30 жовтня, 2020
Принципи первинної допомоги при очних захворюваннях
Скарги, пов’язані з очима, становлять 2-3% усіх звернень до лікаря первинної медичної допомоги [1]. Сімейні лікарі повинні вміти розпізнавати захворювання очей, які можуть призвести до втрати зору, та своєчасно скерувати пацієнта до офтальмолога [2].
Майже 50% випадків припадає на кон’юнктивіт, хворобу сухого ока й абразію рогівки [3]. До тяжких станів належать відшарування сітківки, гостра закритокутова глаукома, механічні та хімічні ушкодження ока [4]. Діагностика проводиться за допомогою таблиці Снеллена, тонометра, діагностичного ліхтарика у вигляді авторучки, офтальмоскопа, крапель для розширення зіниць та флуоресцентного барвника.
Анамнез і фізикальне обстеження
Початкова оцінка має складатися з ретельно зібраного анамнезу та скарг пацієнта. Ненормоване носіння контактних лінз і скарга на світлобоязнь можуть бути ознаками ушкодження рогівки. Головний біль із супутнім болем очей указує на діагнози гострої закритокутової глаукоми, кластерних головних болів, іриту та мігрені [1]. При повторенні будь-яких очних симптомів слід виключити системне запальне захворювання.
Фізикальне обстеження повік і склер проводиться для виявлення запалення, абразій, крововиливів, еритеми чи вогнищевих уражень. У разі підозри на поранення чи наявність стороннього тіла необхідно вивернути верхню повіку назовні. Повіки та періорбітальну ділянку слід оглянути на наявність висипань або везикул. Кон’юнктиву необхідно оцінити на наявність ін’єкції, що може свідчити про присутність запалення або інфекції. Пацієнти, котрі скаржаться на біль в очах, повинні обстежитися для виявлення можливого порушення зору (табл. 1). Для оцінки гостроти зору слід використовувати таблицю Снеллена – пацієнт має читати з відстані 20 футів. Обмеження рухливості очного яблука потрібно виключити, здійснюючи обстеження функції окорухових м’язів.
Поширені захворювання очей
Кон’юнктивіт є найпоширенішим діагнозом [3]; його причини поділяють на неінфекційні й інфекційні [5]. До неінфекційних причин належать алергія, опромінення, блефарит, стороннє тіло, субкон’юнктивальний крововилив, ірити, хімічні опіки й абразії рогівки [5]. Інші стани, що часто спостерігаються в умовах первинної медичної допомоги, включають косоокість, увеїт, карциноми, ентропіон, ектропіон, птеригіум, ячмінь і халязіон.
Діагностика та лікування поширених захворювань очей
Вірусний кон’юнктивіт найчастіше зумовлений аденовірусом і вірусом герпесу (перший із них висококонтагіозний). Часто асоціюється з інфекцією верхніх дихальних шляхів та іншими генералізованими системними симптомами, як-от біль у горлі, лихоманка та головний біль [3-6]. Симптомами аденовірусного кон’юнктивіту є почервоніння очей, сльозотеча, водянисті виділення та нечіткість зору; такі ознаки зазвичай легкі та часто самостійно минають через 1-2 тиж. Лікування здебільшого супроводжується доглядом за очима у вигляді холодних компресів і штучних сліз. Лікар первинної медичної допомоги повинен скерувати пацієнта до офтальмолога, якщо симптоми не зникають протягом 10 днів або якщо є підозра на ураження рогівки [3, 6].
Бактеріальний кон’юнктивіт також є висококонтагіозним і зазвичай поширюється при прямому контакті із забрудненими пальцями; здебільшого є однобічним, супроводжується більшою кількістю виділень і вираженішим набряком повік, аніж у разі вірусного кон’юнктивіту.
