25 лютого, 2021
Современная анестезиология: актуальные проблемы и оптимальные решения
По материалам конференции
29-30 октября состоялся IV международный симпозиум «Новые горизонты анестезиологии, интенсивной терапии критических состояний и лечения боли». В рамках симпозиума были подняты важные вопросы проведения реанимации в условиях пандемии COVІD‑19, проблема нейротоксичности анестетиков в педиатрической практике, рассмотрены современные рекомендации по ведению пациентов с сепсисом, а также способы создания наилучших условий для малоинвазивной хирургии.
Ключевые слова: сердечно-легочная реанимация, пандемия, COVІD‑19, анестетики, сепсис, септический шок, ресусцитация, миорелаксанты.
Заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии для новорожденных КУ «Днепропетровская областная детская клиническая больница», доктор медицинских наук Денис Николаевич Сурков в докладе «Basic Life Support в условиях COVІD‑19» представил современные рекомендации по оказанию первой медицинской помощи в условиях пандемии.
В Европе каждые 45 секунд фиксируется остановка сердца. Немедленное начало сердечно-легочной реанимации (СЛР) является очень важным: раннее проведение ресусцитации и быстрая дефибрилляция (на протяжении 1-2 мин) приводят к восстановлению сердечной деятельности в более чем 60% случаев. Однако на сегодняшний день в условиях пандемии вопросы безопасности в отношении COVІD‑19 начинают доминировать над необходимостью срочного проведения СЛР.
Все пострадавшие с внезапной сердечной смертью должны рассматриваться как потенциально инфицированные SARS-CoV‑2. Старые протоколы могут быть задействованы только в случаях оказания помощи близким родственникам. Если раньше на первом месте была безопасность спасателя, а на втором – безопасность пострадавшего, то сейчас, учитывая пандемию, важно обеспечить и безопасность окружающих.
При СЛР проводятся два типа процедур:
• аэрозоль-генерирующие:
– компрессия грудной клетки;
– искусственное дыхание.
• аерозоль-негенерирующие:
– осмотр на расстоянии;
– применение автоматического наружного дефибриллятора (АНД).
Согласно новым протоколам, проведение аэрозоль-генерирующих процедур запрещено, пока персонал не одет в средства индивидуальной защиты (СИЗ) антиаэрозольного класса.
Цепь выживания при СЛР осталась без изменений, однако появились дополнительные рекомендации с учетом пандемии. Например, если раньше при оценке сознания речь шла о контакте с пострадавшим – тормошении за плечи, проверке проходимости дыхательных путей, то сейчас рекомендуются первичная визуальная оценка дыхания на расстоянии и оценка реакции на голос. Проверка дыхательных путей не проводится. Также нельзя наклоняться к пострадавшему, наличие дыхания определяется на расстоянии. После этого оценивается необходимость звонка в службу скорой помощи. Звонит либо помощник, либо спасатель, если он один, по громкой связи.
Когда начинается проведение манипуляций с пострадавшим, пока на спасателе нет СИЗ, рекомендовано накрыть нос и рот пострадавшего хирургической маской или хотя бы тканью, с тем чтобы предупредить распространение аэрозоля во время агональных вдохов. Применение АНД является аерозоль-негенерирующей процедурой, поэтому даже при отсутствии СИЗ можно использовать АНД для определения наличия фибрилляционного ритма, проведения двух последующих дефибрилляций, пока не будут надеты СИЗ.
Можно не выдерживать 2-минутный интервал, который отводится для проведения СЛР, а сразу накладывать пластины АНД, проводить диагностику и делать разряд, после чего АНД следует выключить и включить заново. Если дефибриллятор снова регистрирует фибрилляционный ритм – можно провести еще одну дефибрилляцию подряд, не проводя компрессии грудной клетки.
Если после этих действий все еще есть необходимость в компрессиях грудной клетки, то необходимо надеть антиаэрозольные СИЗ 2-го класса защиты, такие как щиток, респиратор N95, FFP2, перчатки и т.д.
