8 листопада, 2024

Окремі аспекти патогенезу алергодерматозів: ферментопатія, сенсибілізація, аутоінтоксикація, дисметаболізм щавлевої кислоти

Автори:

Діагностика та лікування алергодерматозів і атопічного дерматиту до сьогодні є такими, що містять певні складнощі і спричиняють дискусії серед науковців та лікарів. Про механізми розвитку та окремі аспекти патогенезу алергодерматозів у своєму виступі на семінарі «Окремі аспекти патогенезу та контролю за алергодерматозами», що відбувся нещодавно в Хмельницькому, розповів заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Олег Анатолійович Каденко.

Алергодерматози: ферментопатія, сенсибілізація

Алергодерматози – найбільш розповсюджені захворювання, з якими звертаються до лікаря-дерматовенеролога. До них належить атопічний дерматит (АД). Згідно зі статистичними даними, від 15% до 30% дітей та до 20% дорослих хворіють на АД. Загалом йдеться про 20-30% населення розвинених країн Європи. У генетично схильних до атопії людей ризик виникнення цієї недуги становить від 40% до 80%.

Наслідком АД є суттєве погіршення якості життя пацієнтів. Зокрема, АД часто призводить до тимчасової або стійкої втрати працездатності серед дорослих, а значна кількість дітей із цим діагнозом відчуває зниження когнітивної функції, через що відстає у розвитку та має труднощі із засвоєнням програми навчання. До того ж АД часто є резистентним до лікування, тобто чимало пацієнтів не досягають значного покращення стану, клінічного благополуччя і ремісії. На думку багатьох фахівців, це може бути пов’язано із тим, що не враховується значна частина достатньо відомих передумов розвитку захворювання та складників патогенезу (механізму розвитку) алергодерматозів.

До цих факторів належить ферментопатія як суттєва причина патогенезу багатьох захворювань шкіри і АД зокрема. У пацієнтів із алергодерматозами часто виявляють захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ). До таких функціональних порушень належать рефлюкси, дискінезія, захворювання слизових оболонок, холестаз, відносна панкреатична недостатність, дисбактеріоз кишечника. Вони призводять до всмоктування неповноцінних компонентів їжі, особливо білків, сприяючи сенсибілізації (С., франц. sensibilisation, від. лат. sensibilis – чутливий) організму, тобто набуттю ним специфічної підвищеної чутливості до алергенів екзогенного та ендогенного походження. Саме через ферментопатію шлунково-кишкового тракту в дітей рано виникає С. до харчових продуктів:

у немовлят – до білка коров’ячого молока,
у дво- та трирічних – до яєць, шоколаду, цитрусових, суниці, полуниці, деяких сортів риби та інших продуктів, а також до лікарських речовин.

Через ферментну патологію С. поєднується з аутоінтоксикацією з кишечника. Розрізняють С. активну та С. пасивну.

Активна С. – імунізація антигеном, активація механізмів власної імунологічної системи: розпізнавання антигену, утворення гуморальних антитіл (В-лімфоцити) і клітинні реакції Т-лімфоцитів; проникнення їх у тканини та фіксація на клітинах (тканинних базофілах, базофільних гранулоцитах, клітинах гладких м’язів, епітелію). Пасивна С. здійснюється в неімунізованому організмі під час введення гуморальних антитіл чи імуноцитів, одержаних від імунізованого цим антигеном організму. Підшлункова залоза секретує в кров (ендокринна функція) гормони – інсулін (есенціальний для життя), глюкагон, гастрин, соматостатин, панкреатичний поліпептид, амілін, а далі продукує в травний тракт (екзокринна функція) ферменти, які беруть участь у гідролізі всіх поживних речовин.

L. Lange та ін. пропонують екзему, що почалася у дитини з тримісячного віку, розглядати як один із головних симптомів синдрому Швахмана – Даймонда (аутосомно-рецесивного захворювання, що характеризується недостатністю підшлункової залози, нейтропенією, порушенням хемотаксису нейтрофілом, апластикою фізичного розвитку).

На зв’язок АД із захворюваннями органів ШКТ, зокрема і ферментопатіями, у своїх публікаціях вказують багато авторів. Наприклад, K. Pellegrino та ін. описують восьмирічного хлопчика, у якого після вживання тріски через п’ять хвилин розвинулися анафілактична реакція та загострення панкреатиту. Задяки специфічній імунотерапії вдалося купірувати симптоми захворювань через сім днів. З анамнезу відомо, що з однорічного віку хлопчик хворів на АД і хронічну діарею. У чотири роки у дитини діагностовано рецидивний панкреатит.

