16 жовтня, 2023
EASL 2023: від новин та модифікації термінології до представлення нових практичних настанов
Найяскравішою науковою подією цього спекотного літа став всесвітній конгрес, який відбувся під патронатом Європейської асоціації вивчення печінки (European Association for the Study of the Liver, EASL) і відомий усьому світові як EASL 2023. Цього разу зустріч провідних гепатологів відбулася у величному імператорському Відні, у знаменитому конгрес-центрі Vienna Messe, який вкотре гостинно приймав делегатів EASL 2023.
EASL 2023: українська делегація
Серед 6121 делегата зі 108 країн, які взяли участь у роботі конгресу, особливу увагу та шану було приділено українській делегації. Очолили вітчизняну команду провідних спеціалістів відомі та шановні експерти: голова ГО «Українська гастроентерологічна асоціація» (м. Полтава), доктор медичних наук, професор Ігор Миколайович Скрипник, президент Українського клубу панкреатологів (м. Київ), доктор медичних наук, професор Наталя Борисівна Губергріц, заступник голови Комітету з етики ГО «Українська гастроентерологічна асоціація», доктор медичних наук, професор Олена Вадимівна Колеснікова, президент ГО «Асоціація лікарів-інтерністів Західної України» (м. Київ), доктор медичних наук Ольга Олександрівна Бондаренко. Завдяки спеціальному гранту, виділеному EASL, усі делегати з України мали можливість приєднатися до всіх симпозіумів, пленарних дискусій, панельних зустрічей як офлайн, так і онлайн, не сплачуючи при цьому значних членських внесків та організаційних зборів.
Українська делегація на EASL 2023
Ще один величезний прояв пошани до України, української нації та українських лікарів висловили організатори та всі делегати EASL 2023 під час офіційного відкриття з’їзду гепатологів. Перед описом цієї події варто пояснити, що церемонія офіційного відкриття щорічної конференції EASL суворо регламентована: спочатку із привітальним словом виступають президент і генеральний секретар EASL, згодом настає час першої доповіді, почесне право розпочати яку зазвичай надають науковцю, котрий протягом останнього року зробив значний внесок у розвиток гепатології на світовому рівні. Вважається, що саме початкова доповідь задає тон усьому конгресу, надихає та спонукає лекторів і слухачів до активної, а також плідної праці. Цьогоріч такий привілей отримала українка Тетяна Дешко, директорка міжнародної програми «Альянс громадського здоров’я України». Саме вона отримала почесне право офіційно відкрити роботу EASL 2023. Пані Тетяна успішно впоралася з відповідальним завданням: під час свого виступу, який пролунав англійською мовою, вона розповіла делегатам про сучасні особливості роботи українських лікарів і підкреслила ймовірність зростання поширеності вірусних гепатитів (ВГ) в Україні, зумовлену веденням повномасштабних воєнних дій.
Доповідачка зауважила, що в Україні очікується зростання поширеності ВГ не лише через зростання ризиків інфікування, а й через зменшення турботи щодо стерильності при наданні медичної допомоги в екстремальних умовах. Крім того, на лінії фронту виникли декілька додаткових груп високого ризику інфікування ВГ: перша з них представлена військовими, які часто мають справу з ранами, що кровоточать, другу групу складають мешканці прифронтових регіонів, котрі стають жертвами сексуального насильства. З огляду на високу поширеність ВГ до початку повномасштабної війни, коли майже 5% дорослого населення, тобто ≈1,3 млн жителів були інфіковані HCV, протягом найближчих років цей показник може значно зрости. Іншою складною проблемою є нестача противірусних засобів: якщо в довоєнний час Україна закуповувала необхідні ліки для лікування ВГ, зараз цих медикаментів істотно бракує; багато медичних установ пошкоджено чи зруйновано під час російських обстрілів. У таких умовах мирному населенню, яке активно переміщається країною, складно отримати кваліфіковану допомогу в повному обсязі. Нині значну допомогу мирному населенню надають медичні бригади «Альянс громадського здоров’я України». Пані Тетяна продемонструвала декілька епізодів зі щоденного життя таких бригад, до складу яких входять лікар, медична сестра, соціальний працівник і водій. Медичні екіпажі активно працюють у прифронтових областях, проводячи скринінг-тести на HCV і поставляючи основні лікарські засоби, засоби гігієни. На завершення свого виступу пані Дешко звернула увагу присутніх на необхідність скринінгу ВГ серед військових, що потребують протезно-ортопедичної допомоги: «Ветерани війни, які повертаються додому без рук і ніг, повинні не тільки отримати сучасні протези, а й мати можливість пройти перевірку на інфікованість щодо ВГ, інших гемотрансмісивних інфекцій».
