17 листопада, 2023

Актуальність проблеми гастроентерологічної патології: виклики сучасності

Автори:

О.М. Левченко, Р.Н. Хайрнасов, М.М. Руденко, О.В. Швець

Гастроентерологічна патологія є серйозною проблемою сучасного суспільства, що вимагає уваги спеціалістів та досліджень. Захворювання шлунка, кишечнику, печінки, жовчного міхура та інших органів травного тракту впливають на якість життя пацієнта, зменшують продуктивність і спричинюють значні медичні та економічні втрати. У рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «Дні гастроентерології в Чернігові» провідні експерти галузі розглянули найактуальніші питання сучасної гастроентерології.

З доповіддю «Синдром подразненої кишки (СПК): сучасні підходи до діагностики та лікування коморбідних пацієнтів» виступила професор кафедри внутрішньої медицини Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук Олена Михайлівна Левченко:

– Близько 30% людей у світі мають СПК-подібні симптоми і лише половина з них звертається по медичну допомогу. СПК є досить поширеним захворюванням, яке істотно впливає на якість життя. Серед усіх патологій, з якими пацієнти звертаються до гастроентеролога, СПК посідає перше місце.

СПК трактується як функціональний розлад кишечнику, коли під час дефекації людина відчуває абдомінальний біль, відбуваються зміни функції кишечнику, а також з’являються розлади дефекації. Ця патологія має загальні тривалі асоціації з багатьма захворюваннями, зокрема з психологічними проблемами, урогенітальними інфекціями, м’язово-скелетними симптомами тощо.

Сучасна термінологія трактує СПК як поширену біопсихосоціальну функціональну патологію, діагностика якої ґрунтується на клінічній оцінці стійкої сукупності симптомів (Римські критерії IV), які стосуються дистальних відділів кишечнику, обмежена виключенням симптомів «тривоги», органічних захворювань та необхідністю повторного перегляду діагнозу за результатами первинного курсу лікування.

Згідно з Римськими критеріями IV, СПК характеризується рецидивуючим болем у животі не рідше 1 разу на тиждень:

пов’язаним із дефекацією;
таким, що асоціюється зі зміною частоти дефекації;
таким, що асоціюється зі зміною форми або зовнішнього вигляду випорожнень.

Для встановлення діагнозу СПК ці ознаки повинні спостерігатися у пацієнтів протягом 6 місяців.

Виділяють такі субтипи СПК:

СПК із запором (СПК-З);
СПК із діареєю (СПК-Д);
змішана форма СПК;
невизначений СПК.

Природний перебіг СПК не є загрозливим станом для життя і прогноз його, як правило, сприятливий, а ймовірність трансформації досить низька. Згідно з останніми дослідженнями, при тривалому спостереженні за пацієнтами із СПК виявлено, що приблизно у половині випадків симптоми то наростають, то спадають, проте залишаються.

До патогенетичних факторів, які впливають на виникнення СПК, відносять генетичні порушення, стресові чинники, розлади центральної нервової системи, дисбіоз кишечнику, мікрозапалення тощо. Усе це призводить до посилення вісцеральної гіперчутливості та розладу моторики кишечнику.

Порушення моторики, мікробіоценозу та психопатологічні розлади провокують розвиток основних симптомів СПК – болю, діареї або запору. Однак довірливі стосунки з лікарем, прийом спазмолітиків, антидепресантів та психотерапія полегшують перебіг захворювання (F. Merin, UEGW, 2010).

Сучаcна терапія СПК базується на даних доказової медицини. Спазмолітики, НТ3-агоністи, неабсорбуючі антибіотики, антидепресанти та психотерапія мають достатній рівень доказової бази, щоб бути рекомендованими для терапії СПК.

Спазмолітичні препарати для лікування СПК поділяють на міотопні спазмолітики (селективні та неселективні), антихолінергічні препарати, кишкові опіати, специфічні антагоністи М3-рецепторів. Також використовується олія м’яти перцевої. Однак єдиним доказовим спазмолітиком для лікування СПК є отилонію бромід. Його клінічна та протирецидивна ефективність доведена у дослідженні OBIS.

У більшості пацієнтів симптоми СПК зазвичай мають хронічний перебіг, що пояснює довготривалу лікувальну тактику із застосуванням різних препаратів. Вплив фармакотерапії на симптоми СПК наразі слід розглядати з урахуванням 3-х важливих практичних аспектів:

впливу на симптоматику під час лікування;
частоти та термінів повернення симптомів;
ефективності повторного призначення препаратів.

