28 жовтня, 2023

Здорове харчування для громадського здоров’я

Здорове харчування є одним із ключових факторів громадського здоров’я, що впливають на тривалість життя населення; формування культури здорового харчування – важливе завдання системи охорони здоров’я.

У вересні відбувся Всеукраїнський науково-практичний семінар «Дні нутриціології та дієтології у Львові 2023», присвячений найактуальнішим науковим розробкам і дослідженням у галузі нутриціології.

Професор кафедри гастроентерології, дієтології Національного університету охорони здоров’я (НУОЗ) України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Галина Анатоліївна Анохіна виступила з доповіддю «Гіпер- і гіпохолестеринемія: наслідки та особливості харчування».

– Холестерин (ХС) – необхідний компонент клітинної мембрани; його видалення супроводжується загибеллю клітини протягом декількох секунд. Проте в житті клітини значення має не лише ХС, а й продукти етапів його синтезу. Проміжні продукти впливають на синтез ДНК. Без ХС неможливі ріст і відновлення ушкоджених тканин. ХС регулює проникність клітинної стінки. Із ХС синтезуються жовчні кислоти, вітамін D₃, убіхінон, мінералокортикоїди, глюкокортикоїди, статеві гормони.

Важлива роль у гомеостазі ХС належить печінці. В нормі гомеостаз ХС добре підтримується завдяки динамічному балансу між надходженням, біосинтезом, транспортом, клітинним поглинанням і відтоком та етерифікацією.

ХС існує як у вигляді вільного ХС (ВХС), та і в формі ефірів ХС (ЕХС). ВХС – це активна форма ХС, яка перетворюється на вітамін D₃, стероїдні гормони, ЖК і мало накопичується в тканинах. ЕХС – це ХС, з’єднаний із жирною кислотою, який відкладається в тканинах. Для профілактики холестеринозів (хвороб накопичення ХС) важливим є співвідношення ВХС/ЕХС (Lee Y.T. et al., 2017).

Наслідками гіпохолестеринемії можуть бути прогресувальна нейропатія, ментальні та психічні розлади, схильність до агресії, дегенеративні захворювання нервової системи, ураження міокарда тощо (Pierzchlińska A. et al., 2018).

Гіперхолестеринемія – чинник розвитку атеросклерозу, який характеризується накопиченням ліпідів, фіброзних елементів і кальцифікацією у великих артеріях. Цей процес ініціюється активацією ендотелію, за якою спостерігається каскад подій, що передбачає звуження судини й активацію шляхів запалення, що спричиняє утворення атеромної бляшки.

Слід зауважити, що у 60-70% людей, які потрапляють до лікарні з серцевими катастрофами, рівень ХС є нормальним. І навпаки, більшість людей з підвищеним рівнем ХС мають здорове серце.

Ліонське дослідження (Lion Diet Heart Study) показало, що в зниженні ризиків розвитку серцево-судинних захворювань значну роль відіграє зміна харчування загалом (наприклад, дотримання середземноморської дієти) і способу життя. Дослідження продемонструвало, що ризики знижувалися на 75%, притому що ХС залишався незмінним (Wang D. et al., 2019).

Лікування гіперхолестеринемії включає дієту, гіполіпідемічні препарати, замісну ферменту терапію (себеліпаза) тощо.

Завідувач кафедри терапії та геріатрії НУОЗ України ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Андрій Едуардович Дорофєєв присвятив свій виступ екзокринній недостатності підшлункової залози (ЕНПЗ) у хворих на ЦД.

– Незважаючи на успіх у вивченні патогенезу та лікування, ЦД залишається на піку проблем сучасної медицини, оскільки це найпоширеніша ендокринна патологія серед осіб працездатного віку. Основними причинами смерті та інвалідизації хворих із ЦД є ускладнення захворювання.

У структурі діабету 90-95% складають хворі з ЦД 2 типу. У хворих на ЦД часто зустрічається ЕНПЗ. За ЦД 1 типу ЕНПЗ виявляється у 25-74% хворих. У хворих із ЦД 2 типу ЕНПЗ діагностується у 28-54% (Piciucchi M. et al., 2015).

