26 липня, 2022
Резекція печінки: режим оптимального знеболення із застосуванням мультимодального підходу
За матеріалами конференції
Вибір адекватного режиму аналгезії при проведенні хірургічного втручання є ключовим компонентом запобігання розвитку нейроендокринних та імуносупресивних змін в організмі пацієнта, які часто стають наслідком хірургічної травми та болю. Мультимодальний доказовий підхід ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), що має на меті прискорене одужання пацієнта після хірургічного втручання, є основою сучасної анестезіології й передбачає зниження потреби пацієнта в опіоїдах, а також скорочення часу перебування у стаціонарі. Зокрема, ефективне періопераційне знеболення є запорукою позитивного результату проведення резекції печінки.
Ключові слова: резекція печінки, ERAS, періопераційна аналгезія, мультимодальний підхід, декскетопрофен.
У рамках науково-практичної конференції «Міждисциплінарний альянс: хірургія та анестезіологія», що відбулася 16 травня, завідувач науково-дослідного відділення анестезіології та інтенсивної терапії Національного інституту раку (м. Київ), доктор медичних наук, професор Іван Іванович Лісний представив доповідь «Періопераційна аналгезія при відкритій резекції печінки». Спікер висвітлив сучасні підходи до менеджменту болю при проведенні зазначеної хірургічної операції, а також можливі опції для зменшення потреби в опіоїдах із метою мінімізації побічних ефектів.
Від стресу до імуносупресії: нові рекомендації щодо менеджменту болю
Згідно із сучасною концепцією боротьби із гострим болем, саме його інтенсивність у перші 24 год після операції визначає подальшу динаміку больового синдрому. Із точки зору патофізіології післяопераційний біль є фактором, який викликає розвиток хірургічної стрес-відповіді як сукупності метаболічних, ендокринних та запальних процесів. Стрес і біль, які зазвичай відчувають пацієнти у періопераційному періоді, провокують нейроендокринний стрес, наслідком якого може стати депресія імунної системи (Kehlet H. et al., 2020).
Резекція печінки є технічно доволі складною операцією, яка потребує проведення ефективного знеболення на всіх етапах втручання. Нещодавно опубліковані рекомендації з менеджменту болю після відкритої резекції печінки PROSPECT (Dieu A. et al., 2021) містять настанови щодо застосування ефективних засобів знеболення у перед- та інтраопераційному періодах, зокрема нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та торакальної епідуральної аналгезії (ТЕА).
Епідуральна анестезія: ризики, на які потрібно зважати
Для забезпечення адекватного знеболення найчастіше застосовується епідуральна анестезія, однак цей метод пов’язаний із ризиком серйозних ускладнень. Тому при проведенні анестезії слід враховувати такі фактори, як можливість виникнення коагулопатії у пацієнтів із захворюванням печінки, а також неможливість забезпечення ранньої післяопераційної мобілізації, передбаченої програмою ERAS. Останній фактор має вирішальне значення для успішних результатів ERAS при резекції печінки (Yip V.S. et al., 2016).
Хоча ТЕА традиційно використовується для знеболення у відкритій верхній абдомінальній хірургії, існують певні обмеження та ризики застосування цієї методики. Зокрема, йдеться про епідуральну гематому з подальшим катастрофічним неврологічним ураженням або незапланованою затримкою післяопераційного видалення епідурального катетера через коагулопатію, неможливість інтраопераційного використання епідуральної анестезії через потенційні гемодинамічні розлади, проблеми затримки мобілізації пацієнтів у контексті підходу ERAS та деякі інші обмеження.
Велика резекція печінки може супроводжуватися порушенням коагуляції, тому при проведенні такої операції слід брати до уваги можливість затримки видалення епідурального катетера. Після хірургічного втручання та перед видаленням катетера слід ретельно контролювати протромбіновий час та рівень тромбоцитів. Тому рішення про встановлення епідурального катетера пацієнтам, яким проводиться резекція печінки, слід приймати з обережністю, враховуючи вищезазначені фактори.
