16 березня, 2024

Підтримка статусу вітаміну D та кальцію у пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю: первинна і вторинна профілактика переломів та оптимізація відновних процесів

Актуальність проблеми переломів на сьогодні не залишає сумнівів, зокрема в контексті старіння населення та поширеності остеопорозу. Кальцій та вітамін D, виконуючи ключову роль у формуванні та підтриманні щільності кісткової тканини, є необхідними елементами для успішної профілактики переломів, особливо у вразливих груп населення. Також важливим є достатній рівень кальцію та вітаміну D в організмі для оптимального зрощення переломів і посттравматичної зміни кісток. У цьому контексті велике значення має вибір конкретного комплексу Са + D із позицій ефективності, безпеки та високого комплаєнсу.

Ключові слова: остеопороз, крихкість кісток, кальцій, вітамін D, профілактика переломів.

Актуальність проблеми переломів та остеопорозу у практиці ортопеда-травматолога

Концептуально остеопороз було визначено Всесвітньою організацією охорони здоров’я у 1994 році як «прогресуюче системне захворювання скелета, що характеризується низькою кістковою масою та мікроархітектурним погіршенням кісткової тканини з подальшим підвищенням крихкості кісток і схильністю до переломів» (Kanis J.A. et al., 1994). У всьому світі приблизно 200 млн жінок страждають на остеопороз, і, за статистикою, щорічно у високорозвинутих країнах Європейського Союзу (Франція, Німеччина, Італія, Іспанія, Велика Британія, Швеція) фіксується висока кількість нових переломів, пов’язаних із підвищеною крихкістю кісток (перелом, отриманий внаслідок падіння з висоти власного зросту або меншої, тобто внаслідок низькоенергетичної травми) [1, 2].

Найбільш уразливими до остеопоротичних переломів є тіла хребців, стегнова кістка, дистальний відділ променевої кістки, проксимальний відділ плечової кістки та кістки таза. Перелом шийки стегна є найпоширенішою причиною екстреного оперативного втручання у людей літнього віку [2]. Пацієнти старше 65 років із переломом стегна мають 33% шансів померти протягом року від ускладнень, пов’язаних із тривалою іммобілізацією. У пацієнтів старше 85 років ці показники можуть досягати 65% (Nielsen J.J. et al., 2020). Зважаючи на старіння населення європейських країн, варто очікувати збільшення кількості остеопоротичних переломів до 2030 року на 23% [2].

Таким чином, акцент на профілактиці відіграє ключову роль у збереженні кісткового здоров’я та запобіганні негативним наслідкам, пов’язаним з остеопорозом.

Роль кальцію і вітаміну D у формуванні та підтриманні кісткової структури

Кісткова тканина являє собою один із типів сполучної тканини, що складається з різних видів кісткових клітин (остеобласти, остеоцити, остеокласти) та міжклітинної речовини. Основною функцією кісткової тканини є забезпечення опорно-механічної підтримки. Завдяки високій міцності кістки виконують функцію захисту життєво важливих органів від механічних ушкоджень, створюють опір та допомагають руху тіла у просторі. Кісткова тканина також створює каркас і середовище для кісткового мозку [3].

Однією із характерних особливостей кісткової тканини є високий вміст неорганічних сполук у її міжклітинній речовині, а саме до 70% солей кальцію та фосфору, тоді як інші 30% становлять органічні компоненти, такі як колагенові білки (формують колаген І типу), глікозаміноглікани, глікопротеїни, протеоглікани та ліпіди [4].