Касательно правил проведения компрессий ничего не изменилось – 30 компрессий грудной клетки (две компрессии в секунду или 120 в минуту) на глубину 5-6 см, точка давления – середина грудной клетки, пальцы зажаты в замок. Не прерывать компрессию больше чем на 10 секунд.
В новом протоколе изменились рекомендации касательно проведения искусственных вдохов «рот в рот». Используются мешок и маска, а также дыхательные фильтры. Мешок и маску держат два спасателя, поскольку одной рукой, особенно у пациентов с массивной нижней челюстью, трудно обеспечить хорошую герметизацию. Рекомендуется не перемещать маску до тех пор, пока не остановлены вдыхания и компрессии. Смена двух спасателей проводится только после полной остановки всех реанимационных мероприятий.
Что касается реанимации детей, то также на первом месте стоит безопасность спасателя и окружающих, а реанимация проводится только после того, как надеты СИЗ. Первый шаг – это звонок в скорую помощь и как можно раньше, пока не надеты СИЗ, – дефибрилляция. У детей после 8 лет при применении АНД используются пластины для взрослых, с 1 года до 8 лет – педиатрические электроды, но настройки АНД как для взрослых. До 1 года – только дефибриллятор, предназначенный для реанимации младенцев. Когда надеты СИЗ, проводятся 5 начальных спасательных вдохов, затем 30 компрессий грудной клетки и 2 вдоха (15 к 2).
Доцент кафедры медицины катастроф и военной медицины ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», кандидат медицинских наук Татьяна Александровна Буряк в докладе «Современные изменения протоколов реанимации в условиях эпидемии COVІD‑19 (Рекомендации ERC)» представила рекомендации ERC (European Resucitation Council, Европейского совета реанимации) по проведению расширенной ресусцитации в условия пандемии COVІD‑19.
Протокол расширенной поддержки жизнеобеспечения также призывает относиться ко всем пациентам как к потенциально инфицированным COVІD‑19, если не доказано обратное. На первом месте должна быть личная безопасность, на втором – безопасность окружающих, и только потом оказание помощи.
Рекомендации ERC касаются не только отделений, где лежат пациенты с COVІD‑19, но и всех остальных отделений, поскольку сейчас любой пациент может быть инфицирован.
Во время вызова реанимационной бригады, которая является основным исполнителем протокола расширенных реанимационных мероприятий, задача любого врача состоит в том, чтобы сообщить о COVІD-статусе пациента.
Залогом успеха реанимационных мероприятий является грамотная подготовка, которая включает:
• своевременную сортировку больных;
• выявление пациентов с угрожающими состояниями;
• готовность всего оборудования и его нахождение возле критических пациентов;
• рассмотрение вопроса о целесообразности реанимационных мероприятий: у пациентов с COVІD‑19 и дыхательной недостаточностью, которым нецелесообразно проводить интубацию трахеи и переводить на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), успешное проведение СЛР маловероятно, поэтому у таких пациентов, очевидно, будет целесообразным решение DNACPR (Do Not Attempt CardioPulmonary Resuscitation).
Basic Life Support является неотъемлемой частью расширенных реанимационных мероприятий, поэтому все правила безопасности в отношении COVІD‑19 переносятся также и на расширенные мероприятия.
Одной из главных составляющих успеха реанимации является сработанная команда и умение врача любой специальности правильно проводить реанимационные мероприятия.
Идеальная команда должна состоять из 4 человек:
• 1-й спасатель – компрессии грудной клетки;
• 2-й спасатель – дыхательные пути;
• 3-й спасатель – оценка ритма, дефибрилляция, введение медикаментов;
• 4-й спасатель – лидер.
В связи с пандемией рекомендуется ограничить количество присутствующих наблюдателей, выделить человека, который будет это контролировать. Все члены бригады должны надеть СИЗ класса Б, даже если это задерживает начало реанимационных мероприятий. Компрессии рекомендовано проводить только в СИЗ.
