27 лютого, 2025
Європейські рекомендації з періопераційної профілактики венозної тромбоемболії: перше оновлення
Госпітальна венозна тромбоемболія (ГТЕ) становить одну з основних проблем, пов’язаних із безпекою пацієнтів під час перебування в лікарні. Без проведення тромбопрофілактики ГТЕ може бути основною причиною інвалідності та смертності внаслідок госпіталізації, якій можна запобігти. За оцінками ВООЗ, у світі щорічно реєструють 10 млн випадків ГТЕ (Jha A.K. et al., 2013). Термін ГТЕ визначає всі прояви венозної тромбоемболії (ВТЕ), які виникають під час госпіталізації та впродовж 90 днів після виписки. Недооціненим є той факт, що на частку ГТЕ припадає понад 50% усіх випадків ВТЕ і що сучасна тромбопрофілактика може запобігти щонайменше половині цих випадків (Heit J.A. et al., 2002).
Термін «тромбопрофілактика» описує всі заходи, що застосовуються для запобігання ГТЕ, а не лише використання малих доз пероральних або ін’єкційних антикоагулянтів. Механічні методи, такі як переривчаста пневматична компресія (ППК), також важливі у пацієнтів із високим ризиком виникнення ГТЕ, але, можливо, найбільш значимою у зниженні хірургічних ГТЕ за останні кілька десятиліть була роль сучасних методів хірургії та анестезіології (Xu K. et al., 2019), а також якомога ранньої активізації після операції (прискорене відновлення). Згідно з настановами 2024 року, хірургічний пацієнт повинен мати найкоротший можливий період іммобілізації і залишатися добре гідратованим протягом усієї процедури.
В оновленні настанови взяли участь 12 товариств: Американська асоціація торакальних хірургів (AATS), Європейська асоціація кардіоторакальної анестезіології та інтенсивної терапії (EACTAIC), Європейська асоціація кардіоторакальної хірургії (EACTS), Європейська асоціація пластичних хірургів (EURAPS), Європейська асоціація урології (EAU), Європейська рада та Коледж з акушерства та гінекології (EBCOG), Європейське товариство кульшового суглоба (EHS), Європейське товариство колінного суглоба (EKS), Європейське товариство торакальних хірургів (ESTS), Французьке товариство інтенсивної терапії (SRLF), Міжнародне товариство з тромбозу та гемостазу (ISTH), Мережа покращення менеджменту крові пацієнтів, гемостазу та тромбозу (NATA). У статті представлено основні положення оновлених Європейських рекомендацій із періопераційної венозної тромбоемболії, де відображено еволюцію тромбопрофілактики з моменту першого видання у 2018 році.
Ключові слова: венозна тромбоемболія, періопераційна тромбопрофілактика, ризик кровотечі.
Розділ 1. Серцево-судинна хірургія
1.1. Кардіохірургія
Ми рекомендуємо ранній початок (між 6 та 24 год) післяопераційної фармакологічної профілактики ВТЕ за відсутності значного ризику кровотечі (сила рекомендацій (СР) – 1С).
1.2. Судинна хірургія
Ми пропонуємо ранній початок (<24 год) фармакологічної профілактики ВТЕ розглядати у пацієнтів із підвищеним періпроцедурним ризиком при таких втручаннях, як відкрита торакоабдомінальна пластика аорти, пластика аневризми черевного відділу аорти і торакальне ендоваскулярне протезування аорти, а також у пацієнтів із факторами підвищеного ризику ВТЕ (СР – 2С).
1.3. Терапевтичні аспекти
Ми пропонуємо розглядати низькомолекулярні гепарини (НМГ) як терапію першої лінії замість нефракціонованих гепаринів (НФГ) з огляду на підвищений ризик гепарин-індукованої тромбоцитопенії в кардіохірургії та судинній хірургії (СР – 2B).
Розділ 2. Торакальна онкохірургія
2.1. Лобектомія/сегментектомія
2.1.1. Пацієнтам, яким виконують лобектомію або сегментектомію, рекомендоване парентеральне застосування антикоагулянтів (НМГ або НФГ) для профілактики ВТЕ замість відсутності профілактики (умовна рекомендація, низька достовірність доказів). Серед антикоагулянтів перевага надається НМГ, а не НФГ (умовна рекомендація, помірна достовірність доказів). Для післяопераційної тромбопрофілактики пропонується використовувати непрямі пероральні антикоагулянти (НОАК) замість прямих пероральних антикоагулянтів (ПОАК) (умовна рекомендація, низька достовірність доказів). Застосування ПОАК у цій популяції пацієнтів має відбуватися лише в контексті клінічного дослідження.
