27 жовтня, 2021
Сучасні проблеми ожиріння в практиці дієтолога
Надмірна маса тіла – значна мультидисциплінарна проблема, що спричиняє суттєві наслідки для здоров’я. Кількість людей з діагнозом ожиріння щороку збільшується, отже, лікар щодня має справу з такою патологією. Саме тому до уваги читачів пропонуємо доповідь члена Європейського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів (ESPGHAN), професора Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктора медичних наук Олени Сергіївни Няньковської, представлену на науково-практичній конференції «Гастротандем 2021: на стику дисциплін».
За результатами дослідження National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), проведеного в 2011-2014 рр. у США, >20% населення дитячого віку та >40% дорослих у віковій категорії 40-59 років страждають на ожиріння. Незважаючи на відмінності «західного» типу харчування від звичного для України раціону, статистичні дані є невтішними. За допомогою дослідження STEPS (2019) виявлено, що середній індекс маси тіла (ІМТ) у країні складає 26,8, тоді як нормальним вважається показник до 25. Надмірна маса тіла (ІМТ >25) спостерігалася в 59% населення, ожиріння (ІМТ >30) було діагностовано в 24,8% обстежених. Відомо, що надмірне розростання жирової клітковини знижує чутливість організму до інсуліну, а це сприяє розвитку метаболічного синдрому, який значно підвищує ризик появи серцево-судинних та ендокринних патологій, тому вкрай важливою є його рання діагностика. Для цього користуються рекомендаціями International Diabetes Federation (IDF) та American Heart Association (AHA) 2020 р., згідно з якими для встановлення діагнозу метаболічного синдрому необхідно мати щонайменше 3 із таких критеріїв:
- збільшена окружність талії: >88 см у жінок і >102 см у чоловіків;
- концентрація тригліцеридів >1,7 ммоль/л;
- концентрація холестерину (ХС) ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) <10 ммоль/л (40 мг/дл) у чоловіків і <1,3 ммоль/л (50 мг/дл) у жінок або лікування порушеного обміну жирів;
- артеріальний тиск (АТ) >130/85 мм рт. ст або фармакотерапія артеріальної гіпертензії;
- концентрація глюкози в плазмі натще >5,6 ммоль (100 мг/дл) або медикаментозне лікування гіперглікемії.
При надходженні пацієнта з надмірною масою тіла лікар насамперед повинен переглянути раціон харчування хворого для визначення його впливу на метаболізм. У практиці дієтолога для оцінки впливу продуктів харчування на вуглеводний обмін користуються поняттями глікемічного (ГІ), інсулінового індексів і глікемічного навантаження (ГН).
ГІ – показник швидкості та сили підвищення рівня глюкози в крові після вживання певного продукту. За еталон прийнято ГІ глюкози, який дорівнює 100; його величина залежить від терміну зберігання та кулінарної обробки їжі. Наприклад, паста al dente є кориснішою за повністю зварену, адже має менший ГІ. За цим показником продукти розподіляють на три великі групи, що продемонстровано в таблиці.
Найкраще віддавати перевагу продуктам із низьким ГІ. Винятком є лише професійні спортсмени, для яких їжа з високим ГІ під час і одразу після змагань допомагає швидко відновити сили. Однак продукти з низьким ГІ, вжиті за 2 год до змагань, забезпечать м’язи повільно вивільнювальною енергією.
Часто необхідно враховувати і кількість цукру в їжі, а також швидкість його всмоктування. Крім того, для правильного розроблення дієти важливо знати рівні ГН, які розподіляються на мінімальний (<10), помірний (11-19) та підвищений (>20).
Продукти з низьким рівнем ГН сприяють меншому виділенню інсуліну та повільнішому настанню голоду (≈через 2-4 год), тоді як його високий рівень зумовлює різке підвищення рівня гормона, а також швидшу появу бажання їсти (30 хв – 1 год). Рекомендована добова норма ГН – не більше 100.