Дефибриллятор должен быть использован максимально быстро, предпочтение следует отдавать электродам, которые приклеиваются, чтобы уменьшить контакт с пациентом.
Оценка ритма и дефибрилляция не способствуют образованию аэрозоля, поэтому эти мероприятия можно проводить без СИЗ. Если сделан первый разряд, а команда спасателей еще не надела СИЗ, можно сделать еще два последовательных разряда, пока команда не будет готова к началу компрессий.
Если используется лицевая кислородная маска, нет необходимости ее снимать. Компрессии нельзя начинать при незащищенных дыхательных путях у больного. Важно сократить время вентиляции мешком Амбу и маской и как можно быстрее перейти на более надежные средства обеспечения проходимости дыхательных путей. Обязательно использование вирусных фильтров.
Обеспечивать проходимость дыхательных путей должен опытный специалист за максимально короткий промежуток времени, в этот момент делается пауза в компрессиях.
Важно понимать, что ларингеальная маска не герметизирует надежно дыхательные пути. Асинхронные дыхания/компрессии можно проводить только при интубации трахеи трубкой с манжетой.
Реанимация у интубированных пациентов также имеет свои особенности. Не рекомендуется отсоединять контур перед началом реанимационных мероприятий. Необходимо увеличить фракцию кислорода на вдохе (FiO2) до 1,0 и частоту дыхательных движений (ЧДД) до 10/мин. Важно немедленно проверить, не стала ли неисправность аппарата ИВЛ или контура причиной остановки кровообращения. В случае необходимости отсоединения рекомендуется рассмотреть возможность пережатия трубки при переходе с аппарата ИВЛ на мешок Амбу или другой аппарат.
СЛР у пациентов в prone-position (положение на животе) иногда является даже более эффективной, чем в положении на спине. Если пациент интубирован, возможно проведение компрессий в положении на животе по срединной линии в межлопатковой области. При дефибрилляции расположение электродов может быть передне-задним, что требует переворота пациента для наклейки электрода спереди, либо биаксиллярным.
Пациента все же нужно перевернуть на спину в таких случаях:
• неэффективные компрессии (недостаточная глубина компрессий, отсутствие твердой поверхности);
• лечебные мероприятия требуют поворота (проблемы с дыхательными путями или венозным доступом);
• не удается быстро восстановить спонтанное кровообращение (в течение нескольких минут).
Безусловно, поворот пациента требует подготовки и командной работы. Но пока команда готовится, СЛР должна продолжаться. СЛР продолжают, пока есть ритм, требующий разряда. ERC рекомендует рассмотреть возможность остановки СЛР при стойкой асистолии >20 мин при отсутствии обратных причин или после их устранения. Решение об остановке СЛР принимает лидер после согласования с членами команды.
Заведующий отделением анестезиологии и терапии критических состояний Медицинского университетского центра «Сорока» (г. Беэр-Шева, Израиль), доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Злотник представил на симпозиуме доклад «Нейротоксичность анестетиков: может ли анестезия повлиять на развивающийся мозг?». Профессор выбрал именно эту тему, поскольку в последнее время появилось большое количество публикаций о нейротоксичности анестетиков и их возможном негативном влиянии на развивающийся мозг.
В апреле 2017 г. FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) предупреждало о том, что анестетики вызывают повреждение нервной системы с последующим нарушением интеллектуального развития ребенка и изменениями поведенческих реакций. Однако в соответствии с новыми данными, скорее всего, однократное применение анестезии у ребенка не опасно, но повторный наркоз может нанести вред.
В связи с эти рекомендуется максимально отдалять хирургические вмешательства, чтобы миновать опасный период синаптогенеза в первые 3 года жизни.
Согласно данным клинических испытаний, повреждения мозга при применении общих анестетиков включают структуральные изменения на уровне цитологии и вызывают поведенческие изменения. Эти повреждения, вероятно, возникают в результате оксидативного стресса, который приводит к апоптозу. Влияние конкретных концентраций анестетиков и разного времени экспозиции не изучалось, предполагается, что большая доза и длительное влияние приводят к более сильным повреждениям.
