7 листопада, 2024

Діагностика та лікування стравоходу Барретта: рекомендації Європейського товариства шлунково-кишкової ендоскопії (ESGE)

Автори:

У 2017 р. ESGE опублікувало свою першу Позиційну заяву щодо ендоскопічного лікування стравоходу Барретта (СБ). Метою цього документа була оптимізація ведення пацієнтів відповідно до найкращих наукових доказів, а також гармонізація діагностики та лікування пацієнтів із СБ. Із часу публікації настанов з'явилися нові докази щодо різних аспектів лікування СБ. Тому того ж року Позиційну заяву було оновлено завдяки використанню методології систематичного огляду. Були сформульовані додаткові рекомендації щодо скринінгу, спостереження та лікування СБ. Метою цього документа є надання практичного керівництва, навіть якщо доказова база є недостатньою.

Основні рекомендації (MR)

MR 1. ESGE рекомендує такі стандарти для спостереження за СБ:

а) щонайменше одна хвилина огляду на кожен сантиметр довжини СБ під час контрольної ендоскопії;

б) фотодокументація орієнтирів, сегмента СБ включно із одним зображенням на сантиметр довжини СБ, стравохідно-шлунковим з’єднанням в ретрофлексованому положенні та будь-якими видимими ураженнями;

в) використання Празької та (для видимих уражень) Паризької класифікацій;

г) збір біопсії з усіх видимих аномалій (якщо вони є) із подальшою вибірковою чотириквадрантною біопсією на кожні 2 см довжини СБ.

MR 2. ESGE пропонує різні інтервали спостереження для різної довжини СБ. Для СБ із максимальним розміром ≥1 см і <3 см спостереження слід повторювати кожні п’ять років. Для СБ із максимальним поширенням ≥3 см і <10 см інтервал для ендоскопічного спостереження має становити три роки. Пацієнтів із СБ із максимальним поширенням ≥10 см потрібно скерувати в експертний центр СБ для ендоскопічного спостереження.

Пацієнтам із нерегулярною Z-лінією/вистеленим циліндричним епітелієм стравоходом (irregular Z-line/columnar-lined esophagus) <1 см не рекомендовано проводити рутинну біопсію чи ендоскопічне спостереження.

MR 3. Якщо пацієнт досяг 75 років на момент останньої ендоскопії періоду спостереження та/або очікувана тривалість життя пацієнта менше п’яти років, можна розглянути питання про припинення подальших спостережних ендоскопій.

MR 4. Пропонувати ендоскопічну ерадикаційну терапію з використанням абляції пацієнтам із СБ та дисплазією низького ступеня (low grade dysplasia, ДНС), встановлених принаймні двома окремими ендоскопічними обстеженнями, що підтверджені ще одним досвідченим патологом.

MR 5. ESGE рекомендує ендоскопічну абляцію СБ із підтвердженою дисплазією високого ступеня (high grade dysplasia, ДВС) без видимих уражень, щоб запобігти прогресуванню до інвазивного раку.

MR 6. Пропонувати повну ерадикацію всього залишкового епітелію Барретта шляхом абляції після ендоскопічної резекції видимих аномалій, які містять будь-який ступінь дисплазії або аденокарциному стравоходу (AC).

MR 7. Рекомендовано ендоскопічну резекцію як метод лікування раку Барретта Т1а з високою/помірною диференціацією та відсутністю ознак лімфосудинної інвазії.

MR 8. ESGE припускає, що підслизову (T1b) АС із низьким ризиком (тобто підслизовою інвазією глибиною ≤500 мкм, ТА відсутність [лімфо]судинної інвазії, ТА не низького ступеня диференціації) можна лікувати за допомогою ендоскопічної резекції за умови адекватного спостереження, що передбачає гастроскопію, ендоскопічний ультразвук (ЕндоУЗД) та комп’ютерну томографію (КТ)/позитронно-емісійну томографію – комп’ютерну томографію (ПЕТ-КТ), які проводяться в експертних центрах.

MR 9. ESGE передбачає, що підслизову (T1b) АС із глибокою підслизовою інвазією (інвазія пухлини >500 мкм у підслизовий шар), та/або (лімфо)васкулярною інвазією, та/або низького ступеня диференціювання слід вважати станом високого ризику. Повне визначення стадії та розгляд додаткових методів лікування (хіміотерапія, та/або променева терапія, та/або хірургічне втручання) або суворе ендоскопічне спостереження потрібно здійснювати на індивідуальній основі під час міждисциплінарного обговорення.

