20 грудня, 2023
Міждисциплінарна настанова щодо раціонального застосування місцевих нестероїдних протизапальних препаратів при скелетно-м’язовому болю (2022)
У представленому документі узагальнено існуючі дані щодо використання місцевих нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) для лікування скелетно-м’язового болю на основі високоякісних доказів. Це перша стандартна настанова, у якій зосереджено увагу на виборі препарату з огляду на взаємодію ліків та фармацевтичну безпечність. Рекомендації представлені у форматі відповідей на найбільш актуальні питання, що виникають при наданні допомоги хворим зі скелетно-м’язовим болем, і будуть корисні лікарям та фармацевтам.
Ключові слова: місцеві нестероїдні протизапальні препарати, скелетно-м’язовий біль, лікування болю.
Захворювання опорно-рухового апарату є однією з основних причин інвалідності в усьому світі. За даними 2019 року, близько 1,71 млрд людей у світовій популяції мають порушення опорно-рухового апарату [1], а больовий синдром при цьому є найчастішою скаргою. Поширеність скелетно-м’язового болю у дорослих пацієнтів становить від 18 до 80% [2, 3]. Показник кількості років життя з інвалідністю внаслідок захворювань опорно-рухового апарату збільшився майже на 20% у період із 2000 по 2017 рік [4].
НПЗП широко застосовують для лікування скелетно-м’язового болю, що зумовлено їхньою здатністю блокувати синтез простагландинів, тим самим полегшуючи біль і зменшуючи запалення [10]. Застосування пероральних НПЗП має ряд обмежень і не показане у пацієнтів із підвищеним ризиком виникнення небажаних явищ, таких як шлунково-кишкові та серцево-судинні розлади [13, 14]. Місцеві НПЗП забезпечують ефективну анальгетичну концентрацію лише в місці нанесення. Із фармакокінетичної та фармакодинамічної точки зору місцеве застосування препаратів цієї групи значно зменшує системну експозицію і може бути безпечнішим, ніж їх пероральний прийом. Тому топічні НПЗП усе частіше використовуються для лікування гострого та хронічного скелетно-м’язового болю [15, 16].
Слід зазначити той факт, що призначення місцевих НПЗП включено до кількох настанов із лікування захворювань опорно-рухового апарату [17-20], але при цьому там не містяться рекомендації щодо вибору препарату, призначення, взаємодії з іншими лікарськими засобами та використання в особливих категорій пацієнтів. Таким чином, існує певна потреба в дослідженні цих питань та розробці необхідної настанови, заснованої на доказах. Професійний комітет госпітальної фармації Китайської фармацевтичної асоціації ініціював створення мультидисциплінарної групи, запросивши експертів із фармації, клінічної та доказової медицини для розробки настанов із медикаментозного лікування скелетно-м’язового болю на основі наявних доказів найкращої якості. Настанова покликана сприяти більш стандартизованому та раціональному використанню місцевих НПЗП у клінічній практиці, а також забезпечити ефективність і безпечність медикаментозної терапії.
Клінічне питання №1. Чи слід пацієнтам зі скелетно-м’язовим болем використовувати місцеві НПЗП
для полегшення стану?
Обґрунтування. Проведений огляд доказів показав, що місцеві НПЗП мають перевагу над плацебо. Місцеві НПЗП призводять до зіставного полегшення болю порівняно з пероральними і загалом безпечніші в плані системних побічних ефектів, при цьому мають вищий ризик місцевих побічних явищ. До того ж самі пацієнти віддають перевагу місцевому застосуванню препаратів над пероральним.
Рекомендація 1. Порівняно з відсутністю лікування, враховуючи безпечність та ефективність місцевих НПЗП, рекомендовано їх використання при гострому скелетно-м’язовому болю (1A).
Рекомендація 2. Місцеві НПЗП настільки ж ефективні, як і пероральні, при лікуванні гострого скелетно-м’язового болю, але є більш безпечними. Пацієнти можуть обирати місцеві або пероральні форми НПЗП для лікування гострого скелетно-м’язового болю (2D).
Рекомендація 3. Порівняно з відсутністю лікування, враховуючи безпечність та ефективність місцевих НПЗП, рекомендовано використовувати їх при хронічному скелетно-м’язовому болю (1B).
Рекомендація 4. Ефективність місцевих НПЗП у лікуванні хронічного скелетно-м’язового болю зіставна з ефективністю пероральних НПЗП, але при цьому вони більш безпечні. Пацієнти можуть обирати місцеві або пероральні НПЗП для лікування хронічного скелетно-м’язового болю (2B).
Клінічне питання №2. Які місцеві НПЗП слід рекомендувати для полегшення болю у пацієнтів зі скелетно-м’язовим болем?