Однак сьогодні медикаменти навіть із високою доказовою базою після припинення лікування швидко втрачають свою ефективність, а повторне призначення цих засобів не гарантує минулого успіху в лікуванні.

СПК є одним із найчастіших гастроентерологічних діагнозів. Його первинна діагностика базується насамперед на сукупності симптомів, а не на виключенні схожих захворювань. Ведення хворих із СПК стало комплексним, а сучасні препарати мають глибоко диференційований механізм дії та відповідні мішені при різних симптомах. Проте сьогодні неможливо повністю модифікувати перебіг хвороби, а лікування є симптоматичним.

Про роль та місце overlap-синдрому серед гастроентерологічних функціональних розладів у пацієнтів під час воєнного стану розповів директор Українсько-німецького гастроентерологічного центру «BYK-КИЇВ», доцент кафедри терапії НУОЗ України імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук Руслан Наільович Хайрнасов:

– Функціональні гастроентерологічні (гастроінтестинальні) розлади – це найбільш поширені види патології в гастроентерології, що характеризуються морфогістологічними та фізіологічними порушеннями, які часто поєднуються із такими станами:

порушенням моторики кишечнику;
вісцеральною гіперчутливістю;
змінами мікробіому кишечнику;
імунною дерегуляцією, запаленням та бар’єрною дисфункцією;
порушенням функції центральної нервової системи.

Функціональні гастроентерологічні розлади є досить поширеною проблемою, тому, з позиції біопсихосоціальної моделі, потребують детального вивчення. Характерними ознаками функціональних розладів є невротичний синдром, періодичний біль, його зв’язок зі стресом чи емоційним навантаженням. При пальпації органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) визначається незначна болючість у період загострення та відсутність болю в період ремісії. Однак під час прояву больового синдрому відсутні лихоманка, зміни з боку крові та ознаки запалення за результатами ультразвукового дослідження (УЗД), комп’ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ; A. Douglas et al., 2016).

Біопсихологічна концептуальна модель функціональних розладів ШКТ показує, що психологічний стрес або емоційна відповідь на стрес підсилюють шлунково-кишкові симптоми і можуть сприяти розвитку функціональних розладів ШКТ. Такі розлади є продуктом взаємодії між психологічними факторами та зміненою кишковою фізіологією через вісь «головний мозок – кишечник».

Зв’язок між головним мозком та кишечником є складною схемою, яка передає інформацію від емоційних і когнітивних центрів головного мозку за допомогою нейромедіаторів для периферичного функціонування ШКТ. За структурою існують прямі зв’язки між ЦНС і вісцеральними м’язами та іншими структурами органів, які впливають на сенсорні, моторні, ендокринні, вегетативні, імунні та запальні функції.

Такі емоції, як страх, гнів, тривога, можуть порушувати роботу шлунку і кишковий транзит, а саме – стимулювати ободову моторну функцію, знижувати тривалість ободових транзитів, призводити до підвищення скоротливої активності ШКТ та провокувати індукцію дефекації. Також стрес може порушити поріг кишкового болю і погіршити секреторні та бар’єрні функції слизової оболонки. З іншого боку, посилена моторика, вісцеральне запалення та пошкодження можуть посилити висхідний вісцеральний шлях і вплинути на ділянки головного мозку, що призведе до посилення болю і сприятиме зміні психічного функціонування (Emeran A. Mayer et al., 2015).

Досить актуальним також є питання лікування функціональної диспепсії (ФД), адже від 10 до 50% населення в різних країнах мають цю патологію. Симптоми ФД частіше спостерігаються у жінок, а близько 25% усіх хворих на ФД звертаються до лікарів більше 4 разів на рік. За даними Всесвітньої гастроентерологічної організації, функціональні гастроінтестинальні розлади зустрічаються у 30% дорослого населення Європи.

Згідно з Римськими критеріями IV, ФД визначається як комбінація наступних критеріїв:

постпрандіальне переповнення;
раннє насичення;
епігастральний біль та печія.

Ці прояви є досить сильними та виникають щонайменше 3 дні на тиждень протягом останніх 3 або 6 місяців.

Відповідно до симптоматики, виділяють 2 типи ФД:

епігастральний больовий синдром (переважає біль в епігастрії);
постпрандіальний дистрес-синдром (відчуття переповнення та раннього насичення).

