30 жовтня, 2020
Поражения глаз при инфекционных заболеваниях
«Три кита» направленности борьбы Всемирной организации здравоохранения – это ВИЧ/СПИД, малярия и туберкулез. При указанных заболеваниях, помимо основного локуса поражения, может происходить и поражение глаз. В данной статье описаны возможные поражения глаз при ВИЧ/СПИД и туберкулезе. Поскольку проблема малярии не характерна для Украины, представлены описания более актуальных для нашей местности заболеваний, таких как вирусные гепатиты и сифилис, которые также могут вызывать заболевания глаз.
Поражения глаз при ВИЧ-инфекции
ВИЧ является РНК-геномным ретровирусом, передающимся половым, парентеральным и вертикальным путем и поражающим клетки иммунной системы, эндотелий, астроциты и олигодендроциты. Заболевания глаза при ВИЧ/СПИД развиваются чаще всего при снижении количества CD4+-лимфоцитов до 50-100 кл/мл. Поражения органа зрения при ВИЧ/СПИД подразделяются на четыре группы в зависимости от этиологии: вызванные непосредственным влиянием ВИЧ, оппортунистическими инфекциями, а также препаратами и неоплазией. В патологический процесс может вовлекаться любой отдел глаза, начиная с придаточного аппарата и орбиты, заканчивая сосудами сетчатки и сетчаткой.
Наибольшую угрозу для зрения представляет собой поражение заднего отдела глаза, включающее в себя ВИЧ-ретинопатию, ВИЧ-ассоциированные ретинохориоидиты – вирусные (вызванные HSV, CMV, VZV), бактериальные (туберкулез, сифилис), паразитарные (токсоплазмоз, пневмоцистоз), грибковые (кандида, гистолпазмоз, криптококкоз, аспергиллез). Наиболее частая инфекционная причина заболевания заднего отдела – CMV. Развивается при снижении CD4 <50 мкл, имеет достаточно характерную клиническую картину в виде ретинита с «языками пламени», распространяющегося центробежно от первичного локуса.
Обследование всех ВИЧ-инфицированных больных должно включать тщательный сбор анамнеза, общеклинический и общеофтальмологический осмотр, проведение иммунографии с определением фракций Т-лимфоцитов, биопсии пораженных тканей. Дальнейший офтальмологический мониторинг следует проводить в зависимости от стадии процесса: при І-ІІ стадии – 1 раз в год, при III стадии с CD4+ >200 кл/мл – 1 раз в 6 мес, при III-IV стадии с CD4+ 100-200 кл/мл – 1 раз в 3 мес, при III-IV стадии с CD4+ <100 кл/мл – 1 раз в месяц. Минимальный список исследований включает исследование остроты и полей зрения, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию глазного дна в состоянии максимального мидриаза.
Лечение больных с поражением органа зрения, ассоциированным с ВИЧ/СПИД, в первую очередь должно включать терапию основного заболевания (антиретровирусную), а также этиотропное лечение, направленное на конкретного возбудителя, вызвавшего поражение глаза.
Поражения глаз при сифилисе
Возбудителем сифилиса выступает спирохета Treponema pallidum, передающаяся половым путем или вертикально – от зараженной матери к ребенку после 10 нед беременности. Течение сифилиса подразделяется на инкубационный (3-4 нед), первичный, вторичный и третичный периоды.
Что касается поражения глаз при сифилисе, то при первичном периоде на веках, конъюнктиве или склере может образовываться твердый шанкр, чаще локализующийся на краю века и нередко переходящий на конъюнктиву. Шанкры могут быть единичными либо множественными, на одном или обоих веках. Наиболее типичная их локализация – внутренний угол глазной щели и полулунная складка; редкая – конъюнктива верхнего века и склера. Предушные и подчелюстные лимфатические узлы обычно увеличены, уплотнены, безболезненны.
Типичный сифилитический иридоциклит представляет собой острый серозно-фибринозный (диффузный) или папулезный (гранулематозный) воспалительный процесс. Достаточно редко может развиваться гумма радужной оболочки и цилиарного тела, которая обычно локализуется в верхненаружном участке радужки. Сифилитическая гумма вследствие блокады фильтрующей зоны приводит к развитию вторичной глаукомы. Иридоциклит при сифилисе глаз сопровождается расширением капилляров радужной оболочки (розеолы), которые в дальнейшем превращаются в папулы, а впоследствии – в большие узелки желтоватого цвета.
