11 січня, 2024
Сепсис та септичний шок: оновлені рекомендації
У сучасному медичному контексті сепсис залишається одним із найбільш серйозних викликів, з якими стикаються лікарі у всьому світі. Цей стан здатний призводити до трагічних наслідків, його поширеність продовжує зростати, тому важливо поглиблювати розуміння медичною спільнотою механізмів розвитку сепсису та ефективних методів його лікування. Попри значні успіхи сучасної медицини сепсис залишається одним із провідних факторів смертності та ускладнень, особливо серед пацієнтів у критичному стані. Це зумовлює необхідність постійного вдосконалення підходів до діагностики та лікування сепсису, а також підвищення поінформованості щодо цих методів серед практикуючих лікарів. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд оновлених рекомендацій 2023 року щодо лікування сепсису та септичного шоку серед дорослих пацієнтів.
Ключові слова: рекомендації, сепсис, септичний шок, антимікробна терапія.
Сепсис визначається як небезпечна для життя органна дисфункція, викликана порушеннями регуляції реакції організму на інфекцію. Септичний шок слід розглядати як різновид сепсису, при якому розлади кровообігу, клітинні та метаболічні порушення, які лежать в його основі, сприяють більшому ризику смерті, ніж у випадку сепсису (Singer M. et al., 2016). Як сепсис, так і септичний шок є серйозним глобальним тягарем і проблемою для лікарів інтенсивної терапії через значну патофізіологічну, молекулярну, генетичну та клінічну складність (Gauer R. et al., 2020; Evans L. et al., 2021).
Незважаючи на значні досягнення в лікуванні цих станів, пацієнти із сепсисом мають високий ризик внутрішньолікарняної смерті, на яку припадає приблизно 20% смертей з усіх причин у всьому світі, що робить його одним із станів із найвищою смертністю, які зустрічаються у відділеннях інтенсивної терапії (WHO, 2020; Yealy D.M. et al., 2021).
Частота ідентифікованих мікроорганізмів при сепсисі/септичному шоці із часом змінювалася, при цьому на сьогодні переважають грампозитивні бактерії, а також підвищується клінічна та епідеміологічна значущість сепсису грибкової етіології. Серед грампозитивних бактерій найчастіше виділяють Staphylococcus aureus та Streptococcus pneumoniae, тоді як серед грамнегативних – Escherichia coli, Klebsiella та Pseudomonas spp. Серед грибкових інфекцій в розвитку сепсису переважну роль відіграє Candida spp., які часто можна виявити у пацієнтів з імуносупресивними або неопластичними захворюваннями, що проходять тривале лікування хіміотерапевтичними та імуносупресивними препаратами (Angus D.C. et al., 2013).
Основні вогнища інфекцій, пов’язані із розвитком сепсису це: дихальні шляхи/легенева паренхіма (43%); сечовидільна система (16%); черевна порожнина (14%); стани, що супроводжуються лихоманкою невизначеного генезу (14%); інші органи/причини (13%) (Angus D.C. et al., 2013; Vakkalanka J.P. et al., 2018).
Згідно з ІІІ Міжнародним консенсусом щодо сепсису та септичного шоку (Sepsis‑3), сепсис слід підозрювати у пацієнтів з інфекціями, що походять із будь-якого джерела (Singer M. et al., 2016). У таких хворих необхідно розглянути можливість швидкої послідовної оцінки органної недостатності (qSOFA), при якій результат ≥2 вказує на більш високий ризик внутрішньолікарняної смерті. Однак у настановах 2021 року не рекомендовано використовувати qSOFA як єдиний інструмент скринінгу; замість цього вказано використовувати Національну шкалу раннього попередження (NEWS) або критерії синдрому системної запальної відповіді (SIRS) з огляду на їхню вищу чутливість у прогнозуванні наслідків для пацієнта порівняно з qSOFA (Evans L. et al., 2021). Діагноз сепсису підтверджується у разі оцінки ≥2 за шкалою органної недостатності, асоційованої із сепсисом (SOFA). Септичний шок визначається необхідністю застосування вазопресора для підтримки у пацієнта середнього артеріального тиску (САТ) ≥65 мм рт. ст. та рівня лактату сироватки ≥2 ммоль/л (Singer M. et al., 2016).