Фактори ризику ЕНПЗ при ЦД – вік, тривалість захворювання, висока потреба в інсуліні, поганий контроль глікемії, ранній початок захворювання, ожиріння, наявність інших уражень шлунково-кишкового тракту (ШКТ), для ЦД 2 типу – необхідність інсулінотерапії (Lv Y. et al., 2021).

Ушкодження екзокринних клітин у разі ЦД 1 типу є багатофакторним, з низкою можливих причин, як-от відсутність трофічної дії інсуліну на ацинарні клітини, участь екзокринної тканини в автоімунному руйнуванні острівцевих клітин; вегетативна діабетична нейропатія, що зумовлює порушення ентеропанкреатичного рефлексу; гіпоксичне ураження екзокринної тканини внаслідок мікросудинного ушкодження (Piciucchi M. et al., 2015)

При ЕНПЗ із ЦД 1 типу діагностують атрофію підшлункової залози, а також фіброз, зміни розміру та морфології.

ЦД 1 типу пов’язаний з первинним автоімунним процесом; характеризується ранньою появою, серйозним дефіцитом інсуліну, тривалим захворюванням, високим рівнем нервових і судинних ускладнень, тому ЦД 1 типу частіше пов’язаний з ЕНПЗ, ніж ЦД 2 типу.

Механізми виникнення ЕНПЗ у разі ЦД 2 типу аналогічні таким при ЦД 1 типу. Водночас у хворих без автоімунного ушкодження і дефіциту інсуліну вегетативна нейропатія й мікросудинне ушкодження можуть відігравати ключову роль в індукуванні атрофії та фіброзу підшлункової залози (Prasanna Kumar H.R. et al., 2018).

До клінічних методів діагностики ЕНПЗ при ЦД належать збір анамнезу та фізикальний огляд (клінічними ознаками ЕНПЗ є біль у животі, діарея/стеаторея, втрата маси тіла, метеоризм). Проте симптоми ЕНПЗ за ЦД неспецифічні; діагностика потребує додаткових методів обстеження.

Лабораторні дослідження включають визначення НbА_1с, С-пептиду, толерантності до глюкози, сироваткових амілази та ліпази. Функціональні проби: еластаза‑1 у калі, секретин-стимульована ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, ¹³С-тригліцеридний дихальний тест (може виявляти легку та помірну ЕНПЗ).

Лікування ЕНПЗ, окрім базисної терапії, має включати замісну ферментотерапію з використанням панкреатину у вигляді мінімікросфер.

Професор кафедри педіатрії та неонатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук Олена Сергіївна Няньковська темою доповіді обрала точки впливу на надлишкову масу тіла та мікробіом.

– Дослідження STEP (2019) показало, що в Україні 59% населення мають надмірну масу тіла (індекс маси тіла (ІМТ) ≥25 кг/м²), водночас 24,8% мають ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м²).

Відомо, що мікробіом вагітної з ожирінням відрізняється від такого вагітної з нормальною масою тіла; мікрофлора передається дитині та впливає на розвиток ожиріння в неї. Дієта матері також впливає на ризик розвитку ожиріння, включаючи вплив через епігенетичні механізми, особливо протягом перших днів життя.

Ожиріння виникає на тлі дисрегуляції мікробіоти. Чинниками, що впливають на цей процес, є генетичні фактори, навколишнє середовище, безсоння, стрес.

Рандомізоване дослідження за участю 122 осіб у Британії показало, що збільшення споживання фруктів і овочів змінює аспекти кишкової флори людини, зокрема зменшує патогенні мікроорганізми, які можуть бути пов’язані з ожирінням.

Низка дієтичних продуктів, у т. ч. фрукти (виноград, яблука, ягоди), овочі, спеції (куркума, куркумін, перець чилі), бобові, злаки та чай, як було продемонстровано, змінюють склад мікрофлори.