Синдромом перехреста функціональних порушень (overlap-синдром) трактують стан, при якому відзначається синхронна течія декількох функціональних порушень або перехід одного захворювання в інше. Частота виникнення overlap-синдрому ШКТ (ФД+СПК) становить 15-44,6% популяції пацієнтів. Цей синдром асоціюється з більш тяжкими клінічними проявами, а досягнення ремісії при звичайному його перебігу відбувається тільки у 12% випадків.

Клінічний випадок

У період з грудня 2022 по лютий 2023 р. до Українсько-німецького гастроентерологічного центру «BYK-Київ» звернулися 2 пацієнта-військовослужбовця практично одного віку зі скаргами на набридливий біль в епігастрії, печію після прийому їжі, постпрандіальне здуття після їжі, часті водянисті випорожнення, абдомінальний біль після дефекації, загальну дратівливість та занепокоєння. Скарги виникли через 1 місяць після початку служби у збройних силах України та повторювалися через 1 день. Медикаментозне лікування (спазмолітики та ферментні препарати) позитивного ефекту не дали.

Усім пацієнтам було виконано дихальний уреазний тест, який виявився негативним. Лабораторні дослідження (загальний аналіз крові, біохімічне дослідження, ліпідограма, фекальний кальпротектин) не показали ознак запалення. На УЗД органів черевної порожнини, фіброгастродуоденоскопії та колоноскопії патологічних змін виявлено не було.

На підставі проведених досліджень були встановлені діагнози: ФД, епігастральний больовий синдром, СПК-Д. В обох пацієнтів виник overlap-синдром. Лікування полягало у прийомі інгібіторів протонної помпи (ІПП), трициклічних антидепресантів і проносних засобів.

Поглиблене розуміння патофізіологічних механізмів overlap-синдрому у функціональній гастроентерології дозволить поліпшити результати лікування пацієнтів. Ведення пацієнтів із цією патологією повинно обов’язково включати довірливі відносини між лікарем та пацієнтом. Також важливим є ознайомлення пацієнта з характером захворювання. На жаль, через продовження військової агресії росії проти України кількість пацієнтів з overlap-синдромом буде збільшуватися.

Доповідь на тему «Порушення моторики верхніх відділів ШКТ: шляхи корекції» представив доцент кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, кандидат медичних наук Микола Миколайович Руденко:

– Нормальна моторика органів ШКТ забезпечується роботою стравоходу та шлунка. Стравохід – це м’язова трубка, яка має 2 постійно закритих сфінктера. При надходженні перестатичної хвилі вони розслаблюються. У випадку нерозслаблення сфінктерів виникає ахалазія, незачинення – гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). При потраплянні їжі у шлунок виникає його акомодація, подрібнення їжі (блендеризація) та фільтрація. При нерозширенні шлунка розвивається ФД, невчасна евакуація їжі провокує гастростаз, а при незакритті сфінктерів шлунка виникає рефлюкс.

Розповсюдженість патологій, які порушують моторику органів ШКТ, різноманітна. Частота виникнення ГЕРХ становить 8-33%. У половини пацієнтів із захриплістю голосу спостерігається ларингофарингеальний рефлюкс (ЛФР). Поширеність ФД становить 16% у загальній популяції. Проте часто зустрічається поєднання цих захворювань (C.P. Gyawali et al., 2018).

Механізм виникнення ГЕРХ базується на езофагеальних та шлункових чинниках. При збільшенні інтрагастрального тиску або уповільненні евакуації вмісту шлунка виникає закидування їжі у стравохід (рефлюкс). Окрім соляної кислоти, там містяться пепсин, жовчні кислоти та мікробіом, що має особливе значення при ЛФР.

Лікування ГЕРХ полягає в корекції способу життя та прийомі ІПП. Проте ЛФР погано реагує на антисекреторну терапію, тому лікування доповнюють Н₂-блокаторами гістамінових рецепторів, прокінетиками, альгінатами, GABA-агоністами, у рідких випадках вдаються до хірургічного втручання (P. Sharma et al., 2021).

ФД характеризується порушенням моторики, зміною секреції, вісцеральною гіперчутливістю, зміною складу мікробіому та хронічним запаленням. Здуття або видиме збільшення епігастрію – типові симптоми ФД. Досить часто ФД також проявляється нудотою, відрижкою, симптомами ГЕРХ та СПК. Симптоми ФД не впливають на тривалість життя, проте значно знижують його якість.

Додаткова діагностика ФД потрібна лише за наявності так званих червоних прапорців, якими є:

безпричинне схуднення;
рак органів ШКТ у сімейному анамнезі;
вік більше 50 років;
нічні симптоми;
кровотечі або анемія;
ознаки запалення;
тривалий прийом нестероїдних протизапальних препаратів, антикоагулянтів, антиагрегантів.