Після досягнення 25-річного віку людина переживає період фізіологічного ремоделювання кісткової тканини. Він характеризується загибеллю остеоцитів, збільшенням кількості порожніх кісткових лакун (від 1% у новонароджених до 40% у 70-річному віці), дезорганізацією міжклітинної речовини: збільшенням товщини пучків колагенових волокон, поступовим зменшенням вмісту неорганічного компоненту. Характерною особливістю є те, що у чоловіків втрата мінеральних компонентів кістки є сталим показником протягом усього життя і становить близько 0,4% кісткової маси щорічно. Натомість у жінок із настанням менопаузи, у результаті дефіциту естрогенів, процеси демінералізації наростають, досягаючи 1-1,5% щорічно [3, 4]. Таким чином, підтримання оптимального рівня мінеральних компонентів, зокрема солей кальцію, у кістковій тканині є важливим завданням для профілактики розвитку остеопорозу та переломів.

Близько 100 років тому E.V. McCollum вперше виділив із їжі жиророзчинну сполуку, яка підтримувала ріст кісток і запобігала розвитку рахіту. Дослідник назвав її вітаміном D. Минулого століття багато вчених зробили внесок у розуміння того, як вітамін D регулює фізіологію метаболізму кальцію. У 1937 році R. Nicolaysen показав, що вітамін D має вирішальне значення для всмоктування кальцію в кишечнику, а пізніше дослідження Pansu et al. (1983) і Sheikh et al. (1988) підтвердили, що дефіцит вітаміну D значно погіршує цей процес. Прорив у визначенні механізму, який використовується вітаміном D для регулювання метаболізму кальцію, стався на початку 1970-х років, коли науковці виділили з кишечника активний метаболіт вітаміну D, 1,25-дигідроксивітамін D, який поряд із паратиреоїдним гормоном є основним гормональним регулятором гомеостазу кальцію [5].

При недостатньому надходженні кальцію з їжею відбувається тимчасове зниження його рівня в сироватці крові, про що отримують сигнал паращитоподібні залози через сенсорний рецептор кальцію. У відповідь 1,25-дигідроксивітамін D і паратиреоїдний гормон посилюють резорбцію кісткової тканини шляхом стимуляції активності остеокластів, а також ниркову реабсорбцію кальцію у проксимальному відділі ниркових канальців [5].

Отже, прийом добавок із кальцієм і вітаміном D як додаткового їх джерела може сприяти підтриманню гомеостазу кальцію, тим самим запобігаючи процесам резорбції кісткової тканини, що є важливим не лише у пацієнтів з остеопорозом, а й також при лікуванні переломів.

Сучасні дані доказової медицини щодо застосування добавок кальцію та вітаміну D для профілактики переломів

Результати дослідження H.A. Bischoff-Ferrari et al. (2012) за участю більш ніж 31 тис. пацієнтів показали, що прийом добавок вітаміну D у високих дозах (≥800 МО/добу) сприяв профілактиці переломів стегна та будь-яких невертебральних переломів в осіб віком ≥65 років.

Метааналіз шести рандомізованих клінічних досліджень (n=49 282) показав, що прийом добавок із вітаміном D (400-800 МО/добу) і кальцію (1000-1200 мг/добу) сприяв зниженню ризику будь-якого перелому на 6% (відносний ризик [ВР] 0,94; 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,89-0,99) і на 16% – перелому стегна (ВР 0,84; 95% ДІ 0,72-0,97) (Yao P. et al., 2019). До того ж результати рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження (n=3270) показали, що прийом добавок кальцію та вітаміну D знижує частоту переломів і покращує мінеральну щільність кістки (Chapuy M.C. et al., 1992).

Крім того, прийом кальцію та вітаміну D є одним із сучасних можливих заходів для зменшення ризику падінь. Метааналіз 42 рандомізованих клінічних досліджень (n=58424) показав, що застосування добавок із кальцієм та вітаміном D значно знижувало частоту падінь (ВР 0,881, 95% ДІ 0,821-0,945; p<0,001). Авторами дослідження рекомендовано прийом вітаміну D у дозі ≥800 МО/добу у поєднанні з кальцієм для запобігання падінням [7].

Результати дослідження K.E. Broe et al. (2007) також продемонстрували, що прийом саме високих доз вітаміну D (800 МО/добу) асоційований із нижчою частотою падінь серед літніх людей.