Доповідачка закцентувала увагу на особливостях споживання деяких продуктів. Наприклад, вживання чорного шоколаду (якнайменше із 70% какао-продуктів) є кориснішим через його нижчий ГІ, відсутність стеаринів і трансжирів, які часто входять до складу молочного шоколаду. Також не рекомендується споживати фреші через високу концентрацію в них фруктози та відсутність клітковини і пребіотиків. Варто віддавати перевагу смузі.
Як знизити ГІ?
- комбінуйте продукти з високим і низьким ГІ;
- намагайтеся з’їдати їжу з високим ГІ до 16:00, коли підшлункова залоза є найактивнішою;
- обирайте рис басматі замість звичайного;
- звертайте увагу на ступінь стиглості овочів і фруктів, адже це впливає на ГІ (якщо продукт харчування дуже стиглий, це означає, що він має дуже високий рівень ГІ);
- намагайтеся готувати їжу на пару, запікати в духовці чи варити.
Водночас важливим показником вуглеводного обміну є інсуліновий індекс (ІІ), який демонструє рівень синтезу інсуліну при вживанні різної їжі.
Що відбувається за надлишку інсуліну? Насамперед він сприяє утилізації печінкового глікогену, перетворюючи його знову в глюкозу, через що печінка передає сигнал до мозку; це зумовлює помилкове відчуття голоду, що провокує споживання ще більшої кількості їжі, отже, й виділення інсуліну. Цим самим з’являється хибне коло, що і спричиняє ожиріння.
Може здаватися, що продукти харчування з високим ГІ характеризуються високим ІІ, однак певна їжа має суттєву різницю між цими показниками, наприклад, молочні продукти. Так, йогурт має ГІ 35, тоді як ІІ становить 115, тому під час розроблення дієти варто правильно комбінувати продукти. Наприклад, вживання знежиреного сиру разом з медом або пшеничною булкою зумовлюватиме «вибух» рівня інсуліну, розпад печінкового глікогену та швидкий розвиток відчуття голоду, але додавання фруктів матиме протилежну дію через наявність у них харчових волокон і низьких ГІ й ІІ.
При обстеженні пацієнтів з ожирінням важливо також ураховувати особливості ліпідного обміну. Основними ліпідами є:
1) тригліцериди – нейтральні жири, які продукуються жировими клітинами, печінкою, кишечником і надходять до організму з харчовими продуктами; вважається, що вони є головними енергетичними джерелами клітин;
2) ЛПВЩ – єдині ліпіди, які не сприяють формуванню атеросклеротичних бляшок у судинах. Ця особливість обумовлена їхньою активною участю в транспортуванні ХС до печінки, де він утилізується;
3) ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ) – це найатерогенніші ліпіди. За рахунок транспорту ХС до судинної стінки вони сприяють формуванню атеросклеротичних бляшок;
4) ліпопротеїни дуже низької щільності – високоатерогенні ліпіди, котрі є попередниками ЛПНЩ; здійснюють транспорт тригліцеридів із печінки до периферичних тканин.
? Якщо ХС нижче норми – це добре?
Раніше панувала така думка: що меншою є концентрація ХС, то краще. Однак насправді за зниженого рівня ХС підвищується ризик розвитку пухлин. Так, за результатами експерименту (США), який передбачав видалення з раціону ХС і заміну його на маргарин, продемонстровано різке підвищення показників розвитку онкологічних захворювань у населення, що потребувало припинення проведення випробування. Саме тому за гіпохолестеринемії лікарю варто бути вкрай пильним.
? Чому варто боятися ЛПНЩ?
Високі концентрації атерогенних ліпідів підвищують ризик появи не лише серцево-судинних захворювань, а й патологій печінки за рахунок тривалого накопичення жирових крапель у її клітинах з розвитком неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП).
За теорією «двох ударів» НАЖХП має два етапи:
- жирову дистрофію (стеатоз) – надходження до органа надмірної кількості вільних жирних кислот і розвиток гепатозу;
- стеатогепатит: окислення вільних жирних кислот з утворенням продуктів перокисного окислення ліпідів й оксидативного стресу спричиняє некроз і апоптоз гепатоцитів з розвитком гепатиту, фіброзу, цирозу та/або раку печінки.