2.1.2. Механічна профілактика. У пацієнтів, яким виконується лобектомія або сегментектомія, рекомендована комбінована профілактика, а не лише фармакологічна (умовна рекомендація, дуже низька достовірність доказів). У пацієнтів, яким проводять лобектомію або сегментектомію і які не отримують фармакологічну профілактику, рекомендовано використовувати механічну профілактику (ППК) або компресійні панчохи з градуйованим тиском (КПГТ) замість відсутності профілактики (умовна рекомендація, дуже низька достовірність доказів). У пацієнтів, яким проводять лобектомію або сегментектомію з помірним або високим ризиком тромбозу, рекомендовано використовувати тривалу профілактику протягом 28-35 днів, а не лише під час перебування в стаціонарі (умовна рекомендація, низька достовірність доказів). Пацієнти з низьким ризиком тромбозу мають отримувати тромбопрофілактику тільки під час перебування у стаціонарі замість тривалої профілактики впродовж 28-35 днів (умовна рекомендація, низька достовірність доказів).
2.1.3. Передопераційна vs післяопераційна профілактика. Група експертів не надала рекомендації щодо переваг невідкладної передопераційної профілактики порівняно з післяопераційною фармакологічною профілактикою у пацієнтів, яким виконують лобектомію або сегментектомію, і вважає це пріоритетним напрямком досліджень. Немає достатніх доказів на користь того чи іншого варіанта, існує невизначеність щодо ризику кровотечі при передопераційній профілактиці у цій когорті, а також наявні відмінності серед медичних закладів (наприклад, у засобах, що використовуються для анестезії та під час госпіталізації перед процедурою).
2.1.4. Рутинний післяопераційний скринінг на ВТЕ. У пацієнтів, які перенесли лобектомію або сегментектомію, пропонується не проводити рутинний післяопераційний скринінг на ВТЕ (умовна рекомендація, дуже низька достовірність доказів).
2.2. Пневмонектомія та розширена резекція легень
2.2.1. У пацієнтів, яким виконують пневмонектомію або розширену резекцію легень, пропонується використовувати парентеральні антикоагулянти (НМГ або НФГ) для профілактики ВТЕ замість відсутності профілактики (умовна рекомендація, низька достовірність доказів). Серед цих антикоагулянтів перевагу слід віддавати використанню НМГ, а не НФГ (умовна рекомендація, помірна достовірність доказів). Застосування ПОАК у цій когорті пацієнтів має відбуватися лише в контексті клінічного дослідження.
2.2.2. У пацієнтів, яким виконують пневмонектомію або розширену резекцію легень, пропонується використовувати комбіновану профілактику, а не лише фармакологічну (умовна рекомендація, дуже низька достовірність доказів). У пацієнтів, які не отримують фармакологічної профілактики, пропонується використовувати механічну профілактику (ППК або КПГТ) замість відсутності профілактики (умовна рекомендація, дуже низька достовірність доказів).
2.2.3. У пацієнтів, які перенесли пневмонектомію або розширену резекцію, пропонується використовувати тривалу профілактику протягом 28-35 днів, а не лише профілактику під час перебування у стаціонарі (умовна рекомендація, низька достовірність доказів).
2.2.4. Передопераційна vs післяопераційна профілактика. Аналогічно до лобектомії/сегментектомії.
2.2.5. Рутинний післяопераційний скринінг на ВТЕ. У пацієнтів, які перенесли пневмонектомію або тривалу резекцію, пропонується проводити рутинний післяопераційний скринінг на ВТЕ замість відсутності скринінгу (умовна рекомендація, дуже низька достовірність доказів).
2.3. Езофагектомія
2.3.1. У пацієнтів, яким виконують езофагектомію, пропонується використовувати парентеральні антикоагулянти (НМГ або НФГ) для профілактики ВТЕ замість відсутності профілактики (умовна рекомендація, низька достовірність доказів). Серед цих антикоагулянтів пропонується використовувати НМГ, а не НФГ (умовна рекомендація, помірна достовірність доказів).