Відповідно до Національних клінічних настанов із профілактики та лікування остеопорозу Великої Британії [2], жінкам у постменопаузі та чоловікам віком ≥50 років, які страждають на остеопороз або мають ризик остеопоротичних переломів, серед заходів немедикаментозного лікування наполегливо рекомендовано:

адекватне споживання кальцію (мінімум 700 мг/добу), що бажано досягати шляхом споживання з їжею або в інший спосіб за допомогою добавок;
прийом добавок вітаміну D у дозі щонайменше 800 МО/день, якщо було виявлено недостатність або фактори ризику недостатності вітаміну D.

В оновлених китайських настановах вказано, що добова доза кальцію та вітаміну D на ранніх стадіях остеопоротичних переломів має становити 1000 мг та 800 МО відповідно [6].

Отже, наявні дані вказують на користь комбінованого прийому кальцію та вітаміну D у середній добовій дозі 1000 мг і 800 МО відповідно для зменшення ризику падінь та переломів, особливо в осіб старшого віку.

Роль кальцію та вітаміну D у відновних процесах після травм і переломів

Існує значна кількість доказів того, що пацієнти, які вже перенесли остеопоротичний перелом, мають більший ризик повторних переломів у майбутньому (Giangregorio L.M. et al., 2010; Banefelt J. et al., 2019), особливо протягом перших двох років (Kanis J.A. et al., 2018). Це свідчить про важливість оптимізації вторинної профілактики якнайшвидше після виникнення перелому (Borgstrцm F. et al., 2020) [1].

Як було зазначено вище, вкрай важливим є достатнє надходження кальцію та вітаміну D під час лікування перелому, адже у цей період слід очікувати більш активного їх споживання для забезпечення мінералізації кісткової мозолі. Цю думку підтверджують результати дослідження H. Ettehad et al. (2014), які показали зниження сироваткового рівня вітаміну D протягом періоду зрощення у пацієнтів із переломами великогомілкової або стегнової кістки. У висновках автори вказують на користь прийому добавок вітаміну D для процесу зрощення перелому.

Важливо також мати на увазі, що недостатній рівень вітаміну D може бути причиною незрощення переломів. У дослідженні «випадок – контроль» порівнювали характеристики пацієнтів із незрощенням та нормальним зрощенням перелому великогомілкової кістки (Pourfeizi H.H. et al., 2013). Виявилося, що у пацієнтів із незрощенням переломів дефіцит вітаміну D спостерігався вдвічі частіше порівняно із групою контролю. Це підтверджувалося суттєвою різницею в середньому рівні вітаміну D між двома групами (25,8±20,4 нмоль/л проти 49,03±26,9 нмоль/л, p=0,002).

Інше дослідження серед пацієнтів із переломом верхньої або нижньої кінцівки показало, що 40% із них на момент звернення мали наявний дефіцит вітаміну D і почали отримувати його в період лікування. Упродовж подальшого спостереження вчені з’ясували, що частота сповільненого зрощення була суттєво вищою у пацієнтів, які все ще мали дефіцит вітаміну D після початку прийому добавок (9,7%), порівняно із тими, у кого дефіцит був скоригований на фоні призначення прийому вітаміну D (1,7%; p<0,001) (Gorter E.A. et al., 2016).

Проведений V. Fischer et al. огляд літератури показав, що, згідно з експериментальними даними, прийом добавок кальцію та вітаміну D після перелому та впродовж усього процесу загоєння запобігає посттравматичній втраті кісткової тканини [7]. Також результати досліджень, що увійшли до цього огляду, показали покращення регенерації кісток завдяки добавкам кальцію та вітаміну D. У висновках автори вказують на високий потенціал добавок кальцію та вітаміну D щодо результатів загоєння переломів і посттравматичної зміни кісток у клінічній практиці [8].

