26 грудня, 2020
Obesity Week 2020: що нового в боротьбі з ожирінням?
«У кожній товстій людині сидить ув’язнена худа та дико голосить, щоб її випустили» – цьому афоризму британського літературного критика Сіріла Конноллі вже близько півстоліття, але він із неймовірною точністю передає весь відчай, пов’язаний із проблемою ожиріння. Усі ми знаємо, якої величезної шкоди здоров’ю людини завдає надмірна вага, але й досі ніхто не запропонував універсального рішення. Втішає одне – науковий пошук триває. Із найцікавішими дослідженнями, презентованими на віртуальній міжнародній науковій зустрічі Obesity Week 2020, пропонуємо ознайомитися нашим читачам.
Ожиріння – потужний фактор ризику розвитку тяжкої пневмонії, асоційованої з COVID‑19
Чимало захворювань так чи інакше пов’язані з ожирінням; не є винятком і коронавірусна хвороба (COVID‑19). Із весни, за результатами значної кількості досліджень, було відомо, що люди з ожирінням мають більшу ймовірність госпіталізації, інвазивної вентиляції легень і смерті в разі розвитку COVID‑19. Але донедавна не було ясно, чи є індекс маси тіла (ІМТ) незалежним фактором ризику несприятливих наслідків COVID‑19.
На Obesity Week 2020 було представлено результати масштабного міжнародного когортного дослідження M. Chetboun і співавт., під час якого вивчали фактори ризику розвитку тяжкої пневмонії, асоційованої з COVID‑19. Автори проаналізували медичні картки 1461 пацієнта, котрі були госпіталізовані до відділення інтенсивної терапії (ВІТ) із підтвердженим діагнозом COVID‑19 (позитивний ПЛР‑тест мазка з носа чи глотки). Участь у випробуванні взяли медичні центри Франції, Італії, США, Ізраїлю, Бельгії та Іспанії. Первинною кінцевою точкою була частота тяжкої пневмонії COVID‑19, що визначається потребою в інвазивній механічній вентиляції легень, вторинною – 28-денна смертність від усіх причин.
Близько 3/4 учасників дослідження – чоловіки (73%), що відповідало результатам інших досліджень. Середній вік становив 64 роки, середній ІМТ – 28,1 кг/м2. Половина хворих мала артеріальну гіпертензію (52%), 29% – цукровий діабет, 29% – гіперліпідемію, 6,5% – курці. Майже 3/4 пацієнтів (74%) потребували інвазивної механічної вентиляції легень, а 36% померли протягом 28 днів після госпіталізації до ВІТ.
З’ясувалося, що найбільш значущими незалежними предикторами тяжкої пневмонії були вік, чоловіча стать й ожиріння. Що більший ІМТ, то вищим був ризик пневмонії. Така лінійна кореляція спостерігалася після поправки на інші можливі фактори ризику, як-от вік, стать, діабет, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія та куріння. Найвираженіший негативний вплив ожиріння був у жінок віком <50 років. Кожне збільшення ІМТ на 5 кг/м2 асоціювалося з підвищенням ризику інвазивної механічної вентиляції легень на 27% у загальній когорті та на 65% серед жінок віком <50 років.
У цьому випробуванні було отримано й дещо несподівані результати. Зокрема, автори підтвердили т. зв. парадокс ожиріння, про котрий багато говорять останніми роками; він полягає в тому, що смертність є найнижчою в осіб із надмірною масою тіла та помірним ожирінням порівняно з нормальною масою тіла й морбідним ожирінням. Зокрема, в цьому спостережному дослідженні ризик смерті протягом 28 днів після надходження до ВІТ із приводу COVID‑19 був найменшим за ІМТ 25-35 кг/м2. Але в осіб із морбідним ожирінням ризик смерті все-таки був значно вищим. Так, після поправки на інші можливі фактори ризику ІМТ ≥40 кг/м2 асоціювався зі збільшенням смертності на 68% порівняно з пацієнтами з нормальною масою тіла.
Ще однією несподіванкою дослідження стала відсутність достовірного зв’язку між ризиком тяжкої пневмонії, асоційованої з COVID‑19, і такими патологічними станами, як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, гіперліпідемія та куріння.