Теоретически мозг наиболее подвержен воздействию общих анестетиков в такие периоды:
• первые 6 мес жизни, когда происходит развитие сенсомоторной коры;
• первые 10 мес, когда развиваются париентально-темпоральные области;
• первые 3 года, когда происходит развитие префронтальной коры, которая отвечает за поведенческие реакции.
Данные клинических испытаний нельзя экстраполировать на человека из-за более сложного устройства нервной системы у людей: она дольше развивается, дольше, но эффективнее восстанавливается, имеет огромное количество нервных путей. К тому же во время исследований на животных используются высочайшие дозы и чрезвычайно длительное время экспозиции.
Что касается исследований на людях, то только одно из них было проспективным, все остальные – ретроспективными, данные которых обычно менее точные. К тому же не было ни одного исследования, которое показало бы, что патология нервной системы развивается именно после анестезии, а не в связи с хирургическим вмешательством. Также нет единого фактора обследования пациентов в разных исследованиях, в связи с чем их тяжело сравнивать.
Первое проспективное рандомизированное контролируемое исследование (McCann M.E., 2019) включало в себя 28 госпиталей по всему миру и 772 ребенка (младше 20 нед после рождения). Этим детям оперировали паховую грыжу, они были распределены на две группы – первая получала общую анестезию (севофлуран), а вторая – регионарную спинальную анестезию. Средняя продолжительность операции составила 54 минуты.
Оценка детей проводилась в возрасте 5 лет, при этом не было выявлено никакой разницы между группами, не было найдено изменений в поведении и нейрокогнитивном развитии. Авторы сделали вывод, что анестезия продолжительностью менее 1 ч в раннем возрасте не влияет на развитие до 5 лет по сравнению с регионарной анестезией. Однако это исследование не включало длительные и множественные анестезии.
Исследование J.D. O’Leary (2016) было ретроспективным и включало оценку 200 тыс. детей, из которых 28,5 тыс. перенесли операцию в дошкольном периоде. Авторы обнаружили некоторую разницу в развитии, однако эти отклонения можно объяснить огромной выборкой пациентов.
В 2019 г. J.D. O’Leary и соавт. решили сосредоточить свое внимание на близнецах. Они нашли 11 тыс. близнецовых пар, из них в 2346 паре один ребенок имел операцию, а другой – нет. В результате не было обнаружено разницы между группами детей, в связи с чем был сделан вывод, что анестезия не влияет на мозг ребенка.
Еще одно исследование (Graham M.R., 2016) включало 18 тыс. детей, из которых 4 тыс. участников имели одну экспозицию общей анестезии и 620 – несколько анестезий. Их сравнили с контрольной группой детей, которых не оперировали. Если операции проводились в возрасте <2 лет – не было разницы в развитии, в 2-4 года – дети имели неврологический дефицит: нарушение коммуникации и когниции, нехватку общих знаний в позднем возрасте. Повторные анестезии не увеличивали риск осложнений.
C. DiMaggio и соавт. (2011) провели исследование почти 10,5 тыс. близнецов, из них 304 пары имели операции до 3 лет. Риск частоты развития осложнений в тех случаях, когда проводилась одна анестезия, был в 1,1 раза выше, чем без операции, при двух анестезиях риск был в 3 раза выше, а при трех и более анестезиях – в 4 раза выше.
Исследование L.S. Sun (2016) включало 105 пар близнецов, которым проводились операции до 3 лет (среднее время операции – 80 мин). В 11 лет им всем определили уровень интеллекта и не выявили статистически значимой разницы развития этих детей.
D.O. Warner и соавт. (2018) проанализировали 380 детей с однократной анестезией и 206 с повторной анестезией. Последняя ассоциировалась со снижением скорости выполнения заданий.
Однако все эти исследования не позволяют разделить вред от анестезии и собственно самого хирургического вмешательства, а также в них не были определены потенциально токсические дозы. Поэтому на сегодняшний день потенциальный риск анестезии не ясен, данные сомнительны и противоречивы.