2.3.2. У пацієнтів, яким виконують езофагектомію, для тромбопрофілактики пропонується використовувати НОАК замість ПОАК (умовна рекомендація, низька достовірність доказів).
2.3.3. У пацієнтів, які перенесли езофагектомію, пропонується використовувати комбіновану профілактику, а не лише фармакологічну (умовна рекомендація, дуже низька достовірність доказів).
2.3.4. У пацієнтів, яким виконують езофагектомію і які не отримують фармакологічної профілактики, пропонується використовувати механічну профілактику (ППК або КПГТ) замість відсутності профілактики (умовна рекомендація, дуже низька достовірність доказів).
2.3.5. Тривалість профілактики. У пацієнтів, які перенесли езофагектомію, пропонується використовувати тривалу профілактику протягом 28-35 днів, а не лише профілактику під час перебування у стаціонарі (умовна рекомендація, низька достовірність доказів).
2.3.6. Передопераційна vs післяопераційна профілактика. Аналогічно до лобектомії/сегментектомії.
2.3.7. Рутинний післяопераційний скринінг на ВТЕ. У пацієнтів, які перенесли езофагектомію, пропонується проводити рутинний післяопераційний скринінг на ВТЕ замість відсутності скринінгу (умовна рекомендація, дуже низька достовірність доказів).
Розділ 3. Хірургія одного дня та хірургія швидкого відновлення (fast-track surgery)
3.1. Передопераційний період
Ми рекомендуємо всім пацієнтам, які проходять амбулаторне/прискорене хірургічне втручання, оцінювати ризик ВТЕ, пов’язаний із процедурою, а також будь-який особистий/додатковий ризик ВТЕ (СР – 1B).
3.2. Інтраопераційний період: усі пацієнти
Ми пропонуємо оцінити користь від застосування специфічних механічних засобів тромбопрофілактики (ППК) (СР – 2C).
3.3. Інтраопераційний період: втручання низького ризику
3.3.1. Фактори ризику, пов’язані з пацієнтом, відсутні. Ми рекомендуємо загальні заходи тромбопрофілактики (наприклад, оптимальну гідратацію), а не механічні або фармакологічні засоби (СР – 1B).
3.3.2. Наявні додаткові фактори ризику, пов’язані з пацієнтом. Ми рекомендуємо загальні заходи тромбопрофілактики (наприклад, оптимальну гідратацію) (СР – 1B).
3.4. Інтраопераційний період: втручання високого ризику
3.4.1. Фактори ризику, пов’язані з пацієнтом, відсутні. Ми рекомендуємо загальні заходи тромбопрофілактики (наприклад, оптимальну гідратацію) (СР – 1B).
3.4.2. Наявні додаткові фактори ризику, пов’язані з пацієнтом. Ми рекомендуємо загальні заходи тромбопрофілактики (наприклад, оптимальну гідратацію) (СР – 1B).
3.5. Післяопераційний період: загальна хірургія низького ризику
3.5.1. Немає додаткових факторів ризику, пов’язаних із пацієнтом. Ми рекомендуємо загальні заходи тромбопрофілактики (наприклад, ранню активізацію та оптимальну гідратацію), а не механічні або фармакологічні засоби (СР – 1B).
3.5.2. Немає додаткових факторів ризику, пов’язаних із пацієнтом. Ми пропонуємо розглядати специфічні механічні засоби (ППК) у пацієнтів із підвищеним ризиком кровотечі (СР – 2C).
3.5.3. Наявні додаткові фактори ризику, пов’язані з пацієнтом. Ми рекомендуємо загальні заходи тромбопрофілактики (наприклад, ранню активізацію та оптимальну гідратацію) у поєднанні з фармакологічною профілактикою НМГ, а не іншими препаратами (СР – 1B) або в поєднанні зі специфічними механічними засобами (ППК) у пацієнтів із підвищеним ризиком кровотечі (СР – 2C).
3.6. Післяопераційний період: загальна хірургія високого ризику, включаючи онкохірургію
Ми рекомендуємо загальні заходи тромбопрофілактики (наприклад, ранню активізацію та оптимальну гідратацію) у поєднанні з фармакологічною профілактикою з використанням НМГ, а не інших препаратів (СР – 1B) або в поєднанні зі специфічними механічними засобами (ППК) у пацієнтів із підвищеним ризиком кровотечі (СР – 2C).