Гонокок – головна причина гіпергострого кон’юнктивіту. До групи ризику належать новонароджені, котрі інфікуються під час пологів, і молоді люди, котрі отримують інфекцію під час сексуальної активності [6]. Зазвичай інфекція починається раптово та характеризується рясними слизово-гнійними виділеннями з липкими повіками при пробудженні [3, 6], а також сильним болем, зниженням гостроти зору. Симптоми зазвичай тривають <7 днів. Пацієнтів із підозрою на гонококовий кон’юнктивіт необхідно скерувати до офтальмолога для проведення агресивного лікування, оскільки захворювання може швидко призвести до втрати зору (з ускладненнями у вигляді виразки рогівки та її перфорації).
Золотистий та епідермальний стафілококи є поширеним етіологічним чинником кон’юнктивіту в дорослих, тоді як стрептокок пневмонії та гемофільна паличка зазвичай уражають дітей [6]. Для лікування використовують різні очні краплі з антибіотиками; зазвичай вони добре переносяться (табл. 2). Хронічний перебіг бактеріального кон’юнктивіту спостерігається в разі тривалості симптомів >4 тиж із частими рецидивами. Пацієнт скаржиться на болі в повіках й очний дискомфорт із невеликою кількістю виділень. Під час огляду повіки здаються потовщеними, злегка запаленими та твердими [3, 6]. Кон’юнктива може здаватися нормальною чи злегка еритематозною. У цьому випадку визначають чутливість або резистентність бактеріальної культури до певного антибіотика [5]. Пацієнти з таким діагнозом зазвичай потребують направлення до офтальмолога для подальшого лікування.
Хламідійний кон’юнктивіт часто спостерігається в молодих сексуально активних дорослих; він клінічно схожий на гострий бактеріальний кон’юнктивіт, хоча деякі випадки характеризуються хронічним перебігом. До загальних симптомів належать подразнення очей, невелика кількість слизово-гнійних виділень, склеєні повіки при пробудженні та нечіткість зору. Відповідь на лікування типовими антибіотиками, що призначаються при гострому бактеріальному кон’юнктивіті, недостатня чи повністю відсутня. Бактеріальний посів культури мікроорганізмів (фарбування методом Гімзи) й імуноферментний аналіз ELISA дають змогу встановити діагноз хламідійного кон’юнктивіту. Лікування інфекції включає еритроміцинову офтальмологічну мазь і пероральну терапію азитроміцином (одноразово 1 г) або доксицикліном (100 мг 2 р/день протягом 14 днів). Також необхідно лікувати статевого партнера пацієнта для запобігання поширенню інфекції та повторному інфікуванню [3, 6].
Алергічний кон’юнктивіт спостерігається в пацієнтів з атопічними захворюваннями, як-от алергічний риніт, екзема та бронхіальна астма. Сезонний алергічний кон’юнктивіт трапляється найчастіше та пов’язаний зі специфічними алергенами навколишнього середовища. Симптоми включають двобічну сльозотечу, свербіж і дифузне почервоніння очей; гострота зору збережена, ураження рогівки відсутнє. У тяжких випадках можуть бути присутні великі кон’юнктивальні сосочки під повікою та хемоз [7]. Лікар первинної медичної ланки має порадити пацієнту уникати алергенів і не терти очі, оскільки це може погіршити стан. Для полегшення симптомів призначають пероральні антигістамінні препарати та місцеві антагоністи Н1-рецепторів гістаміну. Гострий алергічний кон’юнктивіт здебільшого минає самостійно [3, 6].
Хронічний алергічний кон’юнктивіт, який часто називають вернальним кератокон’юнктивітом, зазвичай спостерігається в пацієнтів віком від 3 до 25 років із бронхіальною астмою чи екземою в анамнезі – характеризується хронічним свербежем, світлобоязню, нечіткістю зору, зміною забарвлення періорбітальної ділянки й густими та прозорими ниткоподібними виділеннями. Якщо помічено помутніння рогівки, її виразку чи відсутність покращення симптомів, пацієнта варто скерувати до офтальмолога для подальшого лікування [3, 6, 7].
