11 грудня, 2021
Правила оцінки ризику венозної тромбоемболії за шкалою Капріні
Система оцінки Капріні 2013 року є послідовним та ефективним методом для стратифікації ризику та визначення тактики профілактики венозного тромбозу. Вибір варіанта лікування даного захворювання залежить від точного заповнення шкали Капріні. У статті представлено рекомендації, які дозволяють забезпечити послідовність і точність оцінки ризику венозної тромбоемболії.
Ключові слова: тромбопрофілактика, стратифікація ризику, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, оцінка ризику за Капріні.
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) і тромбоз глибоких вен (ТГВ), відомі як венозна тромбоемболія (ВТЕ), являють собою важливу проблему громадського здоров’я. Лише у Сполучених Штатах із ВТЕ щорічно стикаються від 350 до 600 тис. осіб [1]. ВТЕ залишається однією з найбільш попереджуваних причин смерті госпіталізованих пацієнтів і, як відомо, викликає значну захворюваність, пов’язану з високими витратами на медичне обслуговування [2]. Після первинного епізоду тромбоемболії ВТЕ повторюється приблизно у 25% пацієнтів протягом наступних 10 років. Ускладнення, пов’язані із ВТЕ, включають посттромботичний синдром після ТГВ (20-50% випадків) і хронічну тромбоемболічну легеневу гіпертензію після ТЕЛА (0,1-3,8%) [3]. Ці стани негативно впливають на якість життя та продуктивність пацієнтів.
В останнє десятиліття відбулося помітне збільшення федеральних і національних ініціатив, спрямованих на підвищення рівня обізнаності та лікування ВТЕ. У 2008 році генеральний хірург і директор Національного інституту серця, легень і крові (США) оголосив «Заклик до дій щодо запобігання ТГВ та ТЕЛА». Його основною метою було підвищення обізнаності громадськості щодо факторів ризику, провокуючих подій і симптомів венозного тромбозу та ТЕЛА, а також розробка практичних методів скринінгу, профілактики, діагностики й лікування венозного тромбозу та ТЕЛА [4]. З 2006 по 2008 рік, враховуючи високий ризик ТГВ та ТЕЛА через госпіталізацію, Національний форум якості, Об’єднана комісія й Центри послуг Medicare та Medicaid запровадили політику зменшення частоти ВТЕ та сприяння належній профілактиці серед пацієнтів груп ризику [5]. У 2008 році восьме видання Рекомендацій Американського коледжу пульмонологів (AT8) щодо профілактики ВТЕ підтвердило необхідність «активної офіційної стратегії» для запобігання ВТЕ, що виникає через госпіталізацію. Автори настанов наголосили, що доступні моделі оцінки ризику (МОР) мали низьку доказову базу й були непрактичними у використанні [6]. Вони запропонували, щоб профілактика тромбозу була забезпечена пацієнтам, для яких були доступні дані клінічних досліджень. Згодом було показано, що, оскільки багато пацієнтів у клінічній практиці не відповідали критеріям клінічних випробувань, специфічний аналіз факторів ризику для кожної людини був кращим підходом. Наявність електронних медичних карт полегшила збір цих даних і сприяла впровадженню МОР. Як наслідок, за останні 5 років оцінка індивідуального ризику тромбозу стала загальноприйнятою практикою для більшості лікарів хірургічних спеціальностей.
Існує ряд кількісних МОР ВТЕ, доступних для використання у клінічній практиці, наприклад шкали оцінки ризику Padua та IMPROVE [7, 8]. Однак дев’яте видання керівництва Американського коледжу пульмонологів щодо антитромботичної терапії та профілактики тромбозу (AT9) визнає лише два інструменти оцінки ризику серед неортопедичних пацієнтів – шкалу Роджерса та шкалу Капріні [9]. В одному дослідженні шкала Роджерса підтвердила свою ефективність у загальній, судинній та торакальній хірургії. Оцінка за цією шкалою базується на змінних, які є незалежними предикторами ризику ВТЕ, таких як хірургічне втручання, жіноча стать та ряд інших індивідуальних характеристик пацієнта [10]. На відміну від шкали Капріні, оцінка Роджерса не враховує певні фактори ризику ВТЕ, включаючи особисту або сімейну історію ВТЕ та тромбофілію. Також під час використання МОР Роджерса було виявлено кілька інших проблем. По-перше, категоризації, за якими змінним присвоюються бали, було важко відслідковувати й вони були «громіздкі» у використанні [9, 10]. По-друге, у дослідженні, яке використовувалося для підтвердження ефективності цієї МОР, не було чітко зазначено тип профілактики ВТЕ (механічний, фармакологічний) та категорію пацієнтів, які її отримували [9].