Отже, надмірна маса тіла є чітко встановленим фактором ризику тяжкого перебігу COVID‑19, а морбідне ожиріння – предиктором летального наслідку. Як наголошують автори дослідження, саме тому такі пацієнти мають особливо ретельно дотримуватися соціальної дистанції для мінімізації ризиків зараження. Постає питання щодо того, чи зможе зниження маси тіла в осіб з ожирінням зменшити ризик тяжкого перебігу COVID‑19 у майбутньому. Наразі відповіді немає.
Пандемія COVID‑19 поглиблює проблему ожиріння
J. Almandoz і співавт. вивчають вплив пандемії COVID‑19 на поведінку та психічне здоров’я людей, у т. ч. осіб з ожирінням. У цьому дослідженні взяли участь 123 пацієнти, котрі спостерігаються в клініці лікування ожиріння та баріатричної хірургії (87% жінок, середній вік – 51,2 року, середній ІМТ – 40,2 кг/м2). Третина учасників раніше перенесла баріатричне втручання, решта брали участь в інших програмах лікування ожиріння чи ще готувалися до операції.
Проведене онлайн-опитування показало, що через карантин близько половини пацієнтів зменшили тривалість та інтенсивність фізичних вправ, почали робити запаси їжі й більше їсти внаслідок стресу. Приблизно 3/4 респондентів спостерігали збільшення депресії та тривожності після початку пандемії COVID‑19. Усе це суттєво заважає контролювати вагу (на думку більшості з опитаних пацієнтів).
Модифікація способу життя часто не може протидіяти обезогенному ефекту деяких лікарських засобів
Низка препаратів має такий побічний ефект, як збільшення маси тіла. Найвідомішими обезогенними лікарськими засобами є антидепресанти, похідні сульфонілсечовини й інсулін.
На Obesity Week 2020 було презентовано результати нового post-hoc-аналізу дослідження Look AHEAD, під час якого вивчали ефективність інтенсивної модифікації способу життя щодо зниження маси тіла в пацієнтів з ожирінням і цукровим діабетом 2 типу, котрі приймають обезогенні препарати.
Автори встановили, що такі люди мали на 32% менший шанс знизити масу тіла на ≥5% порівняно з тими, хто не приймав обезогенні препарати (відношення шансів (ВШ) 0,68; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,58-0,80). У тих, хто застосовував ≥2 обезогенні препарати, шанс був іще меншим (ВШ 0,58; 95% ДІ 0,47-0,71).
Аналіз за окремими препаратами продемонстрував такі показники ВШ зниження маси тіла на ≥5%: похідні сульфонілсечовини – 0,77 (95% ДІ 0,66-0,89), препарати інсуліну – 0,69 (95% ДІ 0,57-0,85), антидепресанти – 0,82 (95% ДІ 0,68-0,98). Антидепресанти дуже суттєво скорочували шанси щодо зниження маси тіла на ≥10% від початкової маси тіла (ВШ 0,59; 95% ДІ 0,48-0,74). Антидепресанти були об’єднані в одну загальну категорію; дані про окремі препарати цієї групи не аналізувалися.
Отже, в разі призначення лікування пацієнтам із надмірною масою тіла й ожирінням дуже важливо враховувати обезогенні ефекти препаратів, оскільки навіть з інтенсивною модифікацією способу життя таким хворим буде значно складніше зменшувати масу тіла.