Цей огляд було створено з метою надати лікарям повну оновлену інформацію про лікування сепсису та септичного шоку, приділивши особливу увагу фармакотерапії даних станів.
Антимікробна терапія
Антимікробна терапія є першою ланкою лікування сепсису/септичного шоку. Негайне призначення емпіричної антимікробної терапії після встановлення діагнозу сепсису та забору матеріалу для виявлення відповідних культур є вирішальним кроком у фармакологічному лікуванні. Мікробіологічні зразки мають бути оцінені якнайшвидше при надходженні пацієнта до відділення інтенсивної терапії і включати кров, а також рідину або тканини з інших можливих вогнищ інфекції (наприклад, сеча або спинномозкова рідина). Кожна година затримки виконання цих заходів пов’язана зі значним збільшенням ризику смерті, особливо у випадках септичного шоку (Ferrer R. et al., 2014; Evans L. et al., 2021).
Вибір емпіричної антимікробної терапії на основі клінічних (джерело інфекції, анамнез прийому антибіотиків, імуносупресивні стани, наявність факторів ризику інфікування резистентними мікроорганізми) та епідеміологічних критеріїв має основне значення.
На початковому етапі при септичному шоці слід використовувати комбіновані антимікробні схеми з широким спектром дії (наприклад, карбапенеми та протимікробні препарати, активні до грамнегативних збудників, із подвійною дією). Подвійне покриття грамнегативних бактерій може бути доцільним у випадках високої підозри на мультирезистентні мікроорганізми (наприклад, Pseudomonas aeruginosa або Acinetobacter baumannii). Подвійне покриття для грампозитивних бактерій і метицилін-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) слід розглянути у пацієнтів із високим ризиком інфікування цими збудниками (Dugar S. et al., 2020).
Оскільки ефективність лікування залежить від рівня антимікробного препарату в крові та тривалості часу, протягом якого цей рівень залишається вищим за мінімальну інгібуючу концентрацію для виявленого збудника, вирішальне значення має належне дозування препарату. Застосування початкової навантажувальної дози може бути кращою стратегією для більш швидкого досягнення терапевтичного рівня препарату в крові, а подальше дозування залежить від функції нирок/печінки та рекомендацій лікаря-інфекціоніста (Ferrer R. et al., 2014; Dugar S. et al., 2020). Окрім того, з метою коректної деескалації схему антимікробного лікування слід переглядати щодня, з моменту отримання результатів культуральних досліджень (Guo Y. et al., 2016; Dugar S. et al., 2020).
Вибір раціональної емпіричної антимікробної терапії часто є складним завданням, тому варто враховувати фактори ризику інфікування мультирезистентними патогенами, які найчастіше виступають як етіологічні агенти сепсису (табл. 1) (Uddin T.M. et al., 2021).
|
Таблиця 1. Основні фактори ризику інфікування мультирезистентними збудниками |
|
|
MRSA |
• Попередня інфекція/колонізація MRSA протягом останніх 12 міс • Гемодіаліз або перитонеальний діаліз • Наявність центральних венозних катетерів або внутрішньосудинних пристроїв • Прийом кількох антибіотиків за останні 30 днів (зокрема, цефалоспоринів або фторхінолонів) • Імунодепресія • Лікування імуносупресантами • Ревматоїдний артрит • Залежність від психоактивних речовин • Пацієнти, які прибули із закладів тривалого нагляду або перебували в лікарні протягом останніх 12 міс • Тісний контакт із пацієнтами-носіями MRSA |
|
ESBL |