Однак, згідно з результатами багатьох досліджень, епідуральна анестезія все ж є ефективним методом, який сприяє зменшенню інтенсивності післяопераційного болю й потреби в опіоїдах, запобігаючи виникненню негативних проявів больового синдрому, у тому числі нейроендокринного стресу та хронізації болю, а також побічних ефектів знеболювальної терапії.
Чи можна зменшити потребу в опіоїдах?
З-поміж інших досліджень, які були включені до рекомендацій PROSPECT, представляє інтерес робота R.-D. Wang et al. (2019), які оцінювали вплив періопераційної аналгезії фентанілом (окремо або в поєднанні із НПЗП) на інтенсивність післяопераційного болю, а також імунну функцію та прогноз пацієнтів, які перенесли резекцію печінки з приводу гепатоцелюлярної карциноми. Автори довели, що у рази більший знеболювальний ефект пацієнт отримує від застосування поєднаної терапії, яка забезпечує збереження клітинного і гуморального імунітету та сприяє відтермінуванню рецидиву пухлини в післяопераційному періоді.
Результати дослідження І.І. Лісного та співавт. (2010) продемонстрували, що декскетопрофен (Дексалгін®) є більш ефективним препаратом для періопераційної аналгезії порівняно з кеторолаком. Зокрема, застосування декскетопрофену сприяло зниженню інтенсивності болю за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), скороченню тривалості больового синдрому і, що найважливіше в аспекті безпеки, зменшенню потреби в опіоїдних анальгетиках – це дозволило зменшити їх дозу на 60%. До того ж варто зазначити, що рівень простагландину Е2 (PGE2) у лікворі та плазмі до хірургічного втручання у групі пацієнтів, яким призначався декскетопрофен, був нижчим порівняно із групами, у яких хворі отримували кеторолак та плацебо.
Таким чином, передопераційне застосування мультимодальної та епідуральної анестезії може вплинути на скорочення потреби в опіоїдах після операції.
Інтраопераційна аналгезія
У ряді досліджень була доведена ефективність інтратекального введення опіоїдів, зокрема морфіну, у полегшенні больового синдрому (оцінка болю за ВАШ), а також у зменшенні потреби в додатковому знеболенні меперидином та фентанілом. Однак інтенсивність болю була меншою тільки в першу добу після проведення резекції печінки, а вже починаючи з другої доби больовий синдром зменшувався в однаковій мірі як у групі пацієнтів, які отримували морфіну сульфат, так і в когорті пацієнтів, яким не призначалися опіоїди (Ko J.S. et al., 2009). Водночас нові рекомендації щодо менеджменту больового синдрому у пацієнтів після резекції печінки не передбачають використання інтратекального методу введення морфіну через обмеженість доказової бази. Те саме стосується застосування магнію сульфату в інтраопераційному періоді, оскільки наразі його ефективність повністю не доведена.
Згідно з рекомендаціями PROSPECT, ключовими засобами знеболення під час проведення резекції печінки на всіх етапах хірургічного втручання є НПЗП та парацетамол (Dieu A. et al., 2021). Автори клінічних рекомендацій зауважили, що НПЗП є базовими анальгетиками з доведеною знеболювальною ефективністю, призначення яких рекомендоване до операції або інтраопераційно з подовженням у післяопераційному періоді у «цілодобовому» режимі.
Мультимодальний підхід – шлях до ефективного знеболення
Відповідно до рекомендацій E.C. Wick et al. (2017) з менеджменту гострого болю, типовий мультимодальний анальгетичний режим у періопераційному періоді передбачає застосування НПЗП і парацетамолу. При цьому варто зазначити, що використання комбінації цих препаратів забезпечує краще знеболення, ніж окреме їх застосування.
Парацетамол є ефективним неопіоїдним анальгетиком для терапії гострого болю, який за умови адекватно підібраної дози викликає мінімальні побічні ефекти. Перед призначенням парацетамолу слід враховувати фактори, які посилюють гепатотоксичність препарату, зокрема захворювання печінки, вік, наявність нутритивної недостатності або інтраопераційної ішемії печінки. Змінена фармакокінетика парацетамолу спостерігається у пацієнтів із захворюванням печінки або після перенесеної великої резекції цього органа, тому у цих випадках доза препарату підлягає коригуванню.