Почесну роль розпочати роботу конгресу на церемонії відкриття EASL 2023 отримала українка Тетяна Дешко
Перше пленарне засідання
Після церемонії офіційного відкриття конгресу розпочалася перша пленарна сесія, яка відбулася у величезному конференц-холі, оснащеному 6 гігантськими проєкційними екранами, що надавали змогу делегатам легко стежити за змістом доповідей з будь-якого місця. На першому пленарному засіданні було представлено результати вагомих рандомізованих клінічних досліджень (РКД), у яких переважно використовувалися інноваційні препарати. Так, у випробуванні MAESTRO-NASH аналізували ефективність та безпечність ресметирому – нового лікарського засобу, здатного знижувати кількість жиру в печінці за рахунок впливу на сигнальний шлях тиреоїдних гормонів, що контролюють метаболізм ліпідів. У цьому 54-місячному РКД ІІІ фази, що триває (n=906), досліджується ефективність 80 та 100 мг ресметирому порівняно із плацебо в лікуванні неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) і цирозу печінки на підставі аналізу клінічних даних, а також результатів FibroScan, гістологічного дослідження печінки. Встановлено, що застосування 80 та 100 мг ресметирому сприяє нівелюванню гістологічних ознак НАСГ (балонна дилатація, запалення) порівняно із плацебо: 26 та 30% vs 10% відповідно (в усіх випадках p<0,0001), а також зменшенню виразності фіброзу на ≥1 ступінь: 24 та 26% vs 14% відповідно (в усіх випадках p<0,0001). Крім того, терапія ресметиромом супроводжується достовірним поліпшенням середнього контрольованого послаблювального параметра за даними Fibroscan (–39,6 та –4,13% vs 14,5% відповідно), зменшенням жорсткості печінки, нормалізацією печінкових проб. Застосування 80 та 100 мг ресметирому асоційовано з достовірним зниженням серцево-судинного ризику за рахунок зменшення вмісту холестерину ліпопротеїнів низької щільності: –12 і –16% відповідно. Отримані дані надають можливість сподіватися на значні успіхи фармакотерапії НАСГ у найближчому майбутньому.
В іншому плацебо-контрольованому багатоцентровому РКД досліджували ефективність та безпеку 24-місячного застосування потужного прямого антикоагулянту ривароксабану (10 мг 1 р/добу) в пацієнтів із цирозом, портальною гіпертензією (ПГ), помірною печінковою дисфункцією (n=90; за шкалою Child – Pugh 7,4±0,8 бала, за шкалою MELD 12,4±2,5 бала). Первинна складова кінцева точка була представлена ризиком розвитку ускладнень ПГ (асцит >II стадії, енцефалопатії >II стадії або ПГ-асоційованою кровотечею) чи летальним випадком / трансплантацією печінки. Первинної кінцевої точки досягли 46,9 та 26,8% пацієнтів, які отримували плацебо та ривороксабан відповідно. Статистична сумарна достовірність досягнення первинної кінцевої точки через 1 та 2 роки в групі плацебо склала 40,1 та 60,9% відповідно, в групі ривароксабану – 21,6 і 33,2% (p=0,069). Ця тенденція набувала статистичної значущості при введенні поправки на значення шкали Чайлд – П’ю (відношення шансів (ВШ) 0,466; 95% ДІ 0,222-0,980; p=0,044). Найзначніший клінічний ефект зафіксовано в підгрупі хворих, які за шкалою Чайлд – П’ю отримали 7 балів (n=66; ВШ 0,292; 95% ДІ 0,098-0,870; p=0,017). Автори РКД відзначили досить неочікуваний результат: виявилося, що основна перевага застосування ривароксабану полягала в профілактиці асциту (p=0,056). У РКД зафіксовано 31 епізод кровотеч, не асоційованих із ПГ, у 24 пацієнтів, 10 з яких були в групі плацебо, 22 – в основній групі (відносний ризик (ВР) 3,34; 95% ДІ 1,36-7,74; p=0,008), але статистична достовірність у розвитку великих кровотеч була відсутня (ВР 4,02; 95% ДІ 0,767-21,167; р>0,05). Отже, вперше отримано докази, що призначення антикоагулянту ривароксабану хворим на цироз печінки покращує виживаність без розвитку ускладнень ПГ і ризику розвитку великих кровотеч.
EASL Studio
Одна з особливостей роботи кожного конгресу EASL – широке висвітлення в медіа, значну частину з якого бере на себе EASL Studio, яка розпочала свої трансляції з першого дня EASL 2023. Прямі трансляції відбувалися безпосередньо з будівлі конгрес-центру Vienna Messe, під час яких провідні експерти представляли ключові тези своїх доповідей, ділилися поглядами на актуальні гепатологічні проблеми, розповідали про останні досягнення в діагностиці, лікуванні різноманітних захворювань печінки. EASL Studio була відкрита для будь-якого делегата: кожен міг взяти участь у спеціальних студійних випусках, дебатах, круглих столах на міждисциплінарні теми. Незважаючи на завершення конгресу, EASL Studio продовжує свою роботу: щосереди на офіційному сайті www.easl.eu виходить випуск новин щодо гепатології, суміжних галузей медичних знань.