Сухим кератокон’юнктивітом, або хворобою сухого ока, називають стан, за якого зменшується кількість сліз або спостерігається їх низька якість. Факторами ризику є похилий вік, жіноча стать, автоімунні захворювання, як-от ревматоїдний артрит і синдром Шегрена, а також прийом деяких антихолінергічних лікарських засобів [7]. Встановлення діагнозу відбувається з огляду на клінічну симптоматику та використання спеціальних діагностичних тестів (у т. ч. визначення осмолярності слізної рідини, часу розриву слізної плівки та фарбування рогівки розчином флуоресцеїну) [3]. Початкове лікування включає часте застосування штучних сліз протягом дня та нічні аплікації лубрикантної мазі; використання зволожувача повітря також може допомогти зменшити втрату сліз. У разі неефективності вищезазначеного лікування призначаються очні краплі циклоспорину або очний розчин ліфітеграсту з метою збільшення продукції сліз. Місцеві кортикостероїди призначають у тяжких випадках сухості очей. Якщо лікування сухого ока виявляється неефективним без участі лубрикантів, пацієнта слід скерувати до офтальмолога [3, 7].
Блефарит – це хронічне захворювання, що супроводжується запаленням країв повік. У разі підозри на наявність цієї хвороби пацієнта слід обстежити щодо себорейного дерматиту, котрий характеризується лущенням шкіри голови чи обличчя, а також розацеа з ознаками почервоніння та набряку на носі або щоках [3]. Діагноз блефариту встановлюється на підставі клінічного огляду. Лікування – підтримувальний догляд, як-от гігієна повік, їх масаж і теплі компреси. За відсутності ефекту підтримувального лікування можна застосовувати очну мазь еритроміцину чи бацитрацину для місцевої терапії. У тяжких випадках можуть розглядатися пероральні антибіотики, наприклад доксициклін або тетрациклін [7].
Абразія рогівки – клінічний діагноз; можуть бути використані підтверджувальні тести, як-от фарбування флуоресцеїном або лампа Вуда [8]. Деревоподібний малюнок рогівки при фарбуванні свідчить про інфікування вірусом простого герпесу чи Herpes zoster; у такому разі пацієнта необхідно скерувати до офтальмолога для відповідного лікування [3]. При абразії рогівки лікар первинної медичної ланки також повинен перевірити око на наявність стороннього предмета під повіками та на кон’юнктиві. Лікування включає призначення крапель для очей з антибіотиком та/або мазі для запобігання інфікуванню, підтримувальної терапії, циклоплегіків і контролю болю [7]. Стероїди протипоказані при абразії рогівки. Якщо симптоми не покращуються впродовж 48 год, пацієнта слід скерувати до офтальмолога [8].
Субкон’юнктивальний крововилив виникає при розриві кровоносної судини всередині кон’юнктиви; проявляється у вигляді яскраво-червоної плями в просторі між кон’юнктивою та склерою [2]. Субкон’юнктивальний крововилив – клінічний діагноз, що не є небезпечним і часто не потребує лікування. Достатнім вважається догляд за допомогою теплих компресів і лубрикантів [2]. Присутність болю може свідчити про наявність стороннього тіла та/або ушкодження рогівки. Направлення до офтальмолога є виправданим, якщо присутні ураження рогівки, в анамнезі – тупа травма голови, виділення чи постійний біль [3].
Епісклерит – запалення поверхневих шарів епісклери; зазвичай минає самостійно через 2-3 тиж. Якщо таке захворювання періодично повторюється, необхідне поглиблене обстеження. Лікування полягає у відповідному догляді та застосуванні штучних сліз, але в деяких випадках може знадобитися нетривалий курс місцевих стероїдів [3].