Наявність принаймні одного червоного прапорця є показанням до проведення фіброгастродуоденоскопії.

У ході дослідження порушення акомодації органів ШКТ було діагностовано у половини обстежуваних пацієнтів, уповільнення евакуації – у 37%, вісцеральна гіперчутливість – у 43%. Ефективність антисекреторної терапії становить 30-70%, прокінетиків та ерадикації Н. pylori – до 80%, а фітотерапії – 20-95% (I. Masuy et al., 2019).

Лікування ФД починається з дієти з обмеженням кофеїну, алкоголю, жирів та виробів з борошна. Слід уникати продуктів індивідуальної непереносимості. У 20% пацієнтів симптоми ФД полегшуються після ерадикації Н. pylori (S.J. Kang et al., 2019).

Згідно з японськими рекомендаціями, препаратами 1-ої лінії лікування ФД є антисекреторні засоби, акотіамід та rikkunshito. До засобів 2-ої лінії відносять прокінетики, антидепресанти та фітопрепарати.

Антисекреторні препарати ефективні при будь-якому типі ФД. ІПП у низьких та високих дозах настільки ж ефективні, як Н₂-гістаміноблокатори та прокінетики. Лікувальний ефект останніх полягає у прискоренні евакуації, прокінетики достовірно зменшують симптоми на 20%. При порушенні акомодації ефективними є буспірон, суматриптан, ондансетрон, а також антидепресанти (амітриптилін). При відсутності ефекту від ІПП слід додати прокінетики, які є ефективними в усуненні симптомів ЛФР.

З доповіддю «Спадковий хронічний панкреатит: особливості діагностики та лікування» виступив президент Асоціації дієтологів України, член президії Української гастроентерологічної асоціації, консультант з громадського здоров’я спільних проєктів МОЗ і Світового банку, професор НУБіП України, кандидат медичних наук Олег Віталійович Швець:

– Панкреатит буває декількох видів. Гострий панкреатит (ГП) – це гостре запалення підшлункової залози (ПЗ) будь-якої етіології. У третини пацієнтів із ГП розвивається рецидивуючий або хронічний панкреатит (ХП). Під спадковим панкреатитом (СП) розуміють рецидивуючий ГП або ХП, які розвиваються за Менделівськими законами успадкування. А термін «сімейний панкреатит» характеризується запаленням ПЗ з будь-якої причини, коли його поширеність у родині вища, ніж у популяції.

Для СП притаманний аутосомно-домінантний тип успадкування, у разі виникнення мутації PRSS1. Розлад характеризується високою пенетрацією та викликає гострий рецидивуючий і ХП у дітей і дорослих. Уперше випадок СП зареєстрований у 1952 р., однак цей термін з’явився лише у 1971 р.

Близько 30-80% дітей із діагнозом рецидивуючий ГП і ХП мають специфічні генетичні поліморфізми. А 42% перших епізодів ГП були пов’язані з генетичними факторами (H.X. Bai et al., 2011).

80% випадків панкреатиту з аутосомно-домінантним типом успадкування пов’язані з мутацією гену PRSS1, 19,5% – гену SPINK1 і менше 1% – генів SFTR і CTRC. До протективних генетичних варіантів, котрі знижують ризик виникнення ГП, відносять мутації G191R у гені PRSS2 і протективний галотип у локусі PRSS1/ PRSS2 (S.J. Schwarzenberg et al., 2015).

Клінічні особливості СП:

середній вік дебюту припадає на 10-19 років;
виникає екзокринна недостатність ПЗ;
велика поширеність панкреатичного болю, атак ГП, кальцинатів та псевдокіст;
часте ускладнення у вигляді цукрового діабету.

Найчастіше захворювання дебютує у вигляді рецидивуючих атак ГП. Після одужання від першого епізоду пацієнт почувається добре протягом тривалого часу. У невеликої кількості пацієнтів спостерігається клінічна картина ХП без попередніх епізодів гострих атак.

СП асоційований із виникненням раку ПЗ, котрий виникає у 7-20% людей у віці старше 50 років. Додатковим фактором ризику розвитку раку у пацієнтів із СП є куріння, що збільшує ймовірність виникнення захворювання на 20% (C.A. Shelton et al., 2018).

Клінічні рекомендації скринінгу на рак ПЗ базуються переважно на позиції експертів. Застосування основних інструментальних досліджень (магнітно-резонансна холангіопанкреатографія – МРХПГ) може бути утрудненим унаслідок хронічних запальних змін ПЗ. Доцільно починати скринінг із використанням візуальних методів у віці після 40 років.