Н.Л. Аряєв та співавт. обстежили 29 дітей віком від 2,5 до 18 місяців з АД. Маніфестація клінічних ознак ураження травного тракту, особливо підшлункової залози, виявлялася у цих пацієнтів болем у животі (кишковою колікою), відрижкою, блюванням, метеоризмом, частими рідкими випорожненнями. Як найефективніший метод автори запропонували комплексну терапію АД із включенням ферментативних препаратів.

Слід зазначити, що до кишкових ферментопатій належать:

целіакія,
дисахаридазна недостатність (лактазна, сахаразно-ізомальтазна недостатність),
порушення транспортних систем ентероциту (глюкозо-галактозна мальабсорбція та ін.).

Целіакія – хронічне генетично детерміноване захворювання, що характеризується стійкою непереносимістю глютену, атрофією слизової оболонки тонкої кишки.

Асоційовані з целіакією захворювання:

герпетиформний дерматит (дерматит Дюрінга),
цукровий діабет І типу,
аутоімунний тиреоїдит,
аутоімунний гепатит,
первинний біліарний цироз печінки,
системний червоний вовчак,
склеродермія,
ревматоїдний артрит,
міастенія,
алопеція,
кардіоміопатії.

Лактазна недостатність – це вроджене або набуте зниження активності ферменту лактази, що розщеплює молочний цукор (лактозу) в тонкій кишці. Перебіг захворювання може бути прихованим чи маніфестним. Так, T. Hutyra та ін. обстежили 87 дітей віком від семи місяців до 18 років із харчовою алергією. Лактазну недостатність виявили у 10% пацієнтів віком до п’яти років та у 26% старших хворих. M. Ho та ін. у клінічному огляді, присвяченому харчовій алергії, вказують, що останнім часом зросла частота не-IgE-опосередкованих реакцій і АД, пов’язаних із целіакією. У своїх дослідженнях О. Рюдзевіцінеталь під час обстеження 144 дітей віком від 1,5 до 24 місяців із АД лактазну недостатність виявив у 40,9% пацієнтів. Вона частіше (66,7%) траплялась у дітей, чиї матері також мали це захворювання, порівняно з пацієнтами, чиї матері були здорові (41,1%). I.A. Cazzato та ін. обстежили 178 пацієнтів з нікель-контактною алергією, що мають шкірний синдром. За даними водневого дихального тесту, лактазну недостатність виявили у 74,7% хворих, а в групі контролю – у 6,6% випадків.

Діаміноксидаза (ДАО) – фермент, який відповідає за інактивацію позаклітинного гістаміну шляхом розщеплення його в ШКТ до проміжних продуктів. Переважно продукується ентероцитами слизової оболонки тонкого кишечника, незначна його кількість міститься в плаценті, печінці, нирках. До факторів, які знижують ефективність ДАО, належать такі:

захворювання кишечника,
дефіцит вітамінів та мінералів,
довготривале вживання певних груп медикаментів тощо.

Захворювання органів ШКТ, зокрема ферментопатії, зазвичай асоційовані з АД та іншими алергодерматозами.

Гастроінтестинальний синдром

У 82% дітей із АД до 4,5 років виявили гастроінтестинальний синдром (ГС). У немовлят з АД ГС спостерігається у 90% випадків, зокрема як відхилення з боку ШКТ він виявлений у 82% дітей у вигляді порушення випорожнення (36%, з них 14% – закрепи і стільки ж – неоформлене випорожнення, 8% – чергування закрепів із неоформленим випорожненням), панкреатопатії (23%), гепатомегалії (14%), а також відхилень з боку кишкової мікрофлори (46%). В одного пацієнта могли спостерігатися різні їхні поєднання. Встановлено вікову залежність появи дисбактеріозу, який виникає переважно у дітей молодшого віку (r=0,5): І ступеня – у 26%, ІІ ступеня – у 14% і ІІІ ступеня – у 8%. Найчастіше дисбактеріоз поєднувався з іншими порушеннями з боку ШКТ, лише у 9% дітей він був ізольованим.

За даними досліджень, у 34% розвиваються клінічні прояви респіраторного синдрому. З метою верифікації ГС і попередження алергічного «маршу» вдаються до активного пошуку розладів ШКТ у немовлят із АД.