Про наявність патології свідчать підвищені рівні основних печінкових ферментів (аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, гамма-глутамілтранспептидаза, білірубін) і глюкози, помірна гепатомегалія, ознаки жирової дистрофії, а також підвищення ехогенності печінки на УЗД, КТ.
Лікування ожиріння та пов’язаних з ним патологій передбачає коригування АТ, рівня цукру і ліпідів, але основними методами є модифікація способу життя й дієта. Останні дані свідчать про високу ефективність середземноморської дієти. Наприклад, у своїй публікації C. L. Aquilante доводить, що після 2 років дотримання середземноморської дієти маса тіла пацієнтів зменшилася на 4 кг, тоді як за іншого раціону – лише на 1 кг. Окрім того, доведено вплив дієти на рівень запальних цитокінів і чутливість до інсуліну, завдяки чому метаболічний синдром спостерігався лише в 44% хворих, тоді як у контрольній групі на нього страждали 87% осіб.
Основними принципами дотримання середземноморської дієти є:
- продукти харчування, збагачені мононенасиченими жирами (наприклад, оливкова олія);
- риба з високим вмістом омега‑3 жирних кислот;
- фрукти – 250-300 г/день;
- овочі – 125-250 г;
- горіхи – 25-50 г;
- низькожирові цілі зерна – 400 г.
Основу раціону за середземноморської дієти складають овочі, які мають займати більшу половину тарілки; в разі хорошої переносимості вони можуть бути сирими, але у вечірні години краще споживати їх після термічної обробки. Варто віддавати перевагу кабачкам, огіркам, капусті, зеленій цибулі, броколі, руколі та стручковій квасолі (картоплю, буряк і моркву краще споживати в першій половині дня через високий ГІ цих овочів). Рекомендується додавання до раціону квашених овочів через наявність в їхньому складі пре- та постбіотиків.
Пребіотики – неперетравлені компоненти їжі, які вибірково стимулюють ріст та/або активність захисної мікрофлори кишечнику; вони містяться в грудному молоці, молочних продуктах, овочах, фруктах, ягодах, крупах, зелені й горіхах. До пребіотиків переважно належать харчові волокна, які не розщеплюються у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. Рекомендована Всесвітньою організацією охорони здоров’я кількість харчових волокон становить 25 г/день, але в країнах Європи цей показник є значно нижчим – 3-11 г, що неодмінно впливає на склад мікробіоти. Доведено, що порушення видового складу бактерій у кишечнику не лише підвищує ризик появи запальних процесів у ньому за рахунок збільшення кількості патогенної флори, а й сприяє виникненню ожиріння та метаболічного синдрому. Так, P. O. Carvalho та співавт. у своєму дослідженні виявили, що порушення нормального складу мікрофлори кишечнику сприяло підвищенню рівнів запальних маркерів крові та зниженню чутливості до інсуліну. Саме тому популярні сьогодні кетодієти варто призначати з обережністю через їхній негативний вплив на мікробіоту кишечнику.
Крім впливу на бактеріальний склад товстого кишечнику, харчові волокна мають ще декілька позитивних ефектів на організм; наприклад, при розтягненні стінок шлунка вони зумовлюють раннє відчуття насичення, що сприяє схудненню. Стимулюючи виділення слини та жовчі, вони полегшують травлення, а за рахунок посилення перистальтики кишечнику сприяють його очищенню й оновленню, що також допомагає у профілактиці появи онкологічних захворювань.
Водночас незамінною складовою дієти є риба (за рахунок наявності в ній омега‑3 жирних кислот); максимальна добова доза омега‑3 складає 3 г/день. Слід обирати рибу і морепродукти з низьким умістом ртуті (креветки, лосось, сардина, оселедець, чорний сибас, лобстер, кефаль тощо) через її тератогенний ефект і здатність накопичуватися в тілі, спричиняючи інтоксикацію.
Наостанок О. С. Няньковська наголосила на простій істині: «ми – те, що ми їмо». Кожна людина може обирати, якою їй бути; саме від неї залежить стан її організму. Маса тіла та ризик розвитку ожиріння безпосередньо залежать від дієти, тому кожному варто пам’ятати про власний раціон харчування.
Підготував Євгеній Ботаневич