EASL Studio: полуднева розмова
Центр практичних навичок
Другий день роботи конгресу мав переважно практичну спрямованість – розпочав роботу центр практичних навичок. На відміну від великих пленарних засідань, у яких одночасно брала участь значна кількість делегатів, у практичному центрі невеличкі групи лікарів по 5-7 осіб відпрацювали різноманітні практичні навички. Одні делегати опановували навички проведення ультразвукового дослідження, еластографії печінки (спочатку на муляжах, а потім – на здорових добровольцях); інші учасники удосконалювали свої вміння виконувати різні ендоскопічні дослідження, зокрема ендоскопічне ультразвукове дослідження печінки. Велику популярність отримав курс щодо опановування та вдосконалення навичок проведення пункційної біопсії печінки, під час якого як муляж печінки використовували свіже яблуко (щільність шкірки цього плода максимально схожа на таку капсули печінки).
Центр практичних навичок: опанування методики біопсії печінки
Довгоочікувані нововведення та практичні настанови
На конгресі EASL 2023 представлено довгоочікувані нововведення, які стосувалися переважно змін термінології неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП). Питання щодо доцільності модифікації термінології НАЖХП уперше порушили представники Американської асоціації з вивчення захворювань печінки (AASLD) у 2022 р. Цьогоріч представники AASLD, EASL та Номенклатурної ініціативи НАЖХП офіційно оголосили про зміну термінології НАЖХП. Згідно із представленим погоджувальним документом нині слід використовувати термін «стеатозна хвороба печінки» (steatotic liver disease; СХП) замість поняття «жирова хвороба печінки». Необхідність цієї модифікації експерти пояснюють тим, що термін «СХП» – всеохоплювальний вираз, який найточніше пояснює та об’єднує різноманітні причини виникнення стеатозу печінки. Тепер СХП містить у собі дві окремі субодиниці: СХП, асоційовану з метаболічною дисфункцією (МАСХП), та метаболічну алкогольну хворобу печінки (МетАХП). Термін «МАСХП» запроваджено замість поняття «НАЖХП» і повністю його замінює; МАСХП діагностують у пацієнтів зі стеатозом печінки, які мають щонайменше 1 із 5 відомих кардіометаболічних факторів ризику. Крім «чистої» МАСХП виокремлюють також МетАХП, яку констатують в осіб із МАСХП, котрі вживають певну кількість алкоголю щотижня (140 і 210 г/тиж відповідно для жінок і чоловіків). У хворих з ознаками СХП, які не мають жодних метаболічних змін і не зловживають алкогольними напоями, встановлюють діагноз криптогенної СХП або СХП невизначеної етіології. Поняття «НАСГ» також модифіковано: тепер рекомендується вживати термін «стеатогепатит, асоційований з метаболічною дисфункцією». Інші терміни, які раніше використовували для опису природного перебігу НАЖХП (цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома), залишилися без змін. Також наразі остаточно не відомо, чи модифікуватимуть поняття алкогольної жирової хвороби.
Надзвичайний інтерес у делегатів викликав симпозіум, під час проведення якого презентували 4 нові практичні настанови EASL: «Лікування захворювань печінки під час вагітності», «Терапія загострення хронічної печінкової недостатності», «Лікування ВГ D», «Лікування внутрішньопечінкової гепатокарциноми» (2023). В таблиці наводимо деякі положення настанови щодо лікування загострення хронічної печінкової недостатності (ЗХПН).
|
Таблиця. Деякі положення настанови «Лікування ЗХПН» (2023) |
|
Церемонії нагородження
Упродовж конференції відбулося декілька церемоній нагородження найактивніших гепатологів світу. Нагороди Recognition Award отримали професор Julia A. Wendon (Велика Британія) за успіхи у вивченні та лікуванні хворих на гостру печінкову недостатність, заснування і проведення плазмаферезу в цієї когорти хворих, створення спеціалізованих гепатологічних реанімацій по всьому світу; професор George Papatheodoridis (Греція) за досягнення в дослідженні HBV, HCV, HDV; професор Antonio Bertoletti за фундаментальну роботу з вивчення імунопатогенезу гепатиту В і гепатоцелюлярної карциноми.