Вибір добавки з кальцієм і вітаміном D із позицій ефективності, безпеки та високого комплаєнсу

Серед доступних на сьогодні солей кальцію (таблиця) найбільшою дозою всмоктування елементарного кальцію відзначається карбонат кальцію. Таким чином, для отримання однакової кількості елементарного кальцію необхідно прийняти вдвічі менше таблеток карбонату кальцію, ніж, наприклад, цитрату кальцію, що забезпечує більший комплаєнс і є більш прийнятним для пацієнта (Levenson D.I. et al., 1994; Palacios C. et al., 2020).

Таблиця. Вміст елементарного кальцію в деяких солях кальцію та його біозасвоюваність
Назва солі	Частка елементарного кальцію, мг/г солі	Біозасвоюваність, %	Всмоктування кальцію, мг/г солі
Карбонат кальцію	400 (40%)1	273	108
Цитрат кальцію	210 (21%)1	353	74
Гліцерофосфат кальцію	191 (19%)2	192	36
Лактат кальцію	130 (13%)1	321	42
Глюконат кальцію	90 (9%)1	341	30
Трифосфат кальцію*	380 (38%)1	253	95
• Найкращий показник вмісту елементарного кальцію (мг/г солі) має карбонат кальцію (40%). Карбонат кальцію має більшу дозу всмоктування елементарного кальцію – 108 мг/г солі порівняно з іншими солями, представленими в таблиці. 1. David I. Levenson, Richard S. Bockman. A Review of Calcium Preparations. Lead Review Article. July 1994, р. 221-232. 2. Головач І.Ю. Фармакологічні і нефармакологічні напрямки сучасної стратегії профілактики остеопорозу і остеопоротичних переломів кісток. Науково-практичне видання для лікарів «Раціональна фармакотерапія», № 1 (18), 2011. 3. Cristina Palacios, Gabriela Cormick. Calcium-fortified foods in public health programs: considerations for implementation, 2020. * Використовується в сільськогосподарській промисловості.

Кальцій-Д3 Нікомед – це лікарський засіб із запатентованим складом та способом одержання*, а Кальцій-Д₃ Нікомед Остеофорте – перші жувальні таблетки** з лимонним смаком, які містять 1000 мг кальцію та 800 МО вітаміну D, що відповідає добовій дозі відповідно до сучасних рекомендацій із немедикаментозного лікування остеопорозу та остеопоротичних переломів [2, 6].

Ефективність профілактичного прийому карбонату кальцію, що входить до складу Кальцій-Д3 Нікомед, підтверджується дослідженням E.R. Larsen et al. [9]. Учасники (n=9605, вік >65 років), жителі північноєвропейського регіону, які, як відомо, мають підвищений ризик дефіциту вітаміну D, особливо в зимовий період, були розподілені на дві групи: перша отримувала добавки карбонату кальцію 1000 мг і вітаміну D 400 МО на добу, а друга – інші немедикаментозні профілактичні заходи. Результати показали, що серед пацієнтів першої групи спостерігалося зниження частоти переломів на 16%. У жінок >66 років прийом добавок карбонату кальцію і вітаміну D знижує ризик переломів на -22%, що підтверджує їх користь у запобіганні остеопоротичним переломам у людей похилого віку.

Ефективність застосування Кальцій-Д₃ Нікомед у пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю вивчали А.В. Селицький і О.П. Кезля (2011). Даний комплекс призначали з метою нормалізації та посилення процесів остеогенезу при хірургічному лікуванні багатофрагментарних переломів гомілки в осіб середнього віку. Автори зазначали, що прийом Кальцій-Д₃ Нікомед (500 мг кальцію і 200 МО вітаміну D) у дозі 2 таблетки на день протягом 16 тижнів забезпечував активацію механізму ремоделювання кісткової тканини, скорочення термінів зрощення переломів та загальної реабілітації.