Птоз визначають як опущення верхньої повіки; його етіологія різноманітна. Вроджений птоз є результатом недостатньо сформованого м’яза, що піднімає верхню повіку, тоді як набутий може бути пов’язаний із поступовим розшаруванням або відривом апоневрозу м’яза-леватора. Показане хірургічне лікування, що полягає в підтягуванні апоневрозу леватора чи резекції м’яза-леватора. До інших важливих причин птозу належать синдром Горнера, параліч третього черепномозкового нерва та тяжка міастенія. У пацієнтів із синдромом Горнера спостерігається класична тріада: поєднання птозу, звуження зіниці й ангідроз [9]; у разі підозри на цей синдром необхідно терміново звернутися до невропатолога й офтальмолога для обстеження. При гострому виникненні синдрому Горнера з болем пацієнта потрібно скерувати на невідкладне неврологічне та рентгенологічне дослідження, оскільки така симптоматика може свідчити про розшарування стінки сонної артерії. Третій (окоруховий) черепномозковий нерв іннервує більшість окорухових м’язів (окрім верхнього косого та бічного прямого). Етіологічними чинниками паралічу окорухового нерва можуть бути ішемічна мононейропатія, васкуліти, здавлення третього нерва аневризмою, пухлиною чи грижовим випинанням, а також травма. Симптоми, котрі часто при цьому спостерігаються, – птоз, диплопія, періорбітальний і головний біль. Необхідно провести магнітно-резонансну томографію мозку із застосуванням контрастного посилення. Якщо симптоми спостерігаються в пацієнтів молодого віку чи є підозра на аневризму, необхідно виконати церебральну ангіографію. Варіабельний птоз або птоз, який погіршується наприкінці дня, може бути ознакою очної міастенії. Міастенія гравіс і її очний варіант – це автоімунні порушення нервово-м’язового з’єднання. Пацієнти можуть відзначити, що птоз і симптоми слабкості покращуються після відпочинку. Необхідно провести діагностичні аналізи та методи обстеження, включаючи титр антитіл до рецепторів ацетилхоліну, тестування з едрофонією хлоридом, нервову стимуляцію та комп’ютерну томографію грудної клітки, для виключення тимоми. Пацієнта з міастенією необхідно скерувати до відділення неврології для відповідного лікування [9].
Косоокість поділяють на езотропію або екзотропію. Вроджена езотропія трапляється рідко та виникає до 6-місячного віку, акомодативна може спостерігатися у віці від 2 до 4 років [9]. На початку захворювання відбуваються подвійне бачення та втрата глибини сприйняття. Якщо косоокість не лікувати, може з’явитися амбліопія, що призводить до сліпоти. При езотропії одне чи обидва ока відхиляються всередину, а при екзотропії – назовні [9]. Усіх пацієнтів із косоокістю слід скерувати до офтальмолога.
Увеїт – запальний стан, який охоплює увеальний тракт; його поділяють на передній і задній увеїт. Більшість випадків переднього увеїту мають гострий характер та ідіопатичне походження. Зазвичай пацієнт скаржиться на почервоніння, світлобоязнь і біль. Присутність таких симптомів, як біль у спині, скутість суглобів, дизурія, може свідчити про наявність системних порушень, що є причиною увеїту [9]. При фізикальному обстеженні присутні кон’юнктивальна ін’єкція та відкладення на задній поверхні рогівки. Плаваючі клітини запалення та білок у передній камері виявляються за допомогою біомікроскопа (щілинної лампи). Запальні клітини також знаходяться на поверхні райдужної оболонки [9]. Хворим, у яких стався перший епізод однобічного та негранулематозного переднього увеїту, системного обстеження проводити не потрібно. Пацієнти з рецидивними епізодами чи хронічною гранулематозною хворобою повинні пройти системне обстеження, включаючи ЗАК, ШОЕ, титр антинуклеарних антитіл, ІФА, реакції преципітації на сифіліс, і рентген грудної клітки, щоб виключити системне захворювання [9]. Задній увеїт характеризується гострим початком і найчастіше зумовлений токсоплазмозом [9]. Хворі скаржаться на зниження зору, мушки перед очима, почервоніння, біль і світлобоязнь. При фізикальному обстеженні спостерігаються набряк диска зорового нерва та застій. Наявність запальних клітин у склистому тілі спричиняє туманний вигляд очного дна [9]. Під час обстеження біомікроскопом зі щілинною лампою можна виявити крововиливи в сітківку, хоріоїд, ексудат та інфільтрати [9]. Усіх пацієнтів із наявним увеїтом слід скерувати до офтальмолога протягом 24 год.