Обґрунтування. Якість доказів у порівняльних дослідженнях різних місцевих НПЗП була низькою або дуже низькою. Група експертів із розробки настанови дійшла висновку, що наявних доказів недостатньо для обґрунтування рекомендацій. На основі обмежених доказів і враховуючи вподобання пацієнтів, фахівці представили наступні положення щодо раціонального використання місцевих НПЗП.
Експертний консенсус 5. Місцеве застосування НПЗП (із різними діючими речовинами) при скелетно-м’язовому болю має відносно високу ймовірність успішного лікування порівняно із плацебо. Існує достатньо доказів на користь застосування диклофенаку, флурбіпрофену, ібупрофену, кетопрофену та піроксикаму (3C).
Експертний консенсус 6. При місцевому застосуванні НПЗП для лікування скелетно-м’язового болю якість доказів терапевтичних ефектів різних діючих компонентів є дуже низькою. Лікарям і пацієнтам рекомендовано обирати препарати з урахуванням основного захворювання, етіології та локалізації болю, а також індивідуальних переваг (3C).
Клінічне питання №3. Чи слід застосовувати місцеві НПЗП
у фіксованій дозі або за потребою у пацієнтів зі скелетно-м’язовим болем?
Обґрунтування. Немає прямих доказових даних для порівняння застосування місцевих НПЗП у фіксованій дозі або за потребою. Задля сприяння раціональному використанню місцевих НПЗП розробники настанови представили наступне положення, засноване на експертних доказах.
Експертний консенсус 7. Лікарі або фармацевти можуть призначати місцеві НПЗП у фіксованій дозі або за потребою пацієнта відповідно до вираженості скелетно-м’язового болю, етіології, стану та вподобань хворого, а також терапевтичної відповіді на місцеві НПЗП. Терапія фіксованими дозами може бути більш ефективною у пацієнтів із хронічним поліартикулярним скелетно-м’язовим болем або поєднаним больовим синдромом у м’язах та суглобах. При призначенні фіксованих доз місцевих НПЗП слід керуватися інструкцією для медичного застосування. Фіксована доза і тривалість застосування зручні для пацієнтів, що сприяє дотриманню режиму прийому (3E).
Клінічне питання №4. Коли пацієнти зі скелетно-м’язовим болем застосовують місцеві НПЗП, чи повинні лікарі мати застереження щодо медикаментозної взаємодії з пероральними НПЗП, пероральним ацетамінофеном, варфарином, інгібіторами ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ), блокаторами рецепторів
ангіотензину ІІ (БРА) або b-адреноблокаторами?
Обґрунтування. Докази щодо застосування місцевих НПЗП у комбінації з іншими препаратами є обмеженими. Враховуючи особливості метаболізму, місцеві НПЗП можуть бути безпечнішими, ніж пероральні препарати цієї групи. Автори настанови надали рекомендації щодо поєднаного застосування місцевих НПЗП з іншими лікарськими засобами на основі обмежених доказів та фармакокінетичних характеристик.
Рекомендація 8. Рекомендовано не поєднувати використання місцевих і пероральних НПЗП для лікування скелетно-м’язового болю. Місцеві НПЗП слід призначати у якості препаратів першої лінії пацієнтам із легким скелетно-м’язовим болем. Якщо симптоматика не зменшується, а також за наявності помірного або сильного болю після комплексного оцінювання призначають пероральні НПЗП або анальгетики з іншим механізмом дії (2D).
Рекомендація 9. Пероральний прийом ацетамінофену слід розглянути як короткочасну терапію порятунку в разі необхідності у пацієнтів зі скелетно-м’язовим болем при застосуванні місцевих НПЗП (2D).
Рекомендація 10. Існують повідомлення про те, що місцеві НПЗП можуть посилювати антикоагулянтну дію варфарину. Рекомендовано контролювати значення міжнародного нормалізованого відношення у пацієнтів зі скелетно-м’язовим болем при одночасному застосуванні місцевих НПЗП і варфарину (2D).
Експертний консенсус 11. Наразі немає доказів того, що одночасне призначення місцевих НПЗП та ІАПФ, БРА, β-адреноблокаторів або інших серцево-судинних препаратів збільшує ризик розвитку небажаних явищ.
Клінічне питання № 5. Чи можна застосовувати місцеві НПЗП у пацієнтів із високим ризиком розвитку
побічних ефектів?
Обґрунтування. Існує обмежена кількість доказів щодо застосування місцевих НПЗП у пацієнтів із високим ризиком побічних ефектів. Враховуючи фармакокінетичні характеристики, місцеві НПЗП можуть бути безпечнішими, ніж пероральні. Докази низької або дуже низької якості свідчать про те, що місцеві НПЗП загалом безпечні у застосуванні. Автори настанови надали рекомендації для використання місцевих НПЗП у пацієнтів групи високого ризику на основі обмежених доказів та фармакокінетичних характеристик цих препаратів.