На користь вибору саме Кальцій-Д₃ Нікомед Остеофорте говорить і зручність застосування – 1 таблетка на добу, що дозволяє підтримувати необхідний комплаєнс протягом усього курсу лікування. Як було показано в метааналізі 20 клінічних досліджень у хворих, що потребували тривалого прийому препаратів, показники прихильності до лікування були вищими серед пацієнтів, у яких необхідна частота прийому ліків була меншою. У пацієнтів, які отримували необхідну добову дозу шляхом однократного прийому, кількість днів дотримання призначеного режиму лікування збільшувалася майже до 40% порівняно із хворими, яким необхідний був трикратний (22-41%) або двократний (2-44%) прийом на добу [10]. Таким чином, рекомендований режим прийому Кальцій-Д3 Нікомед Остеофорте по одній таблетці на добу, сприятливий профіль безпеки та приємні смакові якості створюють необхідні умови для регулярного прийому препарату і покращують дотримання призначеної терапії [10, 11].

Отже, важливою складовою якості життя людини є здоров’я кісток, а саме профілактика остеопорозу та його ускладнень. Застосування заходів для підтримки здорового способу життя, включаючи правильне харчування, регулярну фізичну активність і відмову від шкідливих звичок, сприяє зміцненню кісткової маси та зниженню ризику переломів. Не менш важливою складовою як профілактики, так і лікування переломів є додатковий прийом добавок кальцію та вітаміну D. Враховуючи дані численних досліджень, а також міжнародних рекомендацій, комбіновані добавки кальцію у дозі 1000 мг/добу та вітаміну D у дозі 800 МО/добу є оптимальною стратегією щодо профілактики й лікування остеопоротичних переломів, оптимізації процесів ремоделювання кісткової тканини, прискорення зрощення переломів і профілактики їх повторного утворення.

Література

Corrao G. et al. Executive summary: Italian guidelines for diagnosis, risk stratification,and care continuity of fragility fractures 2021. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Apr 18;14:1137671. doi: 10.3389/fendo.2023.1137671. PMID: 37143730; PMCID: PMC10151776.
Gregson C.L. et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2022 Apr 5;17(1):58. doi: 10.1007/s11657-022-01061-5. Erratum in: Arch Osteoporos. 2022 May 19;17(1):80. PMID: 35378630; PMCID: PMC8979902.
Луцик О.Д. та співавт. Гістологія людини. – Київ: Книга плюс, 2010. – С. 183-213.
Ключко С.С. та співавт. Загальна гістологія з курсом ембріології: навчально-методичний посібник для практичних занять студентів 1 курсу медичних факультетів (част. ІІ) / Запоріжжя: [ЗДМУ], 2017. – 93 с.; іл.
Fleet J.C. Vitamin D-Mediated Regulation of Intestinal Calcium Absorption. Nutrients. 2022 Aug 16;14(16):3351. doi: 10.3390/nu14163351. PMID: 36014856; PMCID: PMC9416674.
Lu J., Ren Z., Liu X., Xu Y.J., Liu Q. Osteoporotic Fracture Guidelines and Medical Education Related to the Clinical Practices: A Nationwide Survey in China. Orthop Surg. 2019 Aug;11(4):569-577.
Thanapluetiwong S., Chewcharat A., Takkavatakarn K., Praditpornsilpa K., Eiam-Ong S., Susantitaphong P. Vitamin D supplement on prevention of fall and fracture: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine (Baltimore). 2020 Aug 21;99(34):e21506. PMC7447507.
Fischer V. et al. Calcium and vitamin D in bone fracture healing and post-traumatic bone turnover. Eur Cell Mater. 2018 Jun 22;35:365-385.
Larsen E.R. et al. Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-year intervention study. J Bone Miner Res. 2004 Mar;19(3):370-8. doi: 10.1359/JBMR.0301240. Epub 2003 Dec 22. PMID: 15040824.
Saini S.D. et al. Effect of medication dosing frequency on adherence in chronic diseases. Am J Manag Care. 2009 Jun 1;15(6):e22-33. PMID: 19514806.
Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Кальцій-ДЗ Нікомед Остеофорте.

Підготувала Марія Пригода

UA-CALC-PUB-022024-099

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 1 (58), 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 1 (58), 2024 р.