Лікар первинної медичної допомоги може виявити злоякісні пухлини повік, як-от базальноклітинний, плоскоклітинний рак і меланома. Базальноклітинний рак є найпоширенішим злоякісним захворюванням повік, що з’являється в нижній і медіальній ділянках і проявляється у вигляді перламутрового вузлика [9]. Якщо ураження розташоване вздовж ділянки повіки, може спостерігатися відсутність вій.
Базальноклітинний рак має низьку здатність до метастазування, але може стати локально інвазивним [9]. Хірургічна резекція є золотим стандартом лікування [9]. Такі варіанти, як кріотерапія та променева терапія, можуть розглядатися в разі, якщо хірургічне лікування є недоцільним. Плоскоклітинний рак є менш поширеним, але більш агресивним порівняно з базальноклітинним; має вигляд еритематозного підвищеного ущільнення з виразками в центрі, нерівним дном і лусками [9], найчастіше виникає на верхній повіці.
Актиновий кератоз може бути провісником цього виду раку [9]. Рекомендовано пропальпувати преаурикулярні та підщелепні лімфатичні вузли, щоб виявити наявність можливого метастазування. Золотим стандартом лікування є хірургічна резекція. Рак сальних залоз інвазується локально та поширюється на лімфатичні вузли [9]; трапляється в пацієнтів середнього та похилого віку, може імітувати халязіон або блефарит. Відомо, що це агресивна пухлина, що метастазує в легені, печінку та кістки [9]. Меланома є рідкісною пухлиною повік. При огляді очей лікар має завжди вивертати повіку назовні задля пошуку будь-якого характеру ураження кон’юнктиви [9]. Якщо в місці спостереження виявляється будь-яка зміна загального вигляду ураження, необхідно виконати ексцизійну біопсію цієї ділянки.
Катаракта – це помутніння кришталика ока, що здебільшого пов’язане з віком. Пацієнти скаржаться на втрату зору, що повільно прогресує протягом місяців-років. Зниження сприйняття кольору, монокулярна диплопія та відблиски в нічний час також є поширеними симптомами [9]. Катаракта найкраще діагностується після розширення зіниці. Вибір лікування – хірургічне видалення кришталика з імплантацією інтраокулярної лінзи. У США після хірургічного лікування приблизно в 99% пацієнтів покращуються зір і якість життя [9].
Невідкладні стани в офтальмології
До найпоширеніших невідкладних станів належать відшарування сітківки, гостра закритокутова глаукома, механічні та хімічні ушкодження ока [4, 10]. Ретельний огляд включає вимірювання гостроти зору, тестування полів зору, фундоскопічне обстеження та діагностичний огляд ліхтариком авторучки переднього відділу ока.
Відшарування сітківки виникає, коли шар фоторецепторних клітин сітківки відокремлюється від її пігментного епітелію [4]. До факторів ризику належать старший вік, короткозорість, травматичне ушкодження, сімейний анамнез, операцію з приводу катаракти та попереднє відшарування сітківки протилежного ока, скарги на короткочасні спалахи яскравого світла та плаваючі помутніння в ураженому оці. Значне зниження гостроти зору чи його втрата відбувається при відшаруванні макули. Сімейний лікар має провести розширене фундоскопічне обстеження для візуалізації відшарування. За підозри на відшарування сітківки пацієнта слід негайно скерувати до офтальмолога. Лікування зазвичай полягає в хірургічному втручанні з використанням лазерної фотокоагуляції для герметизації, що унеможливлює просочування рідини під сітківку, потім здійснюється повторне прикладання нейросітківки до пігментного епітелію. Неліковані хворі можуть назавжди втратити зір або відчути значне його зниження [4, 10].
