибактеріальна, протигрибкова, антивірусна терапія, використання алергенспецифічної імунотерапії, кортикостероїдів.
Професор кафедри дерматовенерології, алергології, клінічної і лабораторної імунології Національного університету охорони здоров’я України (НУОЗУ) ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Лідія Денисівна Калюжна виступила з доповіддю «Зауваження щодо топічної терапії».
– Традиційними зовнішніми лікарськими формами є паста, мазь і крем. Водночас останнім часом популярності набувають емолієнти – препарати, що мають зволожувальну та пом’якшувальну дію, а також усувають лущення і стягнутість шкіри. Ці засоби існують у вигляді кремів, мазей, бальзамів, лосьйонів та гелів, а також додаткових засобів для гігієни і ванн.
З огляду на механізми дії емолієнти розподіляють на ті, що зволожують шкіру:
- шляхом закупорювання тонкою плівкою, яка запобігає втраті води (пасивне зволоження);
- нанесенням гідрофільних речовин, що утримують вологу всередині епідермісу (пряме зволоження);
- модулюванням вироблення внутрішньодермальної вологи (активне зволоження).
Головними позиціями посібника Британської асоціації дерматологів первинної ланки (2008) є саме використання пом’якшувальних засобів, які слід призначати у великій кількості (до 600 г/тиж) для дорослих і (до 250 г/тиж) для дітей. Інтенсивне використання пом’якшувальних засобів зменшить потребу в топічних стероїдах. Отже, кількість зволожувальних засобів має перевищувати таку стероїдів у 10 разів.
Емолієнти – основні засоби базисної терапії атопічного дерматиту, які відновлюють та захищають роговий шар епідермісу, підтримуючи гідроліпідний баланс і запобігаючи трансепідермальній втраті води. Емолієнти/регідранти чинять комплексну дію на суху та подразнену шкіру пацієнтів з атопічним дерматитом, обумовлюючи її пом’якшення, зволоження і захист. Для максимального терапевтичного ефекту термальна вода має бути стерильною із дрібнодисперсними кристалами правильної форми.
Зволожувальними засобами є продукти, які перешкоджають дегідратації, а також такі, що утримують воду: ліпофільні (закріплюють міжклітинну цементувальну речовину) та гідрофільні речовини (утримують воду – глікозаміноглікани).
Частою причиною свербежу в людей, котрі живуть у холодному кліматі, є зимовий свербіж – ксероз; проявляється в результаті частого купання гарячою водою з використанням грубого (жорсткого) мила в комбінації з ефектом холодного повітря, низкою вологістю, нагріванням.
Важливою умовою здоров’я шкіри є стан її мікробіому. Мікробіом шкіри – це всі мікроорганізми, що живуть на поверхні шкіри та в її шарах. у середньому налічується ≈1 трлн бактерій, які живуть у шкірі однієї людини. Мікробіом забезпечує гомеостатичний стан організму, захищає від шкідливих мікроорганізмів, покращує процеси життєво важливих функцій.
Важливо пам’ятати, що протеїни, вуглеводи, гліколіпіди мікробів, що колонізують на шкірі й спричиняють атопічний дерматит, можуть бути присутніми як чужорідні антигени та їхні екзотоксини, функціонують як суперантигени (і загострюють атопічний дерматит).
У 28-35% дітей причиною загострення атопічного дерматиту є сенсибілізація до пліснявих та дріжджоподібних грибів. У хворих частіше розвивається поверхнева грибкова інфекція, в т. ч. зумовлена Trichophyton rubrum, Malassezia furfur. У підтримці запалення може мати значення алергічна реакція до компонентів гриба.
Отже, метою зовнішньої терапії є усунення ознак запалення шкіри та пов’язаних із цим симптомів, а також патогенетично значущих бактеріальних, грибкових, вірусних інфекцій шкіри, оновлення ушкодженого епітелію.
Завідувач кафедри дерматовенерології, алергології, клінічної і лабораторної імунології НУОЗУ ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Олександр Іванович Літус мав слово з доповіддю «JAK-інгібітори в лікуванні атопічного дерматиту: реалії сьогодення в Україні».
– Атопія – це багатофакторна генетично зумовлена схильність організму до продукції надмірної кількості IgE у відповідь на низькі дози різноманітних алергенів (зазвичай білкової природи). Насамперед важливими є інгаляційні та харчові алергени. Атопічні захворювання – це захворювання, зумовлені IgE-опосередкованим механізмом розвитку, який реалізується під впливом певних умов навколишнього середовища (атопічний дерматит, риніт, бронхіальна астма, кропив’янка тощо).
Атопічний дерматит (екзема) – хронічне чи рецидивувальне запальне захворювання шкіри, яке характеризується сухістю шкіри, сильним свербінням і екзематозними ураженнями. «Атопічний» означає, що зазвичай існує генетична схильність до розвитку алергії. Відсутність належного догляду зумовлює розвиток бактеріальних, вірусних, грибкових та інших ускладнень.
У європейських настановах щодо атопічного дерматиту (EuroGuiDerm, 2022) як поетапний план лікування дорослих рекомендовано додати антисептик / антибіотик / противірусний засіб / протигрибковий засіб у випадках інфекцій; розглянути питання дотримання режиму терапії та діагностики, якщо терапія є недостатньо ефективною.
Перспективною в лікуванні атопічного дерматиту є високотаргетна терапія, яка передбачає використання знань патофізіологічних процесів на рівні молекулярних взаємодій і селективне блокування або стимулювання молекул, задіяних у патологічному процесі.
Відомо, що клітини передають одна одній сигнал за допомогою молекул – цитокінів. Щоб цитокін мав змогу передати сигнал, він має зв’язатися зі специфічним рецептором, який знаходиться на поверхні мембрани клітини. Рецептор прозапальних цитокінів (речовин, що викликають запалення) являє собою білок, який пронизує мембрану клітини. Янус-кінази (JAK) – це ще одні специфічні білки, прикріплені до цитокінових рецепторів; розташовуються всередині клітини. Після зв’язування цитокіну з рецептором янус-кінази, які знаходяться поруч, активуються. Активовані янус-кінази зв’язуються з іншими спеціальними STAT-білками й передають сигнал до ядра клітини, запускаючи подальший запальний процес. Препарати групи JAK-інгібіторів блокують янус-кінази, пов’язані з рецепторами. Через це передача сигналу зупиняється.
Ключовими цитокінами при атопічному дерматиті та сигнальними шляхами JAK/STAT, включаючи JAK1, є TSLP, IL-4, IL-13, IL-22, IL-31, IFN-γ.
Дослідження з оцінки ефективності та безпеки JAK-інгібітора в суб’єктів віком ≥12 років з атопічним дерматитом від помірного до тяжкого ступеня (JADE Mono-1 і JADE Mono-2) продемонстрували ефективність монотерапії JAK-інгібітором із показниками 61-62% проти 39,7-44,5% порівняно із плацебо.
В поєднанні з топічними кортикостероїдами дія JAK-інгібіторів підсилюється; полегшення свербежу відбувається через день після першої дози, відповідь очищення шкіри спостерігається вже через 2 тиж лікування.
Підготував Олександр Соловйов