• Попередня інфекція/носійство ESBL протягом останніх 12 міс • Тривала госпіталізація (>10 днів, зокрема у відділеннях інтенсивної терапії/хоспісі/закладах тривалого нагляду) • Наявність постійного сечового катетера • Прийом кількох антибіотиків протягом останніх 30 днів (зокрема, цефалоспоринів або фторхінолонів) • Наявність черезшкірної ендоскопічної гастростоми |
|
Pseudomonas aeruginosa |
• Попередня інфекція/носійство P. aeruginosa протягом останніх 12 міс • Прийом кількох антибіотиків протягом останніх 30 днів (зокрема, цефалоспоринів або фторхінолонів) • Аномалії бронхолегеневої системи з рецидивуючими інфекціями (наприклад, бронхоектатична хвороба) • Пацієнти літнього віку (>80 років) • Поганий контроль глікемії у пацієнтів із цукровим діабетом • Наявність постійного сечового катетера • Тривале застосування стероїдів (>6 тижнів) • Нейтропенічна лихоманка • Муковісцидоз |
|
Candida spp. |
• Імунодепресія • Наявність центральних венозних катетерів або внутрішньосудинних пристроїв • Пацієнти на повному парентеральному харчуванні • Тривала госпіталізація (>10 днів, особливо у відділенні інтенсивної терапії) • Нещодавня операція (особливо абдомінальна) • Тривале застосування антибіотиків широкого спектра дії • Перенесений некротичний панкреатит • Нещодавня грибкова інфекція/носійство |
|
Примітка: ESBL – b-лактамази розширеного спектра. |
|
У діючих настановах рекомендовано негайне призначення протимікробних препаратів, бажано протягом 1 год, пацієнтам із високою вірогідністю сепсису з/без шоку або у випадку коли сепсис можливий і діагностується шок. У випадках низького та помірного ризику сепсису без ознак шоку призначення протимікробних препаратів рекомендовано протягом 3 год, якщо підозра на інфекцію зберігається та після оцінки інфекційних і неінфекційних причин (Evans L. et al., 2021).
Оскільки будь-яке призначення протимікробних препаратів має ґрунтуватися на особливостях місцевої епідеміологічної ситуації, авторами запропоновано модель, у якій представлені основні види антибактеріальної терапії залежно від локалізації інфекції (табл. 2). Пацієнтам із септичним шоком може бути доцільним початкове призначення багатокомпонентної антимікробної терапії (як зазначено у двох останніх стовпцях табл. 2). Більше того, використання ехінокандинів (наприклад, каспофунгіну) можна розглянути при підозрі на інвазивний фебрильний кандидоз або інші потенційно небезпечні для життя мікози, особливо в пацієнтів з ослабленим імунітетом (Lamoth F. et al., 2023).
|
Таблиця 2. Основні види емпіричної антимікробної терапії |
||||||
|
Вогнище інфекції |
Препарати першого вибору |
Препарати другого вибору |
Препарати на пеніцилін |
Препарати за наявності факторів ризику для ESBL+ |
Препарати за наявності факторів ризику для MRSA |
|
|
Легені
(Di Pasquale M.F et al., 2019; |
Негоспітальна пневмонія |
Амоксицилін/клавуланат 2,2 г/3 рази на добу + Азитроміцин або Кларитроміцин 500 мг/2 рази на добу |
Левофлоксацин |
Левофлоксацин |
Піперацилін/тазобактам 9 г навантажувальна доза, а потім 18 г/добу + Левофлоксацин або Меропенем* |
Левофлоксацин Лінезолід** або Ванкоміцин 25-30 мг/кг |
|
Госпітальна пневмонія |
Піперацилін/тазобактам 9 г навантажувальна доза, а потім 18 г/добу або Цефепім 1 г навантажувальна доза, а потім 2 г/3 рази на добу + Лінезолід
|
Левофлоксацин 750 мг/добу + Лінезолід 600 мг/2 рази на добу
|
Левофлоксацин 750 мг/добу + Лінезолід 600 мг/2 рази на добу