Опираясь на клинические данные, можно констатировать, что короткая однократная анестезия у практически здорового ребенка не должна влиять на развитие нервной системы и поведенческие реакции в будущем. Но важно взвешивать потенциальный риск анестезии против риска отсрочки операции. Например, при косметических дефектах лучше отложить операцию, а вот при грыже, которая может в любой момент стать ущемленной, лучше все-таки провести хирургическое вмешательство.
Во втором своем докладе «Наилучшие хирургические условия для малоинвазивной хирургии: реально ли это?» профессор А.М. Злотник поделился особенностями создания оптимальных условий для работы и хирурга, и анестезиолога с помощью миорелаксантов и их антагонистов.
Достаточно часто между хирургами и анестезиологами возникают споры, несмотря на то что цель у них одна – создать хорошие условия для операции, добившись глубокой мышечной релаксации во время всей хирургической процедуры, чтобы уменьшить время работы и возможные осложнения.
Эти конфликты в большей мере связаны с тем, что реалии жизни далеки от идеальной теории. Когда анестезиолог вводит миорелаксант в начале операции, он рассчитывает на определенную длительность вмешательства, которое часто бывает более продолжительным, чем было запланировано изначально. Поэтому пациент начинает выходить из релаксации раньше, и хирург просит увеличить дозу миорелаксанта. В идеале, анестезиолог помогает хирургу и добавляет пациенту релаксант. Однако потом на пике эффекта релаксанта операция заканчивается, и анестезиолог вынужден тратить время на то, чтобы разбудить глубоко релаксированного пациента. Как же можно достичь компромисса?
Для этого в нашей практике есть антагонисты миорелаксантов, такие как неостигмин и сугаммадекс. Но вот эффективность неостигмина зависит от глубины нейромышечной блокады.
Исследования показывают (Bruintjes M.H., 2017), что глубокая нейромышечная блокада создает лучшие условия для лапароскопической хирургии и уменьшает послеоперационную боль. H.K. Myoung и соавт. (2016) провели проспективное рандомизированное параллельное двойное слепое исследование 72 пациентов, которым проводили лапароскопические колоректальные операции. Пациентов разделили на две группы – с умеренной и глубокой нейромышечной блокадой во время хирургии. Результаты исследования показали, что глубокая блокада позволяла достичь лучших условий для лапароскопической хирургии при сохранении уровня обзора брюшной полости, при этом давление брюшной полости было намного меньшим. Более низкое давление в брюшной полости во время лапароскопических операций позволяет уменьшить риски гемодинамической нестабильности пациентов, а также снизить послеоперационную боль и ускорить восстановление функции кишечника.
Как работает нервно-мышечная блокада?
Во время блокады рокуроний захватывает ацетилхолиновые рецепторы. Когда мы вводим ингибиторы ацетилхолинэстеразы, такие как неостигмин, – увеличивается количество ацетилхолина в синаптической щели, и он вытесняет миорелаксант из связей с постсинаптическими ацетилхолиновыми рецепторами. Чтобы обеспечить адекватное вытеснение релаксанта с рецепторов, необходимо создать концентрацию ацетилхолина, в 4 раза превышающую количество молекул нейромышечного релаксанта. А это непросто, особенно при глубокой блокаде.
Сугаммадекс работает иначе: его молекулы захватывают молекулы миорелаксанта, а не просто вытесняют их путем конкурентного антагонизма с ацетилхолином, как ингибиторы ацетилхолинэстеразы.
M. Johnson и соавт. (2018) сравнили результаты приема сугаммадекса и неостигмина у пациентов с тяжелым ожирением. При приеме сугаммадекса намного лучше восстанавливалась дыхательная способность, благодаря чему снижался риск послеоперационных ателектазов и пневмоний.
Ретроспективный анализ K.O. Tak (2019) послеоперационного периода и показатель повторного попадания в больницу по причинам, связанным с операциями (в течение 30 дней), показал, что повторное поступление при применении сугаммадекса было значительно менее частым. Также была меньшей и продолжительность госпитализации у пациентов, которые получили сугаммадекс, по сравнению с неостигмином.