Дослідження пацієнтів із метаболічним синдромом, які дотримувалися середземноморської дієти, продемонструвало значно більший рівень схуднення, ніж у пацієнтів із контрольною дієтою (-4,0 проти -1,2 кг). Також доведено вплив на фактори метаболічного ризику, як-от запальні цитокіни та чутливість до інсуліну. Наприкінці дослідження метаболічний синдром усе ще спостерігався в 44% пацієнтів групи середземноморської дієти порівняно із 87% хворих контрольної групи.

Професор кафедри громадського здоров’я та нутриціології Національного університету біоресурсів і природокористування України (м. Київ), кандидат медичних наук Олег Віталійович Швець розповів про вплив харчування на функціональний стан імунної системи через зміни кишкового мікробіому.

– Для еволюції добре налаштованої та розвиненої імунної системи, а також з метою підтримки належної бар’єрної функції, загального добробуту організму необхідний збалансований пластичний мікробіом.

Розвиток і дозрівання імунної системи та мікробіому завжди йдуть поряд, при цьому мікробіота виконує функції «інструктора» та «модератора» імунітету (Laursen M.F. et al., 2016).

Мікробіота новонародженого та немовляти перебуває під динамічним впливом низки факторів. Імовірно, грудне вигодовування відіграє ключову роль. Але перинатальна та материнська екологія також зумовлюють істотні зміни. Подальші зміни дієти відображаються на композиції мікробіому та його взаємодії з імунною системою.

Важливим для ранніх періодів життя, особливо під час переходу із грудного вигодовування, є випробування імунної системи різними подразниками, включаючи патогени, алергени, харчові антигени. Період уведення прикорму – критичне «вікно можливостей» для навчання імунної системи. Якщо немовля зростає в умовах надмірних гігієнічних стандартів, тобто має недостатньо контактів із молекулами чи організмами, що є тригерами для імунної системи, існує імовірність гіперчутливості до цих стимулів у подальшому житті. Імунна система виявиться нездатною відрізнити здорові та патогенні тригери. Це стосується переважно розвинених країн з їхніми завищеними гігієнічними стандартами, які запобігають контактам імунної системи з мікроорганізмами та тригерними молекулами з навколишнього середовища (Dogra S.K. et al., 2021).

Негативний вплив на імунну систему мають погана екологія та використання ліків, нездоровий спосіб життя («західна дієта», малорухливий спосіб життя, поганий сон). І навпаки, покращують стан імунної системи пребіотики (олігосахариди грудного молока, галактоолігосахариди, інулін та інші харчові волокна, коротколанцюгові жирні кислоти – КЛЖК), пробіотики.

Зменшення маси тіла, обмеження цукру й насиченого жиру зумовлюють позитивні зміни: збільшення Firmicutes та зменшення Bacteroidetes, пов’язаних з ожирінням; вплив на продукцію КЛЖК, триметиламіноксиду, індолів, ліпополісахаридів; запобігання бактеріальній ендотоксемії, поліпшення бар’єрної функції, протидія транслокації ендотоксинів.

Важливо пам’ятати, що в кишечнику людини наявні як всеїдні мікроби, так і бактерії, які харчуються лише певним типом нутрієнтів. При змінах у дієті (наприклад, за обмеження її різноманіття) одні бактерії можуть мати краще живлення порівняно з іншими. Різноманітна дієта сприяє росту багатьох важливих класів бактерій із відповідною метаболічною активністю. «Західна дієта» асоційована з домінуванням Bacteroidetes за рахунок зменшення класів, які продукують важливі регуляторні молекули (Moszak et al., 2020).

Наявні експериментальні та клінічні дані дозволяють краще зрозуміти особливості імуномодулювального впливу пробіотиків. Вони розглядаються як компоненти інноваційних підходів у запобіганні та лікуванні інфекційних, запальних, алергічних захворювань (Sharma and Im, 2018; Isolauri et al., 2001; Klaenhammer et al., 2012).

Пробіотичні кишкові мікроорганізми діють симбіотично, стимулюють, модулюють, регулюють декілька функцій, як-от травлення, метаболізм, епітеліальний вроджений імунітет, передача імпульсів віссю «мозок – кишечник», конкурентне виключення патогенів.