Підставами для застосування НПЗП як ключового компоненту збалансованого підходу є висока частота розвитку післяопераційної гіпералгезії та наявність закономірної запальної реакції на хірургічну травму. Наразі існує достатня доказова база ефективності превентивної аналгезії з використанням НПЗП у зменшенні інтенсивності післяопераційного болю та потреби в опіоїдних анальгетиках (Nir R. et al., 2016).
У виборі ефективного препарату групи НПЗП для проведення мультимодальної аналгезії вирішальне значення має ступінь активності інгібування циклооксигенази (ЦОГ) та вираженість анальгетичної дії при мінімальних ризиках побічних ефектів. Декскетопрофен (Дексалгін®) блокує проведення больових імпульсів як на периферії за рахунок пригнічення збудження нервових закінчень, так і у центральній нервовій системі (ЦНС) шляхом переривання больового імпульсу. Крім того, декскетопрофен селективно блокує рецептори N-метил-D-аспартату, які беруть участь у модуляції больового імпульсу, і значно знижує продукцію прозапальних та альгогенних цитокінів у ЦНС.
Відповідно до результатів досліджень, застосування Дексалгіну не збільшує ризик кровотечі при одночасному прийомі низькомолекулярних гепаринів. До того ж, за висновками G. Iohom et al. (2002), хворі, яким призначали перед- або інтраопераційно декскетопрофен, не мали значущих відмінностей при аналізі показників інтраопераційної крововтрати.
Одними із ключових властивостей препарату вважаються швидкий початок дії та опіоїд-зберігаючий ефект при проведенні збалансованої аналгезії (Hanna M. et al., 2019). Таким чином, застосування Дексалгіну у якості компонента мультимодального підходу дозволяє досягти ефективного знеболення за рахунок потужного пригнічення ЦОГ та синергічної дії декскетопрофену й парацетамолу при мінімальному ризику виникнення побічних ефектів.
Особливі вказівки потребують особливої уваги
У контексті можливих побічних ефектів препаратів, які використовуються для знеболення, слід уважно вивчати особливі вказівки до їх застосування.
Так, кеторолак, відповідно до інструкції, не може бути використаний як засіб для премедикації, що підтримує анестезію, і для знеболювання перед та під час хірургічних операцій через високий ризик кровотечі. Окрім того, у пацієнтів із порушенням згортання крові кеторолак застосовується з обережністю та тільки за умови постійного контролю рівня тромбоцитів. Натепер достеменно відомо, що більшість захворювань печінки, які потребують резекції, супроводжуються зменшенням факторів згортання й, як наслідок, порушенням гемостатичного потенціалу. Вищезазначені властивості препарату кеторолак виключають його застосування під час проведення резекції печінки.
Що стосується кетопрофену, то слід враховувати ризик виникнення кровотечі при одночасному призначенні його з пероральними антикоагулянтами, гепарином, тромболітиками та антиагрегантами.
Застосування декскетопрофену вимагає обережності при одночасному призначенні з ним пероральних кортикостероїдів та антикоагулянтів. Однак, відповідно до результатів клінічних досліджень та згідно з інструкцією до препарату Дексалгін®, одночасне застосування декскетопрофену й профілактичних доз низькомолекулярних гепаринів у післяопераційному періоді не впливало на параметри коагуляції.
Наразі доведеним фактом є те, що прискореного одужання після хірургічного втручання як основи пацієнт-орієнтованого підходу ERAS можливо досягти за умови адекватного анальгетичного режиму, ранньої активізації пацієнта, а також мінімізації побічних ефектів, у тому числі за рахунок зменшення потреби в опіоїдах. Аналіз результатів застосування мультимодальної аналгезії та впровадження програми ERAS у клінічну практику дозволяє зробити висновок, що періопераційне застосування НПЗП у комбінації з парацетамолом забезпечує ефективне знеболення, зокрема й при проведенні резекції печінки.
Підготувала Дарина Чернікова