Додавання семаглутиду допомагає значно краще знижувати масу тіла пацієнтам з ожирінням без діабету
Значну увагу учасників Obesity Week 2020 привернуло дослідження STEP 3, що було присвячене вивченню ефективності додавання агоніста рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (ГПП‑1) семаглутиду до інтенсивної поведінкової терапії (ІПТ). Участь у ньому взяли 611 дорослих пацієнтів із надмірною масою тіла чи ожирінням, яких рандомізували для отримання 2,4 мг семаглутиду 1 р/тиж підшкірно чи плацебо (в поєднанні з ІПТ). Початкова середня маса тіла учасників становила 106 кг, ІМТ – 38 кг/м2, більшість – жінки. Для включення до випробування пацієнти повинні були мати надмірну масу тіла (ІМТ ≥27 кг/м2), а також хоча б одну супутню патологію чи ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м2). У всіх учасників не було діабету на початку дослідження (рівень HbA1c <6,5%), але в частини з них діагностували предіабет. Варто зазначити, що доза семаглутиду (2,4 мг), використана в цьому дослідженні, була значно вищою за дозу, затверджену для лікування цукрового діабету 2 типу (1,0 мг). Учасники обох груп пройшли 30 сеансів IПT, спрямованих на посилення фізичної активності та зменшення споживання калорій. Через 68 тиж лікування пацієнти групи семаглутиду значно зменшили масу тіла порівняно з особами, котрі отримували лише поведінкову терапію (16 vs 5,7%; різниця -10,3%, 95% ДІ від -12,0 до -8,6; р<0,0001). Слід зауважити, що в групі семаглутиду 75% пацієнтів утратили принаймні 10% від початкової маси тіла, 55% – ≥15%, а 36% – ≥20%. Як підкреслюють експерти, це дуже суттєве зниження маси тіла, котрим більшість пацієнтів будуть реально задоволені. За більшого зниження маси тіла в групі семаглутиду очікувано спостерігалося суттєвіше зниження інших факторів ризику серцево-судинних захворювань порівняно з групою лише ІПТ, у т. ч. окружності талії, рівнів артеріального тиску, ліпідів, HbA1c, С‑реактивного білка. Наприкінці дослідження частка учасників із предіабетом зменшилася із 48 до 7% у групі семаглутиду та з 53 до 26% у групі плацебо. Як очікувалося, в групі семаглутиду спостерігалася вища частота побічних реакцій із боку шлунково-кишкового тракту – здебільшого нудота, блювання, діарея та запори (83 vs 63%). Але цими побічними ефектами можна керувати, дуже повільно збільшуючи дозу. Був вищим і рівень серйозних побічних явищ у групі семаглутиду (9 vs 3%) – переважно розвиток жовчнокам’яної хвороби з необхідністю холецистектомії. Також у групі семаглутиду спостерігалося певне збільшення частоти серцевих скорочень (особливо протягом перших 16 тиж лікування). Проте різниця повільно зменшувалася впродовж дослідження й наприкінці 68-го тижня вже не була суттєвою.
Семаглутид – це не перший засіб у класі агоністів ГПП‑1, який демонструє ефект зниження маси тіла. Попереднє дослідження тих самих авторів виявило, що 3,0 мг ліраглутиду, доданого до ІПТ, забезпечило значніше зменшення маси тіла, ніж лише ІПТ. Але ефект семаглутиду виявився ще більш вражаючим. Навіть якщо від отриманого в групі семаглутиду показника відняти ефект ІПТ, то все одно зменшення маси тіла більш ніж на 10% буде на сьогодні найкращим результатом серед усіх сучасних поведінкових і фармакологічних підходів до лікування ожиріння (налтрексон/бупропіон, фентермін/топірамат тощо). Саме тому семаглутид можна вважати реальним проривом у боротьбі з ожирінням.
Компанія Novo Nordisk уже завершила 4 випробування III фази в рамках глобальної програми STEP і планує найближчим часом подати заявки до Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) та Європейського агентства з лікарських засобів (EMA) на реєстрацію семаглутиду для підшкірного введення як препарату для зниження маси тіла.
Новий препарат для лікування рідкісних спадкових форм ожиріння
На засіданні Obesity Week також обговорювали результати застосування інноваційного препарату сетмеланотиду, що був розроблений для лікування двох рідкісних генетичних захворювань, які супроводжуються ненаситним голодом (гіперфагією). Йдеться про дефіцит проопіомеланокортину та рецепторів лептину, за яких розвивається стійке тяжке ожиріння згодом після народження.
За даними D. H. Ryan і співавт., сетмеланотид продемонстрував дуже обнадійливі результати в разі дефіциту проопіомеланокортину, а також непогані результати за дефіциту рецепторів лептину. Наразі компанія очікує рішення FDA про схвалення сетмеланотиду за цим «нішевим» показанням, а експерти наголошують на необхідності генетичного скринінгу при ранніх тяжких формах ожиріння.
Підготувала Наталя Александрук
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (58) 2020 р.