Після перорального вживання пробіотики взаємодіють зі слизовою оболонкою ШКТ і ШКТ-пов’язаною лімфоїдною тканиною (GALT), де локалізуються імунні клітини. Пробіотики також взаємодіють з епітеліальними та дендритними клітинами, макрофагами.

Метааналіз 12 рандомізованих досліджень, виконаний у 2015 році зі включенням пацієнтів дорослого й дитячого віку, продемонстрував, що застосування пробіотиків (різних штамів Lactobacilli та Bifidobacterium) зменшує кількість суб’єктів, які хворіють на гострі респіраторні вірусні хвороби щонайменше раз на рік. Також установлено меншу середню тривалість захворювань (Hao Q. et al., 2015).

Полковник медичної служби, начальник кафедри військової терапії Української військово-медичної академії (м. Київ), доктор медичних наук, професор Галина Василівна Осьодло обрала темою виступу біліарну патологію в жінок віком понад 40 років.

– Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) належить до гіперендемічних хвороб і широко представлена в усіх вікових групах. Її поширеність, включаючи фізико-хімічну стадію захворювання, в загальній популяції досягає 45,1%, а серед осіб молодого віку – 43,1%.

Кількість осіб із кам’яною стадією ЖКХ перевищує дані офіційної статистики: в загальній популяції – у 14 разів, в осіб молодого віку – майже в 7 разів. Жінки майже вдвічі частіше, ніж чоловіки, страждають на ЖКХ, хоча цей розрив зменшується після менопаузи. Основним механізмом розвитку біліарної патології у жінок є вплив жіночих статевих гормонів, які діють на печінкову секрецію жовчі та функцію жовчного міхура.

Проведено анкетування популяційної проспективної когорти зі 112 109 чоловіків і жінок віком 40-69 років щодо виникнення ЖКХ. Протягом 10 років спостереження в 3092 (5,0%) учасників розвинулися жовчні камені, а 729 (1,2%) учасників потребували холецистектомії. Вік, підвищений індекс маси тіла і ЦД були пов’язані з ризиком утворення каменів у жовчному міхурі в обох статей. У чоловіків збільшення або втрата маси тіла >5 кг протягом періоду спостереження та стрес пов’язувалися з ризиком утворення каменів у жовчному міхурі, тоді як споживання алкоголю було обернено пов’язаним із ризиком. У жінок збільшення маси тіла на >5 кг, куріння, менопауза та гіполіпідемічні препарати були пов’язані з ризиком утворення конкрементів, тоді як пізній початок менархе – обернено пов’язаний з ризиком ЖКХ (Colvin H.S. et al., 2022).

Відомо, що естрогени збільшують секрецію ХС, зменшують секрецію жовчних солей, тоді як прогестерон діє шляхом зменшення секреції жовчних солей і погіршення спорожнення жовчного міхура, що зумовлює стаз. Дроспіренон, який використовується в оральних контрацептивах, може підвищити ризик ЖКХ і холецистектомії. Під час вагітності, коли жіночі статеві гормони ендогенно підвищуються, біліарний сладж з’являється в 5-30% жінок. У післяпологовому періоді сладж зникає на ⅔; невеликі (1 см) жовчні камені (мікролітіаз) зникають в ⅓, але остаточні жовчні камені встановлюються у ≈5%. Додаткові фактори ризику утворення каменів під час вагітності включають ожиріння (до вагітності), зниження холестерину ліпопротеїнів високої щільності, гіперхолестеринемію і метаболічний синдром (Stinton L.M., Shaffer E.A., 2012).

Професор кафедри загальної медицини з курсом фізичної терапії Дніпропетровського національного університету ім. О. Гончара, доктор медичних наук Марина Борисівна Щербиніна представила доповідь «Діарея: сучасний менеджмент лікування».

– Діарея – це клінічний симптом, за якого виникають неоформлені чи рідкі випорожнення ≥3 р/добу (або частіше, ніж зазвичай, для конкретної людини). Клінічно діарея відображає переважання водно-електролітної секреції над всмоктуванням у кишечнику.