Експертний консенсус 12. Вагітним пацієнткам зі скелетно-м’язовим болем не рекомендовано застосовувати місцеві НПЗП у ІІІ триместрі. Докази дуже низької якості свідчать про те, що короткочасне застосування місцевих НПЗП може бути безпечним у ІІ триместрі вагітності. Немає жодних доказів щодо застосування місцевих НПЗП у І триместрі вагітності (консенсус експертів, докази відсутні).
Експертний консенсус 13. У жінок, які годують грудьми, наразі немає достовірних доказів щодо застосування місцевих НПЗП при скелетно-м’язовому болю. Тому пацієнткам, які годують грудьми, рекомендовано застосовувати місцеві НПЗП з обережністю; починати лікування із препарату з найбільш високим профілем безпечності та стежити за побічними ефектами (консенсус експертів, докази відсутні).
Експертний консенсус 14. Місцеві НПЗП безпечніші за пероральні завдяки меншому системному впливу. У пацієнтів із печінковою недостатністю при застосуванні місцевих НПЗП їхній системний вплив може зростати. Пацієнтам із печінковою недостатністю рекомендовано застосовувати місцеві НПЗП з обережністю та проводити моніторинг небажаних явищ (консенсус експертів, докази відсутні).
Експертний консенсус 15. Місцеві НПЗП безпечніші за пероральні завдяки їхньому низькому системному впливу. Системний вплив місцевих НПЗП може збільшуватися у пацієнтів із нирковою недостатністю. Таким пацієнтам рекомендовано застосовувати місцеві НПЗП з обережністю та проводити моніторинг побічних ефектів (консенсус експертів, докази відсутні).
Рекомендація 16. Дітям зі скелетно-м’язовим болем рекомендовано застосування місцевих НПЗП та проведення моніторингу побічних ефектів (2С).
Рекомендація 17. Пацієнтам літнього віку зі скелетно-м’язовим болем рекомендовано використання місцевих НПЗП та проведення моніторингу побічних ефектів (2С).
Експертний консенсус 18. Наразі немає прямих доказів застосування місцевих НПЗП у пацієнтів зі скелетно-м’язовим болем, які мають серцево-судинні захворювання.
Рекомендація 19. У пацієнтів зі скелетно-м’язовим болем та супутніми захворюваннями шлунково-кишкового тракту рекомендовано застосування місцевих НПЗП та проведення моніторингу побічних ефектів (2D).
Клінічне питання №6. Коли пацієнти застосовують місцеві НПЗП, чи допомагає втручання фармацевта (навчання, консультації тощо) поліпшити прихильність до лікування та підвищити його ефективність?
Непрямі докази свідчать, що фармацевти на своєму рівні можуть поліпшити раціональне використання анальгетиків та короткочасне полегшення болю, а також сприяти у виявленні та веденні побічних явищ у пацієнтів [143-145].
Досвід експертів показує, що пацієнти, які користуються послугами фармацевтів, переважно особи старшого віку, страждають від скелетно-м’язового болю, що охоплює кілька суглобів, та інших супутніх захворювань або приймають ліки від коморбідної патології. Послуги фармацевта включають навчання стосовно прийому медикаментів, перегляд рецептів, консультації щодо прийому ліків тощо. Участь фармацевтів у лікуванні болю допомагає оптимізувати схеми прийому ліків, зменшити побічні ефекти та медичні витрати, а також підвищити задоволеність пацієнтів. Консультації фармацевтів підвищують обізнаність пацієнтів про лікарські засоби та прихильність до лікування, а також допомагають уникнути неправильного застосування медикаментів. Крім того, фармацевти допомагають виявити категорію осіб високого ризику та ранні ознаки серйозних побічних ефектів, якнайшвидше запобігти їм і підтримати безпеку пацієнтів.
Обґрунтування. Не було отримано прямих доказових даних щодо втручання та консультацій фармацевта у процесі лікування. На основі клінічного досвіду група розробників настанови надала наступну рекомендацію щодо оптимального використання місцевих НПЗП та зниження ризику виникнення небажаних явищ.
Рекомендація 20. Пацієнтам зі скелетно-м’язовим болем, які застосовують місцеві НПЗП, рекомендовано користуватися послугами фармацевта (1С).
З огляду на зростаючу популярність застосування місцевих НПЗП при скелетно-м’язовому болю важливим є їх раціональне використання. Враховуючи шлях уведення та метаболічні характеристики, місцеві НПЗП можуть бути безпечнішими, ніж пероральні препарати цього класу. У пацієнтів групи високого ризику, наприклад із супутніми захворюваннями або тих, хто приймає інші препарати, рекомендовано застосовувати місцеві НПЗП.
Реферативний огляд підготувала Марія Ареф’єва
За матеріалами: Shi C., Ye Z., Shao Z., Fan B., Huang C., Zhang Y. et al. Multidisciplinary Guidelines for the Rational Use of Topical Non-Steroidal
Anti-Inflammatory Drugs for Musculoskeletal Pain (2022). J Clin Med. 2023
Feb 15;12(4):1544.