3.7. Час призначення
3.7.1. Неможливо рекомендувати оптимальний час для призначення першої дози НМГ при проведенні амбулаторних або fast-track хірургічних втручань через відсутність досліджень саме у цих когортах пацієнтів (СР – 2C).
3.7.2. У разі запланованої нейроаксіальної анестезії або глибокої периферичної блокади нервів для проведення процедури ми рекомендуємо розпочинати застосування препарату після втручання, а не перед ним (СР – 2C).
3.8. Тривалість
3.8.1. Ми рекомендуємо мінімальну тривалість лікування 7 днів замість протоколів тривалістю 3 дні або з одноразовим уведенням препарату (СР – 1B).
3.8.2. Втручання з високим ризиком ВТЕ.
Ми пропонуємо подовжити тривалість тромбопрофілактики до 4 тижнів при застосуванні ацетилсаліцилової кислоти (АСК) і в окремих випадках підвищеного ризику ВТЕ або порушеної мобільності хворого (СР – 2B).
3.8.3. Хірургія fast-track. При плановому ендопротезуванні кульшового та колінного суглобів ми пропонуємо тромбопрофілактику НМГ або ПОАК тільки під час госпіталізації як варіант, коли тривалість госпіталізації становить ≤5 днів і досягнуто функціональних критеріїв для виписки пацієнта (СР – 2B).
Розділ 4. Відділення інтенсивної терапії (ВІТ)
4.1. Ми рекомендуємо використовувати механічну профілактику замість відсутності профілактики у критично хворих пацієнтів хірургічного профілю з протипоказаннями до фармакологічної тромбопрофілактики (СР – 1С).
4.2. Ми пропонуємо використовувати механічну профілактику замість відсутності профілактики у критично хворих пацієнтів терапевтичного профілю з протипоказаннями до фармакологічної тромбопрофілактики (СР – 2B).
4.3. Ми рекомендуємо використовувати фармакологічну профілактику замість механічної у пацієнтів ВІТ за відсутності протипоказань до фармакологічної тромбопрофілактики (СР – 1C).
4.4. Ми рекомендуємо віддавати перевагу фармакологічній тромбопрофілактиці із застосуванням НМГ порівняно із НФГ для запобігання ВТЕ у пацієнтів ВІТ (СР – 1B).
4.5. Ми пропонуємо використовувати фармакологічну тромбопрофілактику НФГ або далтепарином замість інших НМГ у пацієнтів ВІТ із тяжкими порушеннями функції нирок (СР – 2C).
4.6. Ми рекомендуємо фармакологічну тромбопрофілактику аргатробаном як засіб першої лінії у пацієнтів ВІТ із гепарин-індукованою тромбоцитопенією (СР – 1С).
4.7. Ми пропонуємо віддавати перевагу ППК замість КПГТ у пацієнтів ВІТ, які отримують механічну тромбопрофілактику (СР – 2B).
4.8. Ми пропонуємо використовувати комбіновану механічну та фармакологічну тромбопрофілактику в окремих пацієнтів із дуже високим ризиком ВТЕ, особливо у критичних хворих хірургічного профілю (СР – 2B).
4.9. Ми пропонуємо віддавати перевагу ППК замість КПГТ на додаток до фармакологічної тромбопрофілактики в окремих тяжкохворих пацієнтів із групи дуже високого ризику (СР – 2B).
4.10. Ми пропонуємо віддавати перевагу проміжній дозі НМГ порівняно з низькою дозою у пацієнтів ВІТ, які отримують фармакологічну тромбопрофілактику, після індивідуальної оцінки ризику/користі (СР – 2B).
4.11. Ми пропонуємо не застосовувати рутинний моніторинг рівня анти-фактора Ха (анти-Xa) у пацієнтів, госпіталізованих до ВІТ, які отримують НМГ як тромбопрофілактику (СР – 2C).
4.12. Ми пропонуємо проводити моніторинг рівнів анти-Xa в окремих випадках у пацієнтів, госпіталізованих до ВІТ, які отримують тромбопрофілактику НМГ і мають ниркову недостатність або морбідне ожиріння (СР – 2C).
4.13. Ми пропонуємо використовувати анти-Xa-залежний протокол корекції дози у пацієнтів ВІТ із нирковою недостатністю або морбідним ожирінням, які отримують фармакологічну тромбопрофілактику
(СР – 2C).