Діагностика СП базується на:

клінічних проявах захворювання (ідіопатичні атаки ГП, рецидивуючий ГП);
анамнезі захворювання (вік виникнення патології, кількість рецидивів, сімейний анамнез);
результатах використання візуальних методів дослідження (МРХПГ, ендосонографії, КТ, ультрасонографії);
визначенні рівня ферментів ПЗ у крові (еластази та ліпази);
результатах генетичних тестів;
специфічних маркерах захворювань ПЗ (фекальна панкреатична еластаза-1, С13-тригліцеридний дихальний тест).

Пацієнти, яким рекомендовано проведення генетичних тестів:

ранній вік виникнення захворювання;
незрозуміла причина виникнення захворювання;
обтяжений сімейний анамнез;
рецидивуючі атаки;
ймовірна хронізація панкреатиту.

Генетичне дослідження повинно обов’язково супроводжуватися консультацією генетика. Моногенетичні тести повинні включати PRSS1, SPINK1, SFTR та CTRC. До найбільш поширених аутосомно-домінантних мутацій PRSS1 відносяться p.A16V, p.N29I, p.R122H та p.R122C.

Проведення КТ або МРТ рекомендовано як перша лінія візуальної діагностики панкреатиту. Ехосонографію доцільно використовувати у випадках сумнівного діагнозу після попередніх КТ-обстежень. У випадку, коли після проведених обстежень діагноз не встановлений, слід виконати МРХПГ. Останнім етапом діагностики повинно бути гістологічне дослідження при потужних функціональних проявах панкреатиту.

Серед лабораторних методів дослідження СП досить часто використовується визначення фекальної панкреатичної еластази 1. Цей метод досить точно розділяє панкреатичну мальaбсорбцію від позапанкреатичної, є непрямим та неінвазивним, високочутливим. Ще одним методом лабораторної діагностики є С13-тригліцеридний дихальний тест. Він є досить точним, високочутливим і дає змогу оцінити ефективність замісної ферментної терапії.

До загальних лікувальних підходів пацієнтів із панкреатитом відносять уникання вживання алкоголю та куріння, прийом антиоксидантів та знеболюючих засобів, ендоскопічні та хірургічні інтервенції.

Основою харчування пацієнтів із панкреатитом є збалансована дієта, а її калорійність має бути адекватною енергетичним потребам. Дієтичні інтервенції мають враховувати нутритивний статус та звичне харчування пацієнта. Основні рекомендації дієтичного харчування наступні:

уникати обмежень (необґрунтовані рестриктивні дієти призводять до погіршення нутритивного статусу);
вживання алкоголю та куріння повинні бути повністю припинені;
не слід застосовувати шаблонні дієти з недоведеною ефективністю;
рекомендований прийом дієтичних добавок.

Серед позитивних ефектів замісної терапії слід відмітити полегшення симптомів, поліпшення якості життя, компенсацію дефіцитів нутрієнтів, нормалізацію маси тіла, зменшення смертності та зниження ризику виникнення ускладнень. Замісна терапія показана пацієнтам із підтвердженим панкреатитом за наявності клінічних симптомів та лабораторних ознак мальабсорбції. Більші дози ферментних препаратів зумовлюють кращу абсорбцію жиру, а при постійному застосуванні ферментів спостерігаються кращі результати усунення симптомів, нормалізація маси тіла, покращення якості життя.

СП є одним із найпоширеніших варіантів запального ураження ПЗ у дитячому та підлітковому віці. При ймовірності спадкової етіології до діагностичних інструментів додаються генетичні дослідження. Для лікування СП застосовуються переважно такі ж стратегії, що і при інших формах ХП.

Підготувала Оксана Габрук

5 червня 2023 р. на 66-му році життя після тяжкої хвороби пішов з життя Микола Миколайович Руденко, кандидат медичних наук, доцент кафедри внутрішньої медицини №1, автор понад 250 наукових праць, співавтор 12 навчальних посібників по терапії та гастроентерології, активний учасник наукових міжнародних конференцій. Він був взірцем професіоналізму, гідним прикладом для майбутніх поколінь.

Редакція Медичної газети «Здоров’я України» разом з колективом Національного медичного університету імені О.О. Богомольця висловлює щирі співчуття рідним, близьким, друзям і колегам Миколи Миколайовича.

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (69) 2023 р.

Номер: Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (69) 2023 р.