Високо оцінено внесок хірургів-трансплантологів – японського професора Koichi Tanaka, який не лише вдало проводить трансплантацію печінки в найтяжчих випадках, а й успішно вирішує питання посттрансплантаційної ПГ завдяки розробленим оперативним методикам нормалізації венозного тиску. Професором сформовано теорію «портальної диверсії», що описує особливості модуляції регенеративних процесів після трансплантації печінки. За свої інноваційні розробки японський оперуючий гепатолог отримав Innovation Award.
Церемонія Recognition Award: лауреатка премії професор Julia A. Wendon (у центрі) поряд з керівниками EASL
Наступні пленарні засідання
Протягом наступних пленарних засідань були представлені результати різноманітних РКД, деякі з яких окремо освітлювалися в EASL Studio та пресконференціях. Таку увагу приділяли роботам, результати яких здатні суттєво вплинути на стандарти лікування гепатологічної патології. Серед таких робіт слід виокремити випробування, в якому хворим на прогресувальний цироз печінки (за шкалою MELD 10-16 балів) і печінкову енцефалопатію проводили трансплантацію фекальної мікробіоти (ТФМ) (50 г рідких заморожених фекалій, що пройшли необхідну обробку та згодом вводилися в тонкий кишечник за допомогою ендоскопа). Виявилося, що ТФМ сприяла значному скороченню чисельності патобіонтів у фекаліях, зниженню активності біомаркерів запалення та зростанню маркерів, що свідчать про відновлення цілісності кишкового бар’єра, зменшенню продукції аміаку. Крім того, ТФМ модифікувала кишкову мікробіоту реципієнта, посилювала антимікробний імунітет слизових у хворих на цироз, зменшувала мікробно-асоційований синтез аміаку, регулювала виведення аміаку з калом, посилювала анаеробний метаболізм L-аспартату, тобто впливала на центральні ланки патогенезу печінкової енцефалопатії. «Це захопливе дослідження підтверджує щораз більше усвідомлення зв’язку між станом кишечнику та здоров’ям печінки, свідчить про те, що модулювання мікробіому і відновлення найважливіших функцій кишечнику має величезний потенціал у поліпшенні результатів лікування цирозу, а також покращує наше розуміння здорового стану печінки», – повідомив генеральний секретар EASL, професор Томас Берг.
Багато уваги приділено фармакотерапії внутрішньопечінкового холестазу (ВПХ). У РКД MARCH-PFIC брали участь хворі з прогресувальним сімейним ВПХ, які страждали на свербіж на тлі значного зростання сироваткового рівня загального білірубіну. Пацієнтів рандомізували для прийому мараліксибату (n=33; 570 мкг/кг 2 р/добу) або плацебо (n=31) протягом 26 тиж. Мараліксибат сприяв зниженню рівня прямого білірубіну (середня різниця склала -0,8 мг/дл) порівняно із плацебо (1,0 мг/дл) у динаміці лікування (міжгрупова різниця становила -1,8; р=0,042). У групі мараліксибату загальний білірубін нормалізувався в 40% пацієнтів із початково підвищеним цим показником. Серед усіх хворих, у котрих рівень загального білірубіну нормалізувався під час лікування, його сироваткова концентрація зменшилася на 94,9% (95% ДI 68,5-98,9%); водночас у хворих, у яких уміст загального білірубіну не покращився, його рівень у сироватці крові знизився лише на 13,3% (95% ДI 1,4-34,0; p<0,0001). Мараліксибат визнано ефективним інгібітором кишкового переносника жовчних кислот, який достовірно знижує рівень загального та прямого білірубіну в хворих на ВПХ.
Освітні ініціативи
Делегати EASL 2023 не лише старанно вчилися та працювали, а й знаходили час для сміху, жартів і розваг. Авторитетні вчені, поважні лікарі, інтерни з великим захопленням грали в Лего, збирали маленькі різнокольорові фігури та розміщували їх на спеціальній стіні, збираючи великий пазл. Згодом на стіні з’явився яскравий напис: «Стань донором печінки!». У такий спосіб організатори намагалися підвищити громадську обізнаність щодо переваг, доцільності та важливості трансплантації печінки.
Освітня ініціатива «Стань донором печінки!»
Крім наукової програми, під час EASL 2023 значну увагу приділяли підвищенню обізнаності суспільства щодо ролі печінки в організмі людини в межах ініціативи «Полюби свою печінку». Згідно із зазначеною ініціативою кожен охочий (делегат або простий громадянин) мав можливість пройти безплатне ультразвукове дослідження, фібросканування печінки в спеціалізованих автобусах, розташованих перед входом до конгрес-центру.
На завершення роботи EASL 2023 організатори запропонували продовжити наукове спілкування в рамках наступного міжнародного конгресу, який відбудеться 5-8 червня 2024 р. у Мілані (Італія).
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (553), 2023 р