Оцінка ризику ВТЕ за шкалою Капріні
Група лікарів і вчених під керівництвом доктора Капріні розробила систему оцінки ризику ВТЕ, вперше опубліковану у 1991 році [11]. Принцип цієї оцінки полягав у тому, що індивідуальним факторам ризику присвоювали один або більше балів відповідно до відносного ризику тромботичних подій за їх наявності. Такі фактори, як хірургічне втручання або рак, отримували 2 бали, натомість як варикозне розширення вен або прийом оральних контрацептивів – 1 бал. Початкове присвоєння балів базувалося на відносному ризику тромбозу для кожного фактора ризику з використанням сучасної літератури того часу. Наприклад, рак або тромбоз в анамнезі були сильнішими факторами ризику, ніж набряки ніг. Загальний бал для кожного пацієнта порівнювали із частотою клінічно очевидних випадків ВТЕ через 30 днів. Експоненціальне збільшення тромботичних подій при збільшенні суми балів спостерігалося у кожній належним чином тестованій групі. Це дозволило розділити пацієнтів на групи низького, середнього та високого ризику на основі частоти тромбоутворення в кожній групі. Використовуючи ці дані стратифікації, можна адаптувати до рівня ризику тип, тривалість та інтенсивність профілактики ВТЕ. Крім того, ризик ВТЕ у кожній групі пацієнтів можна порівняти з ризиком кровотечі, що дозволить розробити оптимальну схему профілактики для захисту від тромбозу.
Із моменту її впровадження у 1991 році ефективність використання шкали Капріні була підтверджена у понад 250 тис. пацієнтів у більш ніж 100 клінічних дослідженнях по всьому світу [12-22]. Слід зазначити, що граничний бал між групами ризику варіює залежно від тестованої хірургічної популяції. AT9 визначає групу високого ризику за наявності ≥5 балів для пацієнтів загальної хірургії [9]. Однак ця гранична точка не прийнятна для всіх хірургічних спеціальностей. Відтоді було показано, що 12 балів є граничним рівнем дуже високого ризику у пацієнтів із переломом стегна [12]. Krauss та співавт. також виявили, що пацієнти з ендопротезуванням суглобів із балом ≥10 мали високий ризик ВТЕ. Цій групі дуже високого ризику для профілактики ВТЕ автори рекомендували традиційні антикоагулянти, а пацієнтам із нижчим балом – аспірин [23]. Велике перспективне багатоцентрове дослідження для перевірки цієї концепції наразі розробляється.
Ліки, які призначаються для профілактики ВТЕ, несуть власний ризик, зокрема від незначних до великих кровотеч. Таким чином, індивідуалізація профілактичного лікування на основі розрахованих факторів ризику дозволить запобігти непотрібній профілактиці у пацієнтів із низьким ризиком, водночас забезпечивши профілактику у пацієнтів із високим ризиком. Зрештою, вибір відповідних варіантів лікування залежить від точності заповнення шкали Капріні. Неточності в історії хвороби або неправильна інтерпретація критеріїв, що містяться в МОР, можуть призвести до помилкової оцінки за шкалою Капріні, що призведе до неправильного призначення лікування пацієнту.
Нещодавно Pannucci з колегами провели метааналіз вибраних публікацій із використанням шкали Капріні, щоб дослідити переваги та шкоду фармакопрофілактики серед хірургічних пацієнтів із індивідуальною стратифікацією ризику ВТЕ. Вони оцінили 13 досліджень; 11 (n=14 776) містили дані щодо частоти ВТЕ, а 8 (n=7590) містили дані щодо клінічно значущих кровотеч із фармакопрофілактикою та без такої. Найважливішим висновком було 14-кратне збільшення ризику ВТЕ (з 0,7 до 10,7%) серед хірургічних пацієнтів, які не отримували фармакопрофілактику. При цьому пацієнти з вищими балами за шкалою Капріні мали значно більшу ймовірність розвитку тромбозу. Варто зазначити, що користь періопераційної фармакопрофілактики ВТЕ була виявлена лише серед хірургічних пацієнтів із оцінкою за шкалою Капріні ≥7 балів [24]. Слід пам’ятати, що метааналіз включав 13 найточніших досліджень із майже 100 клінічних випробувань, тому результати могли не стосуватися всіх груп пацієнтів. Однак його висновки демонструють важливість використання шкали Капріні для стратифікації ризику у пацієнтів з метою вибіркового призначення антикоагулянтів на противагу популярній у минулому загальній тромбопрофілактиці.