Розділ 5. Механічна профілактика
5.1. Ми рекомендуємо загальнолікарняний протокол профілактики ВТЕ, який включає ранню активізацію, фармакологічну тромбопрофілактику й/або механічну тромбопрофілактику, за наявності показань (СР – IB).
5.2. Ми рекомендуємо в кожного пацієнта перед операцією оцінювати ризик післяопераційної ВТЕ та ризик кровотечі, пов’язаний як із хірургічною процедурою, так і з особливостями стану пацієнта (СР – IB).
5.3. У пацієнтів із низьким ризиком тромбозу. Хірургія одного дня й/або негайна активізація хворого: ми рекомендуємо загальні заходи тромбопрофілактики (включаючи ранню мобілізацію та оптимальну гідратацію) замість механічної або фармакологічної профілактики (СР – 1B). 5.4. У пацієнтів із низьким ризиком тромбозу. Госпіталізовані пацієнти й/або післяопераційна іммобілізація: рекомендована фармакологічна профілактика замість відсутності профілактики (СР – 1C). ППК є необов’язковим (СР – 2C).
5.5. У пацієнтів із високим ризиком тромбозу та тривалою анестезїєю ми пропонуємо профілактику за допомогою ППК у разі високого ризику кровотечі або за наявності протипоказань до фармакологічної профілактики (СР – 2C).
5.6. У пацієнтів із високим ризиком тромбозу та низьким ризиком кровотечі ми пропонуємо фармакологічну профілактику в поєднанні з механічною профілактикою опціонально (СР – 2B).
5.7. У пацієнтів із високим ризиком тромбозу та високим ризиком кровотечі ми рекомендуємо ППК замість відсутності профілактики (СР – 1С).
5.8. У пацієнтів із дуже високим ризиком тромбозу ми рекомендуємо ППК у поєднанні з фармакологічною профілактикою (СР – 1C).
Розділ 6. Нейрохірургія
6.1. Ми рекомендуємо періопераційне застосування ППК від самого початку операції у пацієнтів, яким проводять втручання на хребті середньої та високої складності, краніотомію, та у пацієнтів із ризиком ускладнень у вигляді кровотечі (СР – 1С).
6.2. У пацієнтів із високим тромботичним ризиком пропонується комбінація механічної та фармакологічної профілактики починаючи із НМГ або НФГ у перші 24 год після операції і не пізніше ніж через 72 год, за умови виключення ризику кровотечі та нормального стану системи гемостазу (СР – 2B).
6.3. Після внутрішньомозкового крововиливу нетравматичного генезу, за умови що об’єм крововиливу не збільшується і гемостаз є коректним, ми рекомендуємо розпочинати фармакологічну профілактику через 2-4 дні після кровотечі (СР – 2С).
Розділ 7. COVID-19 – скасовано через відсутність даних та літератури
Розділ 8. Пластична хірургія
8.1. Ми рекомендуємо модель оцінки ризику Caprini 2005 року (RAM) як орієнтир для стратифікації ризику тромбозу глибоких вен/емболії легеневої артерії (ТГВ/ТЕЛА) у пластичній хірургії (СР – 1С).
8.2. Твердження про клінічну практику. Немає достатніх доказів на підтримку специфічних перед- або післяопераційних показників крові, включаючи рівень гемоглобіну і гематокриту, для зниження тромбозу клаптя та невдач при мікрохірургічних процедурах.
8.3. Ми пропонуємо розглядати контурні операції на черевній порожнині (особливо абдомінопластику в поєднанні з ліпосакцією або герніотомією) як операції з підвищеним ризиком ВТЕ/ТЕЛА (СР – 2B).
8.4. Пацієнти з гіперкоагуляційним патерном мають підвищений ризик неспроможності клаптя, спричиненої тромбозом мікросудин. Ми пропонуємо застосовувати профілактику з використанням селективної антикоагулянтної терапії (СР – 2C).
8.5. Ми пропонуємо тривалість застосування антикоагулянтів від 7 до 30 днів, відповідно до стратифікації ризику ТГВ/ТЕЛА, як описано в Caprini RAM 2005 року (СР – 2C).
8.6a. Ми пропонуємо використовувати НМГ у післяопераційному періоді один раз на добу (СР – 2B).
8.6b. Твердження про клінічну практику. Застосування НМГ у дозуванні відповідно до маси тіла (еноксапарин – 0,5 мг (50 МО)/ кг) для профілактики тромбоемболії в післяопераційному періоді в пацієнтів із пластичними хірургічними втручаннями потребує подальших досліджень, як багатоцентрових, так і рандомізованих.