A. Deljou и соавт. (2019) оценили возвращение перистальтики после операций на кишечнике у 2750 пациентов, 1500 из которых получали сугаммадекс, а 1250 – неостигмин. Восстановление перистальтики было более скорым в группе сугаммадекса.
S. Kheterpal и соавт. (2019) исследовали риск послеоперационных легочных осложнений в группах сугаммадекса и неостигмина. Риск послеоперационных осложнений в группе неостигмина составил 4,8%, в группе сугаммадекса – 3,5%; риск пневмонии у неостигмина – 2,2%, у сугаммадекса – 1,3%; дыхательная недостаточность в группе неостигмина – 1,7%, сугаммадекса – 0,8%. Таким образом, прием сугаммадекса на 30% снижал риск послеоперационных осложнений и на 50% – риск пневмонии.
Скорость выхода из мышечной релаксации при умеренной нейромышечной блокаде при использовании сугаммадекса – 1,5 мин, неостигмина – 17 мин, без антагонистов миорелаксантов – 20-90 минут.
Выход из глубокой блокады при приеме сугаммадекса происходит в среднем за 2,7 мин, при использовании неостигмина – за 49 мин, без антагонистов миорелаксантов – за 30-120 минут.
Сугаммадекс не метаболизируется в организме и выходит в неизменном виде с мочой. Время его полураспада – 2-3 ч, при нарушении ренальной функции – до 20 часов.
Сугаммадекс не вызывает тахикардии и уменьшает частоту поступления в реанимацию пациентов с ожирением.
Исследования однозначно демонстрируют, что сугаммадекс предпочтительнее неостигмина, однако на сегодняшний день его стоимость в более чем 10 раз выше, что ограничивает его применение. Поэтому рекомендуется использовать этот препарат у пациентов, для которых он является жизненно необходимым
Показания для применения сугаммадекса:
• трудные дыхательные пути, невозможность интубации и вентиляции;
• ультракороткие процедуры, которые длятся <30 мин, но требуют глубокой нейромышечной релаксации (например, при извлечении постороннего тела с помощью ригидного эзофагоскопа из пищевода или ригидного бронхоскопа из бронхов, когда любое минимальное движение пациента грозит серьезной травмой);
• выраженное ожирение (индекс массы тела [ИМТ] >40 или >30 при наличии сопутствующей патологии сердечно-легочной системы);
• пациенты с ишемической болезнью сердца (функциональный класс [ФК] III-IV – стенокардия при минимальной физической нагрузке или в покое);
• сердечная недостаточность (ФК III-IV – пациенты с сердечной недостаточностью при минимальной физической нагрузке или в покое);
• пациенты с патологией нейромышечной системы (синдром Итона – Ламберта, миастения гравис);
• значительные аритмии (предсердная фибрилляция, суправентрикулярная тахикардия, полиморфные экстрасистолы, любая степень предсердно-желудочковой блокады, нарушение проводимости);
• любая форма тяжелой клапанной патологии: как стеноз, так и недостаточность;
• умеренная или тяжелая легочная гипертония;
• пациенты с кардиомиопатиями;
• симптоматическая бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких;
• рестриктивные заболевания легких со сниженным функциональным резервом;
• пациенты старше 80 лет с вышеперечисленными заболеваниями, но более легким течением;
• нейрохирургические процедуры или эндоваскулярные вмешательства на мозге, требующие немедленной неврологической оценки сразу после операции;
• процедуры, требующие интубации, когда после индукции есть необходимость в нейромышечном мониторинге (например, во время диссекции шеи, когда нужно использовать нейростимулятор, чтобы не повредить возвратный нерв, при краниотомии или спинальной хирургии);
• любые медицинские состояния, которые не вошли в список, но требуют введения сугаммадекса.
Таким образом, сугаммадекс – это препарат будущего, и единственный вопрос состоит в том, когда снизится цена на препарат и он станет доступен для широкого применения.