MR 10. a) Перше ендоскопічне спостереження після успішної ендоскопічної ерадикаційної терапії (ЕЕТ) СБ рекомендовано проводити в експертному центрі;

б) ретельний огляд нового плоскоклітинно-циліндричного з’єднання і нового плоскоклітинного епітелію за допомогою ендоскопії у білому світлі високої чіткості та віртуальної хромоендоскопії під час спостереження після EET для виявлення рецидивуючої дисплазії;

в) відмова від рутинної чотириквадрантної біопсії нового плоскоклітинного епітелію після успішної ЕЕТ СБ;

г) ESGE пропонує після успішної EET отримання чотириквадрантної випадкової біопсії дистально від нормального нового плоскоклітинно-циліндричного з’єднання для виявлення дисплазії за відсутності видимих уражень;

ґ) проведення прицільної біопсії, якщо є підозра на рецидив СБ у трубчастому стравоході або є видимі ураження, підозрілі на дисплазію.

MR 11. Після успішної EET рекомендовані інтервали спостереження:

а) для пацієнтів із початковим діагнозом ДВС або AC: через 1, 2, 3, 4, 5, 7 та 10 років після останнього лікування, після чого спостереження може бути припинено;

б) для пацієнтів із початковим діагнозом ДНС: через 1, 3 та 5 років після останнього лікування, після чого спостереження може бути припинено.

Хіміопрофілактика

Рекомендація 1

a) ESGE пропонує інгібітор протонної помпи (стандартна доза один раз на день) для хіміопрофілактики у пацієнтів із СБ. Стандартною дозою інгібітора протонної помпи для показання «важкий езофагіт» є омепразол 40 мг або його еквівалент дози (пантопразол 40 мг, езомепразол 40 мг, рабепразол 20 мг або лансопразол 30 мг);

б) не використовувати аспірин або нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) для хіміопрофілактики.

Скринінг та виявлення випадків СБ

Рекомендація 2

a) Не проводити скринінг СБ у невибраній популяції;

б) ESGE припускає, що виявлення випадків СБ можна розглядати у вибраній популяції, що складається із пацієнтів віком ≥50 років із хронічними симптомами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) в анамнезі та принаймні з одним із таких факторів ризику, як біле походження, чоловіча стать, ожиріння, куріння, наявність родича першого ступеня із СБ або AC.

Неендоскопічні технології

Рекомендація 3

Слід використовувати ковтальний неендоскопічний пристрій для збору клітин, такий як Cytosponge, у поєднанні з цитопатологічною оцінкою та біомаркером Trefoil-factor3 (TFF3) як альтернативу ендоскопічному дослідженню для виявлення випадків СБ. Інші неендоскопічні технології поки не можуть бути рекомендовані.

Спостереження

Ендоскопічне обладнання та (віртуальна) хромоендоскопія

Рекомендація 4

a) Використання ендоскопії високої чіткості (High Definition) для ендоскопічного спостереження за СБ;

б) використання хромоендоскопії (оцтової кислоти та/або віртуальної хромоендоскопії) для ендоскопічного спостереження за СБ.

Стандарти якості та відбір проб патології

Рекомендація 5

Рекомендовані стандарти для спостереження за СБ:

а) мінімум одна хвилина огляду на кожен сантиметр довжини СБ під час контрольної ендоскопії;

б) фотодокументація орієнтирів, сегмента СБ включно із одним зображенням на сантиметр довжини СБ, стравохідно-шлунковим переходом в ретрофлексіальному положенні, а також будь-якими видимими ураженнями;

в) використання Празької та (для видимих уражень) Паризької класифікацій;

Рекомендація 6

a) Використання імуногістохімічного дослідження p53 для підтримки відтворюваності діагнозу дисплазії та допомоги в оцінці атипії невизначеного значення;

б) рутинне використання молекулярних біомаркерів у пацієнтів без ознак дисплазії.

Рекомендація 7

ESGE припускає, що методи браш-біопсії, такі як WATS3D, не потрібно регулярно використовувати як альтернативу або додатковий метод до звичайних біопсій для забору тканин під час ендоскопічного спостереження за СБ.

Рекомендація 8

ESGE не рекомендує використовувати неендоскопічні інструменти (пристрої для збору клітин, які можна проковтнути, або біомаркери на основі крові) для нагляду за СБ.

Інтервали спостереження

Рекомендація 9

ESGE пропонує різні інтервали спостереження для різної тривалості СБ. Для СБ із максимальним поширенням ≥1 см і <3 см спостереження за СБ слід повторювати кожні п’ять років. Для СБ із максимальним поширенням ≥3 см і <10 см інтервал для ендоскопічного спостереження має становити три роки. Пацієнтів із СБ із максимальним поширенням ≥10 см слід скерувати в експертний центр СБ для ендоскопічного спостереження. Пацієнтам із нерегулярною Z-лінією/вистеленим циліндричним епітелієм стравоходом <1 см не рекомендовано проводити рутинну біопсію чи ендоскопічне спостереження.