8.7. Немає доказів на користь використання ПОАК замість НМГ, оскільки не відомо, чи не поступаються ПОАК НМГ у профілактиці тромбоемболії у пацієнтів після пластичних операцій.
8.8. Ми вважаємо, що при хірургічному втручанні з показанням до профілактики ВТЕ слід розглянути можливість застосування вищої профілактичної дози НМГ (3000-4000 анти-Ха МО кожні 12 год підшкірно) у пацієнтів із морбідним ожирінням з індексом маси тіла (ІМТ) >40 кг/м2, яким виконується пластична операція (СР – 2С).
8.9. Заява про клінічну практику. Застосування ППК може відігравати певну роль у зниженні ризику ВТЕ у пацієнтів, яким виконується пластична операція, як у поєднанні з фармакологічною профілактикою, так й окремо в пацієнтів, яким НМГ протипоказані; але необхідні додаткові докази.
Розділ 9. Хірургічне втручання під час вагітності та в післяпологовому періоді
9.1. Для зниження материнської смертності внаслідок ВТЕ ми рекомендуємо інформувати всіх пацієнтів про симптоми та ознаки ВТЕ, а також проводити індивідуальну оцінку факторів ризику ВТЕ у всіх вагітних жінок кожного разу перед будь-яким хірургічним втручанням (СР – 1С). Ми рекомендуємо оновлювати дані в післяпологовому періоді незалежно від способу розродження (СР – 1C).
9.2. За необхідності тромбопрофілактики ми рекомендуємо коригувати дозування НМГ відповідно до маси тіла у жінок з ІМТ >40 кг/м2 (СР – 2С).
9.3. У жінок із ВТЕ в анамнезі під час хірургічного втручання під час вагітності та в післяпологовому періоді ми рекомендуємо проводити тромбопрофілактику низькою або проміжною дозою НМГ (СР – 2B).
9.4. Компресійні панчохи можна використовувати під час і після будь-якого хірургічного втручання у вагітних або породіль, принаймні до моменту активізації. Хоча немає доказів того, що компресійні панчохи запобігають післяопераційній ВТЕ, їх використання при хірургічних втручаннях під час вагітності та в післяпологовому періоді може підвищити комфорт пацієнтки та обмежити вазоплегію, спричинену вагітністю.
Розділ 10. Хірургічне втручання у пацієнтів з ожирінням
10.1. Баріатрична хірургія
10.1.1. Ми рекомендуємо профілактику ВТЕ НМГ, НФГ або фондапаринуксом замість відсутності профілактики у пацієнтів із високим ризиком ВТЕ і низьким ризиком кровотечі (CР – 1B).
10.1.2. Ми пропонуємо профілактику ВТЕ НМГ замість НФГ або ПОАК (ривароксабан або апіксабан) (СР – 2C).
10.1.3. Ми пропонуємо проводити профілактику вищими дозами НМГ, НФГ або фондапаринуксу порівняно зі стандартними дозами, особливо у пацієнтів з ІМТ >40 кг/м2 або вагою понад 150 кг (СР – 2B). Ми не рекомендуємо проводити рутинний моніторинг рівня анти-Ха у пацієнтів, які отримують НМГ, НФГ або фондапаринукс (СР – 2С).
10.1.4. Ми рекомендуємо механічні методи профілактики замість відсутності такої у пацієнтів із високим ризиком ВТЕ і високим ризиком кровотечі (СР – 2C).
10.1.5. Ми пропонуємо комбіновану профілактику з використанням НМГ і механічних методів (ППК) замість тільки механічних методів (СР – 2A).
10.1.6. Ми рекомендуємо продовжити фармакологічну профілактику НМГ, НФГ або фондапаринуксом щонайменше на 10 днів порівняно із профілактикою, що обмежується перебуванням у стаціонарі, у пацієнтів із високим ризиком ВТЕ (СР – 1С).
10.2. Небаріатрична хірургія
10.2.1. Ми пропонуємо вищі дози НМГ у пацієнтів з ожирінням (ІМТ >40 кг/м2) із високим ризиком ВТЕ та низьким ризиком кровотечі при проведенні небаріатричних великих хірургічних втручань (СР – 2C).