Шкала Капріні 2013 року є останньою версією цієї МОР (рис. 1) [25]. Вона відрізняється від попередніх тим, що включає додаткові фактори ризику, які не перевірялися у валідаційних дослідженнях, але в літературі показано, що вони пов’язані із тромбозом. Ці ідентифіковані фактори ризику включають індекс маси тіла (ІМТ) >40 [26, 27], куріння [28, 29], цукровий діабет, що потребує введення інсуліну [30, 31], хіміотерапію [32, 33], переливання крові [34, 35] і тривалість операції понад 2 год [36, 37].
Правила внесення даних для аналізу за шкалою Капріні
Вносити дані для проведення оцінки ризику ВТЕ за шкалою Капріні може або сам пацієнт, або медичний працівник [38]. У 2017 році Fuentes та співавт. протестували кілька версій зручної для пацієнтів робочої таблиці оцінки ризику Капріні, поки не створили варіант, який спочатку заповнює пацієнт, а потім інтерпретує лікар (рис. 2). Середній час заповнення таблиці пацієнтом становив 5 хв, а лікарю для остаточної оцінки було необхідно 6 хв [38].
Проведення оцінки ризику ВТЕ у пацієнта до операції у присутності членів сім’ї є життєво важливим, особливо для надання інформації щодо сімейного анамнезу тромбозу та акушерських ускладнень (коли це можливо). Особистий досвід показав, що в багатьох випадках запитання щодо сімейного анамнезу тромбозу у родичів першого, другого та третього ступеня або не включаються в опитувальник, або занадто деталізуються [39]. Пацієнти, які мають обтяжений сімейний анамнез, мають підвищений ризик ВТЕ, еквівалентний тим, хто має особистий тромбофільний дефект [40].
Pannucci та Fleming підкреслили, що також надзвичайно важливо проводити особисті інтерв’ю з пацієнтами, а не покладатися на огляд записів [41]. Однією з найпоширеніших помилок при аналізі ризику за шкалою Капріні є неможливість задати всі відповідні запитання. Ретроспективні огляди баз даних є помилковими, оскільки не відомо, чи всі запитання були представлені пацієнтам і чи відображали їхні відповіді точну інтерпретацію питання (рис. 3). Особливо це стосується акушерських ускладнень, таких як антифосфоліпідний синдром в анамнезі, що є потужним фактором ризику ВТЕ.
Сімейний анамнез є найчастішою проблемою, на яку не звертають уваги. Варто ще раз наголосити, що історія ВТЕ в минулому або сімейний анамнез ВТЕ є одним із найбільш поширених факторів ризику, що спричиняють післяопераційний тромбоз, який може призвести до передчасної смерті [38].
Настійно не рекомендується заповнювати МОР Капріні у день операції, оскільки це тривожний час для пацієнта та його сім’ї, внаслідок чого може не бути отримана всебічна, точна оцінка.
Було виявлено, що найбільш оптимально проводити заповнення форми пацієнтом та родиною під час візиту перед передхірургічним тестуванням, яке відбувається за 21 день до операції. Весь документ потім переглядається медичним працівником, бажано особою, відповідальною за передопераційний анамнез та фізичне обстеження. Детальне заповнення форми надзвичайно важливе для точного визначення ризику ВТЕ.
Шкала оцінки ризику Капріні є динамічним інструментом, який потребує постійної оцінки стану пацієнта під час госпіталізації та післяопераційного періоду.
Зміни клінічного статусу можуть призвести до зміни суми балів, що призведе до необхідності повторної оцінки й, можливо, до перегляду варіанта лікування. Наприклад, післяопераційна інфекція, яка потребує введення антибіотиків через центральний венозний катетер, підвищить бал пацієнта при оцінці за шкалою Капріні, а згодом і частоту ВТЕ.
Пацієнт, відправлений додому після нетривалої госпіталізації, через післяопераційний біль або слабкість може несподівано залишитися нерухомим, внаслідок чого можуть з’явитися набряки ніг, що збільшить вірогідність тромбозу в амбулаторних умовах.
Шкала Капріні 2013 року – це динамічний інструмент, який потребує постійної оцінки стану пацієнта під час перебування у стаціонарі та у післяопераційний період. Цей послідовний, точний та ефективний метод стратифікації ризику ВТЕ дозволяє обрати оптимальний варіант профілактики даного захворювання.
За матеріалами: Cronin M.A. et al. Completion of the updated Caprini risk assessment model (2013 version). Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2019. Volume 25: 1-10. DOI: 10.1177/1076029619838052
Підготувала Анастасія Романова