Заведующий отделением анестезиологии и реанимации Медицинского университетского центра «Сорока», лектор Университета им. Бен-Гуриона (г. Беэр-Шева, Израиль), профессор Евгений Бротфайн выступил с докладом «Определение сепсиса согласно третьему международному консенсусу и лечение сепсиса и септического шока». Докладчик сделал акцент на последних мировых рекомендациях по работе с пациентами с сепсисом и септическим шоком (Singer М., 2016; Levy M.M., 2018).
Согласно Консенсусу 2016 г. (Singer М., 2016), сепсис определяется как опасная для жизни органная дисфункция, вызванная нарушением ответа на инфекцию. Органную дисфункцию можно определить как острое повышение общего количества баллов по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment – шкала динамической оценки органной недостаточности) на ≥2 балла вследствие инфекции. Базовый показатель SOFA можно считать равным нулю у пациентов, у которых отсутствуют данные о ранее существовавшей органной дисфункции. Оценка SOFA ≥2 отражает общий риск смертности примерно 10% среди общего количества больных с подозрением на инфекцию. Даже у пациентов с умеренной органной дисфункцией состояние может резко ухудшаться, что подчеркивает серьезность этого состояния и необходимость быстрого и надлежащего вмешательства, если оно еще не начато.
Если говорить просто, сепсис – это угрожающее жизни состояние, которое возникает, когда реакция организма на инфекцию наносит ущерб собственным тканям и органам.
Пациентов с подозрением на инфекцию, которые потребуют перевода в отделение интенсивной терапии или погибнут в больнице, можно оперативно выявить с помощью критериев Quick SOFA (qSOFA), т. е. нарушение сознания, систолическое артериальное давление ≤100 мм рт. ст. или ЧДД ≤22/мин.
Септический шок – это разновидность сепсиса, при котором лежащие в основе сердечно-сосудистые и клеточные/метаболические нарушения являются достаточно серьезными, чтобы существенно увеличить риск смерти. Пациентов с септическим шоком можно идентифицировать по наличию сохраняющейся гипотензии, требующей применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления (САД) ≥65 мм рт. ст., а также по уровню лактата в сыворотке >2 ммоль/л (18 мг/дл), несмотря на адекватную компенсацию объема крови.
Профессор Е. Бротфайн представил рекомендации 2012 г. (Dellinger R.P. et al., 2013) по лечению сепсиса и указал, какие изменения были внесены в 2018 г. (Levy M.M., 2018).
Лечение сепсиса рекомендуется проводить в два этапа: первый – начальная ресусцитация для возобновления перфузии тканей, второй – борьба с источником инфекции.
Цели в течение первых 6 ч реанимации:
• центральное венозное давление 8-12 мм рт. ст.;
• САД ≥65 мм рт. ст.;
• диурез ≥0,5 мл/кг/1 ч;
• центральная венозная (верхняя полая вена) или смешанная венозная сатурация кислородом 70 или 65% соответственно (степень 1C);
• у пациентов с повышенным уровнем лактата необходимо как можно быстрее нормализовать его (2C).
Регулярный скрининг потенциально инфицированных тяжелобольных пациентов на предмет тяжелого сепсиса дает возможность для более раннего начала лечения (1С).
До начала антибиотикотерапии берут два посева крови: один – из периферической крови на аэробную и анаэробную флору, другой – из центральной вены. Желательно сделать это как можно раньше – в течение первого часа (1C). Анализы на 1,3-β-D-глюкан (2B), маннановый антиген и антитела к мананну (2C) проводятся для дифференциальной диагностики инвазивного кандидоза. Оперативное выполнение визуальных исследований (компьютерная томография, рентген, ультразвуковое исследование) необходимо для подтверждения потенциального источника инфекции.