|
Піперацилін/тазобактам 9 г навантажувальна доза, а потім 18 г/добу + Меропенем |
Піперацилін/тазобактам або Цефепім 1 г навантажувальна доза, а потім 2 г/3 рази на добу + Гентаміцин 5-7 мг/кг/добу + Лінезолід або Ванкоміцин 25-30 мг/кг |
|
|
Вентилятор- |
Піперацилін/тазобактам 9 г навантажувальна доза, або Цефепім 1 г навантажувальна доза, + Лінезолід 600 мг/2 рази на добу |
Левофлоксацин 750 мг/добу + Лінезолід 600 мг/
|
Левофлоксацин 750 мг/добу + Лінезолід 600 мг/
|
Піперацилін/тазобактам 9 г навантажувальна доза, а потім 18 г/добу + Меропенем |
Піперацилін/тазобактам або Цефепім 1 г навантажувальна доза, а потім 2 г/3 рази на добу + Лінезолід або Ванкоміцин 25-30 мг/кг |
|
|
Сечовивідні шляхи
(Ternes B. et al., 2020) |
Позалікарняна інфекція |
Піперацилін/тазобактам 9 г навантажувальна доза, |
Ципрофлоксацин 500 мг/2 рази на добу |
Ципрофлоксацин 500 мг/2 рази на добу |
Піперацилін/тазобактам 9 г навантажувальна доза, а потім 18 г/добу |
Піперацилін/тазобактам + Меропенем |
|
Нозокоміальна інфекція |
Піперацилін/тазобактам 9 г навантажувальна доза, а потім 18 г/добу |
Меропенем |
Меропенем |
Меропенем |
Меропенем |
|
|
Черевна порожнина
(Tseng W.P. et al., 2017; Augustine M.R. |
Позалікарняна інфекція |
Амоксицилін/клавуланат 2,2 г/3 рази на добу або Цефтріаксон 2 г/добу + Метронідазол 500 мг/4 рази на добу |
Піперацилін/тазобактам 9 г навантажувальна доза, а потім |
Ципрофлоксацин 500 мг/2 рази на добу + Метронідазол 500 мг/4 рази на добу |
Меропенем |
Меропенем + Ванкоміцин 25-30 мг/кг навантажувальна доза, а потім |
|
Нозокоміальна інфекція |
Піперацилін/тазобактам 9 г навантажувальна доза, а потім 18 г/добу |
Меропенем |
Ципрофлоксацин 500 мг/2 рази на добу + Метронідазол 500 мг/4 рази на добу |
Меропенем |
Меропенем + Тайгециклін 100 мг навантажувальна доза, а потім 100 мг ± Каспофунгін 70 мг навантажувальна доза, а потім 50 мг/добу |
|
|
Таблиця 2. Основні види емпіричної антимікробної терапії |
||||||
|
Вогнище інфекції |
Препарати першого вибору |
Препарати другого вибору |
Препарати на пеніцилін |
Препарати за наявності факторів ризику для ESBL+ |
Препарати за наявності факторів ризику для MRSA |
|
|
Центральна нервова система
(Wall E.C. et al., 2021) |
<50 років |
Дексаметазон + Цефтріаксон ± Ацикловір |
Дексаметазон 0,1 мг/кг/4 рази на добу + Меропенем ± Ацикловір |
Дексаметазон + Меропенем ± Ацикловір |
/ |
/ |
|
>50 років |
Дексаметазон + Цефтріаксон 2 г/добу + Ампіцилін 12 г/добу ± Ацикловір |
Дексаметазон 0,1 мг/кг/4 рази на добу + Меропенем ± Ацикловір |
Дексаметазон + Меропенем ± Ацикловір 10 мг/кг/3 рази на добу |
/ |
/ |
|
|
Шкіра
(Peetermans M. |
Флегмона |
Амоксицилін/клавуланат 2,2 г/ ± Кліндаміцин 600 мг/ |
Цефтріаксон
|
Левофлоксацин
|
Піперацилін/тазобактам 9 г навантажувальна доза, а потім 18 г/добу + Меропенем |
Даптоміцин або Ванкоміцин |
|
Некротичний фасциїт |
Даптоміцин + Кліндаміцин 600 мг/4 рази на добу + Піперацилін/тазобактам 9 г навантажувальна доза, а потім |
/ |
Даптоміцин + Кліндаміцин 600 мг/ + Меропенем |
Даптоміцин + Кліндаміцин + Меропенем |
Даптоміцин + Кліндаміцин + Меропенем |
|
|
Жіночі статеві органи
(Shields A. et al., 2021) |
|
Кліндаміцин + Гентаміцин |
/ |
Кліндаміцин 600 мг/ + Гентаміцин 5-7 мг/кг/добу |
Меропенем |
Меропенем |
|
Не визначено
(Niederman M.S. et al., 2021) |
|