Припинення спостереження

Рекомендація 10

Якщо пацієнт досяг 75 років на момент останнього контрольного ендоскопічного обстеження та/або очікувана тривалість життя пацієнта менше п’яти років, можна розглянути можливість припинення подальших контрольних ендоскопічних обстежень.

Лікування

Рекомендація 11

ESGE пропонує ЕЕТ із використанням абляції пацієнтам із СБ та ДНС, що виявлені принаймні на двох окремих ендоскопічних обстеженнях і підтверджені ще одним досвідченим патологом.

Рекомендація 12

ESGE радить ендоскопічну абляцію СБ із підтвердженою ДВС без видимих уражень, щоб запобігти прогресуванню до інвазивного раку.

Рекомендація 13

Пропонувати повну ерадикацію всього залишкового епітелію Барретта шляхом абляції після ендоскопічної резекції видимих аномалій, які містять будь-який ступінь дисплазії або AC.

Рекомендація 14

a) Використання ендоскопічної резекції слизової оболонки (endoscopic mucosal resection) для видимих уражень ≤20 мм із низькою ймовірністю підслизової інвазії (паризький тип 0-IIa, 0-IIb) і для більших або мультифокальних доброякісних (диспластичних) уражень;

б) використання ендоскопічної підслизової дисекції (endoscopic submucosal dissection) для уражень, підозрілих на підслизову інвазію (паризький тип 0-Is, 0-IIc), для злоякісних уражень розміром >20 мм і для уражень у рубцевих/фіброзних ділянках.

Рекомендація 15

Eндоскопічна резекція як лікування раку Барретта Т1а з високим/помірним ступенем диференціації та відсутністю ознак (лімфо)судинної інвазії.

Рекомендація 16

ESGE припускає, що підслизову (T1b) АС низького ризику (тобто підслизову інвазію ≤500 мкм, ТА відсутність [лімфо]судинної інвазії, ТА низький ступінь диференціації пухлини) можна лікувати за допомогою ендоскопічної резекції за умови адекватного спостереження із використанням гастроскопії, EндоУЗД і КТ/ПЕТ-КТ, що проводяться в експертних центрах.

Рекомендація 17

ESGE припускає, що аденокарциному слизової (T1a) стравоходу з (лімфо)васкулярною інвазією та/або низького ступеня диференціації пухлини слід розглядати як стан високого ризику. Повне визначення стадії та розгляд додаткових методів лікування (хіміотерапія, та/або променева терапія, та/або хірургічне втручання) або суворе ендоскопічне спостереження потрібно здійснювати на індивідуальній основі під час міждисциплінарного обговорення.

Рекомендація 18

ESGE припускає, що підслизова (T1b) АС із глибокою підслизовою інвазією (інвазія пухлини >500 мкм у підслизову оболонку), та/або (лімфо)васкулярною інвазією, та/або низького ступеня диференціації пухлини слід вважати станом високого ризику. Повне визначення стадії та розгляд додаткових методів лікування (хіміотерапія, та/або променева терапія, та/або хірургічне втручання) або строге ендоскопічне спостереження потрібно здійснювати на індивідуальній основі під час міждисциплінарного обговорення.

Ведення після ЕЕТ СБ

Рекомендація 19

Адекватне лікування кислотосупресії під час і після ЕЕТ СБ.

Рекомендація 20

a) Перше ендоскопічне спостереження після успішного EET СБ варто провести в експертному центрі;

б) ретельний огляд нового плоскоклітинно-циліндричного з’єднання та нового плоскоклітинного епітелію за допомогою ендоскопії у білому світлі високої чіткості та віртуальної хромоендоскопії під час спостереження після EET для виявлення рецидивуючої дисплазії;

в) провести прицільну біопсію, якщо є підозра на рецидив СБ у трубчастому стравоході або є видимі ураження, підозрілі на дисплазію.

Рекомендація 21

Після успішної EET ESGE радить:

а) використання терміна «рецидив СБ», якщо є ендоскопічні докази циліндричного епітелію в трубчастому стравоході. Кишкову метаплазію нового плоскоклітинно-циліндричного з’єднання, що має нормальний вигляд, не слід вважати рецидивом СБ;

б) використання термінів «рецидив дисплазії», якщо біопсія показує дисплазію низького або високого ступеня, і «рецидив раку», якщо біопсія показує рак.

Рекомендація 22

Рекомендовані інтервали спостереження після успішної ЕЕТ:

За матеріалами Weusten Bas L.A.M. et al. Diagnosis and management of Barrett esophagus:

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Guideline. Endoscopy 2023; 55. doi.org/10.1055/a‑2176-2440

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (73) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (73) 2024 р.