Розділ 11. Травма
11.1. Політравма без нейротравми
11.1.1. Ми припускаємо, що корекція дози асоціюється зі зниженням ВТЕ у пацієнтів із тяжкою травмою, але докази на перевагу одного методу над іншим, тобто корекція дози з урахуванням маси тіла порівняно з визначенням рівня анти-Ха, є непереконливими. Існує необхідність у подальших дослідженнях (СР – 2B).
11.1. 2. Ми не рекомендуємо використовувати тромбоеластографію/ротаційну тромбоеластометрію для стратифікації ризику ВТЕ з метою коригування профілактики (СР – 1С).
11.1.3. Ми пропонуємо ПОАК як альтернативу НМГ для профілактики ВТЕ (СР – 2C).
11.1.4. Ми рекомендуємо використовувати НМГ замість НФГ для тромбопрофілактики після тяжкої травми (СР – 1С).
11.1.5. Ми рекомендуємо ранній початок тромбопрофілактики (<24 год) після тяжкої травми без черепно-мозкової травми (ЧМТ) і за відсутності активної кровотечі (СР – 1С).
11.1.6. Твердження. При неоперативному лікуванні тупих травм паренхіматозних органів частота ВТЕ послідовно знижується за ранньої тромбопрофілактики, але, зважаючи на суперечливі результати щодо ризику відстроченої кровотечі, у деяких пацієнтів із високим її ризиком може бути корисною відстрочка профілактики ВТЕ на 48 год.
11.2. Черепно-мозкова/спинномозкова травма
11.2.1. У неоперованих пацієнтів із ЧМТ і відсутністю прогресування внутрішньочерепного крововиливу на комп’ютерній томограмі через 24 год після травми ми пропонуємо ранню профілактику НМГ протягом 48 год після травми (СР – 2С).
11.2.2. У пацієнтів з ургентними нейрохірургічними втручаннями після ЧМТ або з високим ризиком внутрішньочерепної кровотечі ми рекомендуємо відкласти фармакологічну профілактику на індивідуальній основі, зважуючи ризики крововиливу та ВТЕ (СР – 2C).
11.2.3. У пацієнтів із травмою із ЧМТ і протипоказаннями до фармакологічної профілактики ми рекомендуємо ППК (СР – 1С). Ми пропонуємо призначати НМГ, коли ризик кровотечі зменшується (СР – 2С).
11.2.4. У пацієнтів із спинномозковою травмою ми пропонуємо розпочинати фармакологічну профілактику протягом 48 год після травми або операції (CР – 2B).
11.2.5. Ми пропонуємо загальну тривалість фармакологічної профілактики від 3 до 6 міс після спинномозкової травми з неврологічним дефіцитом (СР – 2C).
11.2.6. Ми пропонуємо поєднувати фармакологічну профілактику та ППК у пацієнтів зі спинномозковою травмою та моторним дефіцитом (СР – 2C).
11.2.7. У пацієнтів із травмою ми не рекомендуємо рутинне використання кава-фільтрів для первинної профілактики ВТЕ (СР – 1C).
Розділ 12. Урологія
12.1. У пацієнтів, яким проводять амбулаторні одноденні хірургічні втручання (наприклад, обрізання, вазектомію, гідроцелектомію та уретероскопію), не рекомендовано застосовувати фармакологічну профілактику (СР – 1B), а також механічну профілактику ВТЕ (СР – 1B).
12.2. У пацієнтів, яким виконується відкрита радикальна цистектомія або відкрита радикальна простатектомія з розширеною лімфаденектомією, рекомендовано використовувати фармакологічну профілактику (СР – 1А або 1В, залежно від групи ризику), а також пропонується використовувати механічну профілактику (СР – 2С).
12.3. У пацієнтів, яким проводять більшість інших урологічних процедур, прогнозування ризику залежить від конкретного втручання та факторів з боку пацієнта, тому перевага надається більш детальному підходу в оцінці ризику.
Розділ 13. Неамбулаторна ортопедична хірургія
Передмова 1. Термін «неамбулаторна ортопедична хірургія» стосується пацієнтів, які залишаються в лікарні щонайменше одну ніч після операції, без визначення загальної тривалості перебування в медичному закладі. Цей термін не визначає тип післяопераційної реабілітації, яка може включати або не включати процедуру швидкого відновлення. Ризик ВТЕ зростає зі збільшенням тривалості перебування у стаціонарі, тоді як вважається, що прискорені процедури зменшують цей ризик. Тому неможливо визначити єдині рекомендації щодо прискореної реабілітації.