Про наявність запального процесу за діареї свідчать лейкоцитоз, підвищення рівня нейтрофілів (зокрема молодих форм) і тромбоцитів, а також збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Об’єктивним маркером запалення при діареї є С-реактивний білок (СРБ). Сироваткова концентрація СРБ у відповідь на запалення підвищується на >5 мг/л протягом 6 год. При успішному лікуванні рівень СРБ знижується протягом декількох днів, тоді як ШОЕ знижується лише через 2-4 тиж. Визначення СРБ рекомендується під час проведення диференційного діагнозу між функціональними захворюваннями та органічною патологією ШКТ (Pathak A., Agrawal A., 2019).

Для уточнення нозологічного діагнозу діареї проводиться лабораторне дослідження калу (бактеріологічне дослідження, визначення токсину C. difficile).

Для будь-якого типу діареї характерні порушення кишкової мікробної флори, що визначає доцільність профілактичного й лікувального призначення пробіотиків.

Лікар-дієтолог Ольга Юріївна Гордієвич (м. Київ) виступила з доповіддю «Мінеральні води як інструмент у роботі лікаря».

– Згідно з європейським законодавством (Директива 2009/54/ЕС), «природна мінеральна вода» є мікробіологічно цілісною, походить з підземних ґрунтових вод або відкладень і витікає із джерела, яке виділяється з одного чи декількох природних свердловин.

Природну мінеральну воду можна відрізнити від звичайної питної за її природою, яка характеризується вмістом мінеральних речовин, мікроелементів або інших складових, а в певних випадках має біологічні ефекти; крім того, за її первісною чистотою. Обидві характеристики зберігаються недоторканими через підземне походження такої води, що була захищена від усіх ризиків забруднення.

За іонним складом мінеральні води розподіляються на бікарбонатні, хлоридні, кальцієві, магнієві тощо. Крім того, виокремлюють лікувально-столові та лікувальні мінеральні води.

Лікувально-столові – води з мінералізацією від 1,0 до 8,0 г/дм³ усіх хімічних груп і від 1,0 до 15,0 г/дм³ груп гідрокарбонатні натрієві, гідрокарбонатно-хлоридні, хлоридно-гідрокарбонатні натрієві чи при меншій мінералізації, які містять біологічно активні мікроелементи та сполуки в кількості, не нижчій від бальнеологічних норм, установлених для питних мінеральних вод. Застосовуються як лікувальні за призначенням лікаря і як столові напої при несистематичному вживанні не більше 30 днів з інтервалом 3-6 міс.

Лікувальні – води з мінералізацією >8,0 г/дм³ – можуть використовуватися для внутрішнього та зовнішнього застосування з лікувальною метою за призначенням лікаря відповідно до медичних показань.

Природна мінеральна вода в стані джерела не може бути предметом будь-якої обробки, крім виділення деяких нестабільних елементів, сполук заліза, марганцю, сірки та миш’яку, якщо така обробка не змінює складу води щодо основних компонентів, які надають їй властивостей. Також у природну мінеральну воду в стані джерела не можна додавати жодних домішок, окрім уведення двоокису вуглецю. Будь-яка дезінфекційна обробка, додавання бактеріостатичних елементів або будь-яка інша обробка, яка може змінити кількість життєздатних колоній у природній мінеральній воді, забороняються.

Кожен із видів мінеральної води має свої властивості. Споживання бікарбонатної мінеральної води може нейтралізувати секрецію кислоти, підвищити рівень рН у просвіті шлунка, прискорити його спорожнення, стимулювати вивільнення травних гормонів. Хлоридна мінеральна вода може стимулювати перистальтику кишечнику та кишкову секрецію води й електролітів, чинити жовчогінну дію, посилюючи жовчовиділення та надходження жовчі до дванадцятипалої кишки. Збагачена бікарбонатом кальцію вода має підлужнювальну здатність, може підвищувати рН сироватки та сечі, створюючи оптимальне середовище для мінералізації кісток. Мінеральна вода із сульфатом магнію покращує функцію кишечнику, зменшуючи закреп. Сульфатно-гідрокарбонатно-кальцієво-магнієві води мають лікувальну дію за функціональних розладів жовчовивідних шляхів.

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (554), 2023 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (554), 2023 р