Антимикробная терапия сепсиса
Рекомендуется введение эффективных внутривенных противомикробных препаратов в течение первого часа после распознавания септического шока (1B) и тяжелого сепсиса без септического шока (1С). Необходимо провести первоначальную эмпирическую противоинфекционную терапию одним или несколькими препаратами, которые обладают активностью против всех вероятных патогенов (бактериальных и/или грибковых либо вирусных) и проникают в адекватных концентрациях в ткани, предположительно, являющиеся источником сепсиса (1B). Антимикробный режим следует пересматривать ежедневно на предмет возможной деэскалации (1B).
Комбинированная эмпирическая терапия рекомендуется у пациентов с иммунологическими нарушениями и/или инфицированных мультирезистентными патогенами. Эмпирическую комбинированную терапию не следует применять более 3-5 дней. Деэскалацию до наиболее подходящего антибиотика следует проводить, как только станет известен профиль восприимчивости микроорганизма возбудителя (2B).
Продолжительность терапии обычно составляет 7-10 дней; более длительные курсы могут быть целесообразны у пациентов с медленным клиническим ответом и не поддающимися дренированию очагами инфекции, с инфекцией S. aureus, некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями или иммунологическими нарушениями, включая нейтропению (2C). Противовирусная терапия должна начинаться как можно раньше у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком вирусного происхождения (2С).
Источник инфекции следует выявить как можно раньше, а вмешательство с целью его контроля должно быть предпринято в течение первых 12 ч после постановки диагноза, если это возможно (1С). Вмешательство по контролю источника должно быть связано с наименьшим физиологическим повреждением (следует использовать, например, чрескожное, а не хирургическое дренирование абсцесса).
Жидкостная ресусцитация при тяжелом сепсисе
Кристаллоиды являются препаратами первого выбора при тяжелом сепсисе и септическом шоке (1B). Альбумины можно использовать в дополнение к кристаллоидам у больных с тяжелым сепсисом (2С). Введение жидкости продолжается до тех пор, пока не наблюдается улучшение гемодинамики.
Вазопрессоры в терапии сепсиса
Вазопрессорная терапия проводится для достижения САД 65 мм рт. ст. (1С). Препаратом первого выбора является норэпинефрин (1B). Адреналин может заменить норэпинефрин, когда требуется дополнительный агент для поддержания адекватного уровня кровяного давления (2Б). Вазопрессин 0,03 единицы в минуту может быть добавлен к норэпинефрину с целью повышения САД или уменьшения дозы норэпинефрина.
Дофамин в качестве вазопрессора, альтернативного норэпинефрину, рекомендуется применять только у тщательно отобранных пациентов (например, с низким риском тахиаритмии и абсолютной или относительной брадикардией) (2С).
Фенилэфрин не рекомендуется применять при лечении септического шока.
Применение кортикостероидов при сепсисе
L. Charles и соавт. (2008) показали, что гидрокортизон у больных с септическим шоком, которые имеют гемодинамическую нестабильность несмотря на жидкостную терапию и вазопрессоры, повышает процент выживаемости.
Главные изменения в протоколе лечения сепсиса и септического шока
По сравнению с 2012 г. в рекомендациях 2018 г. (Levy M.M., 2018) мало что изменилось. Меньше стали уделять внимание лактату как предиктору смертности, однако все так же в первые часы рекомендуется его нормализовать.
Также большое значение имеют забор крови на посев до начала антибиотикотерапии и применение в первые 48 ч антибактериальных препаратов широкого спектра действия.
Остается актуальной начальная терапия кристаллоидами для поддержания давления 30 мл/кг. При низком давлении или высоком лактате (>4 ммоль/л) можно применять альбумин.
Гипотензивным больным, не отвечающим на жидкостную терапию, рекомендуется введение вазопрессоров при давлении ниже 65 мм. рт. ст. В качестве препарата выбора рекомендуется норадреналин.
Современная анестезиология ежедневно ставит перед врачами и учеными новые вопросы и требует поиска самых эффективных и безопасных решений. Еще многое в этом направлении предстоит узнать и улучшить, но уже сегодня нужно использовать новые данные на благо пациентов.
Подготовила Анастасия Романова
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 5 (43), 2020 р.