Для сифилитического хориоретинита характерны диффузный отек сетчатки и диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку, помутнения стекловидного тела, изменение сосудов в виде белых полос или лент. По мере стихания острого воспаления появляются пигментация очагов и атрофические участки. Диссеминированному сифилитическому хориоретиниту присуще сочетание изменений заднего отрезка глаза с иридоциклитом и значительным помутнением стекловидного тела. В дальнейшем развивается диффузная атрофия хориоидеи.
Диагностика приобретенного сифилиса включает бактериоскопическое и серологическое исследования.
Терапия назначается индивидуально, однако основой выступают системные антибиотики (препараты пенициллинового ряда каждые 3 ч в течение 24 дней или более; тетрациклин; эритромицин, кларитромицин). Лечение обязательно в условиях кожно-венерологического диспансера.
Поражения глаз при гепатитах
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, около 71 млн людей на планете заражены вирусом гепатита С. У 60-80% пациентов заболевание приобретает хронический характер, что в 15-20% случаев через 20 лет приводит к циррозу печени. Поражение глаз при гепатитах В и С связано с тем, что иммунная система человека в ответ на наличие вирусов гепатита чрезмерно активируется; это провоцирует аутоиммунные реакции, разрушающие здоровые клетки организма.
Печень является крайне важным органом, обеспечивающим динамическое равновесие белков, жиров, углеводов, ферментов и других биологически активных веществ. Нарушения этого равновесия приводят к выраженным изменениям микроциркуляторного русла в различных органах и тканях, которые обусловливают вторичные клинические проявления. У больных гепатитом С возможно развитие ишемической ретинопатии – проявления системного васкулита, вызванного инфекцией. В основе патогенеза подобных изменений лежит окклюзия сосудов сетчатки микроэмболами, состоящими из иммунных комплексов и комплемента. Исследования свидетельствуют, что распространенность идиопатической ретинопатии хотя бы одного глаза составляет 31,8%. Бинокулярная ретинопатия выявляется у половины этих пациентов.
С гепатитом С нередко ассоциируется синдром Шегрена – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся сухостью слизистых оболочек ротовой полости (ксеростомия) и глаз (ксерофтальмия). Механизмы экзокринной дисфункции слезных желез включают прямое воздействие вируса на клетки железы и молекулярную мимикрию между железой и вирусом. Последняя приводит к аутоиммунной реакции на ткани собственных слезных желез.
Поражения глаз при туберкулезе
Туберкулез – глобальная проблема современности. Уже более 20 лет в Украине имеет место эпидемия данного заболевания. Туберкулез является повсеместной инфекцией, однако среди стран Европейского региона Украина занимает второе место по заболеваемости. Ухудшение эпидемиологической ситуации в Украине на протяжении последнего десятилетия находит свое отображение в увеличении частоты туберкулеза глаз. Туберкулез глаз – форма внелегочного туберкулеза, характеризующаяся длительным, нередко рецидивирующим течением, разнообразием клинических проявлений, снижением зрительных функций и длительной потерей трудоспособности. В структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом удельный вес туберкулезных поражений глаз составляет 6,2-8%.
Существуют два типа туберкулезного воспаления глаз – гематогенный (метастатический, или гематогенно-диссеминированный) и токсико-аллергический. При гематогенном типе воспаления в сосудистой оболочке глаза формируются туберкулезные гранулемы или экссудативная тканевая реакция (в обоих случаях с микобактерией туберкулеза) – гранулематозный увеит. В случае токсико-аллергического воспаления в оболочках глаз возникает лимфоплазматическая инфильтрация (без формирования бугорков и микобактерий) в ответ на туберкулезный очаг внеглазной локализации.
Диагностика туберкулеза глаз довольно сложна и основана на оценке комплекса клинической картины, данных анамнеза, лабораторных результатов и пробной противотуберкулезной терапии.
Лечение проводится строго по назначениям фтизиатра или офтальмофтизиатра и принципиально не отличается от схем лечения туберкулеза другой локализации.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (487), 2020 р.