Варіантом патогенетичного лікування АД та інших алергодерматозів, асоційованих із ферментопатіями та аутоінтоксикацією, є препарат Мезим^® капсули 10 000 (компанія «Берлін Хемі»), діючою речовиною якого є порошок із підшлункових залоз (свиней). Так, одна капсула тверда містить порошку з підшлункових залоз (свиней) 153,5 (98,3-178,6) мг, що має мінімальну ліполітичну активність 10 000 одиниць Європейської фармакопеї (ОД ЄФ), мінімальну амілолітичну активність – 9 000 ОД ЄФ, мінімальну протеолітичну активність – 500 ОД ЄФ; а також допоміжні речовини: лактози моногідрат, целюлозу мікрокристалічну, кремнію діоксид колоїдний безводний, кросповідон, магнію стеарат, гіпромелозу, метакрилатний сополімер (тип А), триетилцитрат, титану діоксид (Е 171), тальк, симетикон, поліетиленгліколь, натрію кармелозу, полісорбат, азорубін (Е 122), натрію гідроксид. Згідно з інструкцією для застосування, дозу потрібно підбирати індивідуально, відповідно до тяжкості порушення травлення та кількості жирів, що входять до складу їжі. Рекомендована доза на прийом їжі: 2-4 капсули препарату Мезим^® капсули 10 000 (відповідає 20 000-40 000 ОД ЄФ ліпази). Лікарський засіб Мезим^® капсули застосовують для лікування дітей. Дозування та тривалість лікування визначає лікар.

О.М. Мисливцева та співавт. під час обстеження 45 дітей віком від трьох до 16 років із алергічними захворюваннями шкіри виявили порушення з боку органів травлення у 94% пацієнтів. Застосування препарату Мезим^® форте 10 000 у комплексній терапії алергічних уражень шкіри сприяло швидкому зникненню больового абдомінального та диспептичного синдромів, позитивно вплинуло на усунення алергічної симптоматики.

АД та дисметаболізм щавлевої кислоти

Імунологічні зсуви при АД відбуваються під впливом гомеостатичних порушень, пов’язаних із надмірним накопиченням і виділенням акумульованих продуктів обміну речовин. Порушений метаболізм щавлевої кислоти впливає на формування і перебіг алергічних захворювань, порушений оксалатний обмін – на клінічний перебіг алергічного захворювання. Аналіз коморбідності демонструє високу частоту поєднання АД із дисметаболічною оксалатно-кальцієвою нефропатією у дитячому віці. Дисметаболічні ознаки у вигляді оксалатно-кальцієвої кристалурії (ОКК) трапляються майже у 2/3 дітей з АД. Анамнестичні дані 77,7% дітей містили інформацію щодо персистуючого сечового синдрому з ОКК (табл. 1-2).

Таблиця 1. *Бальна оцінка (за SCORAD) ступеня тяжкості АД в обстежених дітей**
Показник	Площа ураження	Об’єктивні ознаки	Інтенсивність свербіння	Якість сну	Індекс SCORAD
АД	17,3+7,2	7,2+1,5	1,8+0,8	2,9+1,5	33,4+8,4
АД+ ОКК	23,1+8,7	9,0+2,1	4,3+1,0	1,5+1,0	41,8+8,3
р	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	>0,05
*SCORAD – шкала АД (Scoring of Atopic Dermatitis).

Таблиця 2. *Вміст оксалатів у добовій сечі та КПВ в обстежених дітей**
Група хворих	АД	АД+ ОКК	АД+ОКК+ БА**	Здорові діти	р <0,05
Група хворих	1	2	3	4	р <0,05
Вміст оксалатів у сечі, ммоль/л	0,29±0,02	0,48±0,01	0,50±0,01	0,09±0,01	24 34
Вміст оксалатів у КПВ, мкмоль/л	0,39±0,08	1,38±0,09	2,91±0,09	0,19±0,07	13 23 34
КПВ – конденсат повітря, що видихується; *БА – бронхіальна астма.

При АД у 61,6% дітей дисметаболізм щавлевої кислоти супроводжується підвищенням рівня оксалатів у сечі та конденсаті повітря, що видихується. Обмінні порушення впливають на перебіг АД, обтяжуючи клінічні прояви захворювання, такі як інтенсивність свербіння, помірне підвищення рівня імуноглобуліну Е (IgE) та наявність гіпероксалуричного фенотипу. Метаболічні розлади, вірогідно, мають спадковий характер.

Висновки

Механізм розвитку алергодерматозів має низку особливостей у вигляді окремих ферментопатій, розладу травлення та порушення метаболізму окремих сполук.
Комплексне обстеження пацієнтів із алергодерматозами, що має на меті виявлення окремих ферментопатій, ферментної недостатності, наявності аутоінтоксикації та дисметаболізму окремих речовин та сполук, є передумовою створення та реалізації ефективної програми лікування.
Комплексна програма лікування передбачає включення лікарських засобів, що забезпечують можливість компенсувати ферментопатію, припинити аутоінтоксикацію, опанувати гастроентерологічний синдром.
Це сприятиме забезпеченню достатнього рівня якості життя пацієнтів із алергодерматозами та АД зокрема.

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (73) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (73) 2024 р.