Передмова 2. Термін «фармакологічна профілактика ВТЕ» включає застосування АСК, кумарину, ПОАК, НМГ і НФГ у разі ниркової недостатності. Термін «механічна профілактика» включає прискорені процедури відновлення після операції, КПГТ і ППК.
Передмова 3. Не існує загальноприйнятої класифікації операцій із низьким або високим ризиком ВТЕ та низьким або високим ризиком кровотечі. Ці фактори слід оцінювати в рамках стратегії, що стосується конкретної операції та конкретного пацієнта.
13.1. Передопераційний період
13.1.1. Ми пропонуємо проводити рутинну оцінку ризику ВТЕ та кровотечі в кожного пацієнта індивідуально, а не на основі загальних популяційних даних, відповідно до типу процедури та запланованого післяопераційного курсу (швидке відновлення або стандартна післяопераційна процедура) (СР – 2B).
13.2. Післяопераційний період
13.2.1. Ми рекомендуємо рутинне застосування процедур швидкого відновлення, включаючи ранню активізацію і мобілізацію суглобів, замість планування процедур на основі зручності (СР – 1B).
13.2.2. Операція з низьким ризиком ВТЕ, відсутність факторів ризику, пов’язаних із пацієнтом: пропонується не проводити фармакологічну профілактику для процедур із низьким ризиком ВТЕ у пацієнтів без високого індивідуального ризику ВТЕ (СР – 2B).
13.2.3. Додатковий фактор ризику ВТЕ, пов’язаний із пацієнтом, і відсутність високого ризику кровотечі: пропонується фармакологічна профілактика за допомогою НМГ або ПОАК замість відсутності профілактики для процедур із низьким ризиком ВТЕ у пацієнтів із високим індивідуальним ризиком ВТЕ (СР – 2B). Неможливо надати рекомендацію за або проти використання АСК.
13.2.4. Додатковий фактор ризику ВТЕ, пов’язаний із пацієнтом, і високий ризик кровотечі: пропонується механічна профілактика замість відсутності профілактики для процедур із низьким ризиком ВТЕ у пацієнтів із високим індивідуальним ризиком ВТЕ (СР – 2C).
13.2.5. Операція з високим ризиком ВТЕ за відсутності високого ризику кровотечі: пропонується профілактика із застосуванням НМГ або ПОАК замість відсутності профілактики для процедур із високим ризиком ВТЕ без високого ризику кровотечі (СР – 2B). Неможливо надати рекомендацію за або проти використання АСК.
13.2.6. Операція з високим ризиком ВТЕ та високим ризиком кровотечі: пропонується механічна, а не фармакологічна профілактика для процедур із високим ризиком ВТЕ та високим ризиком кровотечі (СР – 2C).
13.3. Післяопераційний період – специфічні втручання
13.3.1. Рекомендована фармакологічна профілактика ВТЕ, а не відсутність профілактики після тотального ендопротезування кульшового суглоба (ТЕКС), тотального ендопротезування колінного суглоба (ТЕК) і переломів стегна (СР – 1A).
13.3.2. Рекомендована фармакологічна профілактика ВТЕ із застосуванням НМГ або ПОАК, а не відсутність профілактики після прискореної процедури ТЕКС, ТЕК або перелому стегна (СР – 1B).
13.3.3. Рекомендована фармакологічна профілактика ВТЕ АСК, а не відсутність профілактики після прискореної процедури ТЕКС і ТЕК (СР – 1C).
13.3.4. Рекомендована фармакологічна профілактика ВТЕ із застосуванням НМГ або ПОАК, а не її відсутність після ТЕКС, ТЕК і переломів стегна (СР – 1A).
13.3.5. Рекомендована фармакологічна профілактика ВТЕ за допомогою НМГ (СР – 1B), ПОАК (СР – 1B) або АСК (СР – 1C), а не відсутність такої профілактики після прискореної процедури ТЕКС або ТЕК.
Реферативний огляд підготувала Марія Ареф’єва
За матеріалами: Samama C.M., Afshari A., Gronlykke L., Madsen M.H., Wiberg S., Romero C.S. European guidelines on peri-operative venous thromboembolism prophylaxis: first update.: Executive summary.
European Journal of Anaesthesiology 41(8): p 561-569, August 2024.