Піперацилін/тазобактам 9 г навантажувальна доза, а потім 18 г/добу + Даптоміцин або Ванкоміцин ± Каспофунгін 70 мг навантажувальна доза, а потім 50 мг/добу |
Даптоміцин або Ванкоміцин 25-30 мг/кг навантажувальна доза, + Меропенем ± Каспофунгін 70 мг навантажувальна доза, |
Даптоміцин або Ванкоміцин 25-30 мг/кг навантажувальна доза, а потім 20 мг/кг/2 рази на добу + Меропенем ± Каспофунгін 70 мг навантажувальна доза, а потім 50 мг/добу |
Даптоміцин або Ванкоміцин + Меропенем ± Каспофунгін 70 мг навантажувальна доза, а потім |
Даптоміцин або Ванкоміцин + Меропенем ± Каспофунгін 70 мг навантажувальна доза, а потім 50 мг/добу |
* На фармацевтичному ринку України меропенем представлений препаратом Мепенам, порошок для розчину для ін’єкцій по 0,5 та 1,0 г, виробництва АТ «Київмедпрепарат» (фармацевтична корпорація «Артеріум», лідер роздрібного ринку антибактеріальних препаратів (згідно Роздрібного аудиту Sale out Системи дослідження фармацевтичного ринку Pharmxplorer, «Проксіма Рісерч Інтернешнл», березень 2023 р.)).
** На фармацевтичному ринку України лінезолід представлений препаратом Лінезолідин, розчин для інфузій, 2 мг/мл по 300 мл у флаконі, виробництва АТ «Галичфарм» та Лінезолідин, таблетки, вкриті плівковою оболонкою, по 600 мг, по 10 таблеток у блістері, виробництва АТ «Київмедпрепарат» (фармацевтична корпорація «Артеріум», лідер роздрібного ринку антибактеріальних препаратів (згідно Роздрібного аудиту Sale out Системи дослідження фармацевтичного ринку Pharmxplorer, «Проксіма Рісерч Інтернешнл», березень 2023 р.)).
Стосовно тривалості емпіричного антимікробного лікування слід зазначити, що за результатами рандомізованих клінічних досліджень не виявлено відмінностей у смертності між коротко- та довгостроковою терапією (Pugh R. et al., 2015; Montravers P. et al., 2018; Tansarli G.S. et al., 2019), що спонукало фахівців кампанії боротьби із сепсисом (SSC) рекомендувати більш короткотривале лікування (Evans L. et al., 2021). Більше того, існують прямі докази того, що тривалість лікування має визначатися рівнем прокальцитоніну (De Jong E. et al., 2016; Xu X.L. et al., 2017).
Для ефективного лікування перед початком антибіотикотерапії необхідно провести забір відповідних зразків для культурального дослідження. Призначення протимікробних препаратів має ґрунтуватися на клінічних/епідеміологічних критеріях та проводитися негайно, в ідеалі – протягом 1 год.
Для планування адекватної стратегії деескалації антибіотикотерапії рекомендована часта повторна оцінка стану пацієнта та рівня прокальцитоніну. Якщо це можливо, можуть бути проведені короткі курси протимікробного лікування.
Інші важливі аспекти лікування сепсису/септичного шоку
Як було зазначено вище, першочергові рекомендації з лікування сепсису включають негайний початок антибактеріальної терапії. Визначення джерела інфекції та застосування адекватного протимікробного препарату є критичними кроками у цьому процесі.
Утім не менш важливою ланкою ефективного лікування сепсису/септичного шоку є ефективна підтримка гемодинаміки. Інфузія рідин, зокрема збалансованих кристалоїдних розчинів, та застосування вазопресорів допомагають стабілізувати артеріальний тиск та забезпечують достатню перфузію органів і тканин. Моніторинг вітальних параметрів, показників кислотно-основного стану, ниркової функції відіграє ключову роль в оцінці ефективності терапії. Крім того, важливими є профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень та стресових виразок.