Пацієнт зі скаргами на однобічний очний біль і супутніми симптомами головного болю, нудотою та блюванням має розглядатись як хворий із підозрою на гостру закритокутову глаукому доти, доки не буде доведено протилежне. Гостра закритокутова глаукома – невідкладний стан, який розвивається через швидке підвищення внутрішньоочного тиску, а це потенційно призводить до незворотної втрати зору протягом декількох годин [11]. До факторів ризику належать старший вік, жіноча стать і монголоїдна раса. Крім того, відомо, що деякі часто застосовувані лікарські засоби спричиняють підвищення внутрішньоочного тиску (адреноміметики, антихолінергічні засоби, холінергіки, сульфуючі агенти, антигістамінні препарати, антикоагулянти), тому лікар первинної ланки повинен завжди ретельно перевіряти ліки пацієнта. При фізикальному обстеженні зазвичай виявляються розширення зіниці середнього ступеня, помутніння рогівки та кон’юнктивальна ін’єкція [12]. Лікування полягає в зниженні внутрішньоочного тиску за допомогою місцевих антигіпертензивних крапель для очей і лазерної периферичної іридотомії. До загальновживаних місцевих лікарських засобів для цього стану належать 0,5% тимололу малеат, 1% апраклонідин і 1% пілокарпін [13].
Механічні травми очного яблука та його розриви потребують негайного втручання. Механічні травми виникають при повному розриві всієї товщі зовнішньої оболонки ока через рогівку та склеру [4]. Частою причиною розриву очного яблука є тупа травма ока. Пацієнти скаржаться на біль в очах, сльозотечу, почервоніння та зниження зору після травми ураженого ока. Якщо в анамнезі згадується тупа травма ока, слід пройти обстеження з ліхтариком авторучки чи щілинною лампою, щоб оцінити наявність субкон’юнктивального крововиливу, гіфеми та неправильної форми зіниці. Якщо візуалізується стороннє тіло, його не слід видаляти [4]. Необхідно призначити введення правцевого анатоксину. Над ураженим оком потрібно розмістити пластиковий або металевий захисний щиток, а пацієнта слід негайно скерувати до офтальмолога, при цьому хворому рекомендується не підвищувати очний тиск за рахунок кашлю чи натужування. Комп’ютерна томографія орбіт необхідна для діагностики внутрішньоочних сторонніх тіл і переломів. Початкове лікування складається з призначення антибіотиків широкого спектра дії (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, цефтазидим). Видалення стороннього тіла та хірургічне відновлення анатомічної цілісності ока офтальмологом протягом перших 24 год після отримання травми значно знижують ризик виникнення ендофтальміту [4, 10].
Хімічна травма очей за рахунок впливу кислих або лужних сполук є ще однією ургентною офтальмологічною ситуацією. Зазвичай у пацієнтів спостерігаються сильний біль в очах, почервоніння, сльозотеча, світлобоязнь і зниження зору [10]. Лікар, який діагностує, повинен спробувати визначити тип і кількість хімічної речовини, що потрапила до ока, провести ретельний огляд зовнішнього ока; необхідно виявити періокулярні опіки та провести рН-тестування. Класифікація Ропер-Холла може бути використана для опису ступеня травми [10]. Пацієнта потрібно негайно скерувати до офтальмолога для лікування, що включає місцеве знеболення з подальшим рясним зрошенням очної поверхні за допомогою фізіологічного розчину; рН ока слід оцінити після його промивання. Продовжувати промивання потрібно доти, доки рН ураженого ока не стане нейтральним. Після звільнення від хімічної речовини використовують очні краплі з антибіотиками; в певних випадках також можуть застосовуватися стероїди та циклоплегіки у формі крапель. Хворий з опіками очей потребує ретельного спостереження офтальмологом для завчасного виявлення можливого формування ранніх і пізніх рубців, які призводять до порушення анатомії ока та можуть стати причиною втрати зору.
Висновки
Більшість лікарів первинної ланки мають належне оснащення для надання медичної допомоги при найпоширеніших офтальмологічних станах. Докладний збір анамнезу та ретельний фізикальний огляд дають змогу провести диференційну діагностику офтальмологічних захворювань. Лікар первинної ланки повинен уміти розпізнавати невідкладні стани в офтальмології, що потребують негайного направлення до офтальмолога.
Список літератури знаходиться в редакції.
Kaur S. et al. Primary care approach to eye conditions.
Osteopathic Family Physician. 2019: 28-34.
Переклала з англ. Марія Ільницька
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (487), 2020 р.