Загалом, успішне подолання сепсису потребує координованого підходу, включаючи ранню діагностику, адекватне лікування інфекції, підтримання життєво важливих функцій органів та поступове відновлення пацієнта після критичного періоду хвороби. Узагальнені рекомендації представлені в табл. 3.
|
Таблиця 3. Узагальнені положення комплексного лікування |
|
|
Складові лікування |
Рекомендації |
|
Антимікробна терапія |
- Забір зразків для дослідження необхідно провести перед уведенням протимікробних препаратів - Лікування має ґрунтуватися на клінічних/епідеміологічних критеріях та розпочинатися негайно - Для розробки адекватної стратегії деескалації рекомендована часта повторна оцінка стану пацієнта та рівня прокальцитоніну - Можуть бути показані короткі курси протимікробного лікування |
|
Інфузійна терапія |
- Збалансовані кристалоїди є препаратами вибору - Перевага віддається індивідуалізованій стратегії ресусцитації, основаній на толерантності та сприйнятливості до рідини - Рекомендовані підходи, що ґрунтуються на невеликих та повторних болюсах (250-500 мл) кристалоїдів із постійним гемодинамічним моніторингом |
|
Вазоактивні препарати |
- Вазопресори необхідні, якщо САТ пацієнта <65 мм рт. ст., незважаючи на поповнення рідини - Норадреналін у дозі 0,1-1,2 мкг/кг/хв є препаратом вибору у пацієнтів із сепсисом - Раннє введення норадреналіну може запобігти перевантаженню рідиною, тим самим знижуючи ризик смерті - Вазопресин у дозі 0,25-0,5 мкг/кг/хв можна комбінувати з норадреналіном, якщо не досягається цільовий САТ |
|
Оксигенація та вентиляційна підтримка |
- Оксигенацію слід починати зі швидкістю 15 л/хв через резервуарну маску - Цільові значення для титрування мають становити SpO2 94-98% або SpO2 88-92% за наявності ризику розвитку гіперкапнічної дихальної недостатності - Якщо необхідна неінвазивна вентиляція легень/механічна вентиляція, рекомендований низький дихальний об’єм (6 мл/кг) - Високопотокова назальна канюля може використовуватися у септичних пацієнтів із гіпоксичною дихальною недостатністю |
|
Інші складові лікування |
Гепарин - Для запобігання венозному тромбоемболізму (ВТЕ) слід використовувати низькомолекулярний гепарин, а не нефракціонований гепарин - Рекомендована механічна профілактика ВТЕ у пацієнтів, яким протипоказане лікування гепарином Інсулін - Використання інсуліну рекомендоване для досягнення цільового рівня глюкози Інгібітори протонної помпи - Призначення інігібіторів протонної помпи може бути необхідним для запобігання стресовим виразкам Замісна ниркова терапія - Хоча гостре ураження нирок є частим ускладненням сепсису, замісна ниркова терапія може бути показана лише деяким групам пацієнтів Стероїди - Гідрокортизон можна розглянути у пацієнтів із резистентністю до вазопресорів та нецільовими рівнями САТ Натрію бікарбонат - Натрію бікарбонат можна призначати пацієнтам із рівнями бікарбонату <5 мЕкв/л Ацетамінофен - Ацетамінофен слід призначати як симптоматичний препарат |
Сепсис – це небезпечний для життя і залежний від часу стан, який, як і раніше, супроводжується несприятливим загальним прогнозом. Сепсис і септичний шок є серйозним викликом у рутинній практиці лікарів інтенсивної терапії, що зумовлено кількома чинниками: його непомітний клінічний початок; неправильна постановка діагнозу, що веде до затримки лікування та подальшого погіршення клінічних результатів; мультидисциплінарне й складне лікування з різними терапевтичними аспектами, які досі обговорюються, наприклад час до початку антимікробного лікування, адекватна інфузійна ресусцитація, раннє введення вазопресорів та цільовий рівень кисню. Інформація, представлена у цьому огляді, спрямована на мінімізацію незадовільних результатів лікування цього тяжкого стану.
Реферативний огляд підготувала Марія Пригода
За матеріалами: M. Guarino et al.,
2023, 2023 Update on Sepsis and Septic Shock
in Adult Patients: Management in the Emergency Department.