17 вересня, 2023
Сучасні стратегії раціональної анестезії/аналгезії у торако-абдомінальній хірургії
За матеріалами конференції
У статті розглянуто ключові моменти раціональної анестезії/аналгезії при проведенні торако-абдомінальних операцій із приводу онкологічних захворювань, а також особливості застосування окремих знеболювальних засобів, у тому числі наркотичних і ненаркотичних анальгетиків, зокрема їхній вплив на післяопераційні результати.
Ключові слова: післяопераційний біль, мультимодальна аналгезія, онкологічні захворювання, торако-абдомінальна хірургія, нестероїдні протизапальні препарати, декскетопрофен, Дексалгін®, парацетамол.
У рамках Британо-Українського симпозіуму (БУС‑15) «Анестезіологія та інтенсивна терапія – сьогодення і перспективи розвитку», проведеного 19-21 травня з нагоди 100-річчя від дня народження А.І. Тріщинського, доповідь «Особливості періопераційної анестезії/аналгезії торако-абдомінальних операцій в онкохірургії» представив завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Донецького національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Олексій Миколайович Нестеренко.
Проблема вибору адекватного знеболення у пацієнтів, яким заплановано проведення прогнозовано великих за обсягом, тяжких і травматичних торако-абдомінальних операцій із приводу онкологічних захворювань стравоходу, шлунка, підшлункової залози, печінки та кишечника, не втрачає своєї актуальності вже впродовж десятиліть. Учені з усього світу продовжують проводити дослідження щодо розробки та впровадження у клінічну практику інноваційних підходів до періопераційної анестезії/аналгезії хворих на онкопатологію, у тому числі за рахунок персоніфікованої мультимодальної малоопіоїдної стратегії.
Як вибір тактики анестезії/аналгезії у періопераційному періоді впливає на результати лікування?
Спікер зазначив, що неадекватне періопераційне знеболення викликає стрес-реакцію у пацієнта, яка призводить до імуносупресії та прогресування онкологічного процесу. Періопераційна імуносупресія може спричиняти післяопераційний рецидив раку, навіть після проведення успішної хірургічної, хіміотерапевтичної та радіологічної ерадикації первинного пухлинного вогнища. Раціональний підхід до анестезії у торако-абдомінальній хірургії має запобігати розвитку періопераційної гіпералгезії, хронізації гострого післяопераційного болю та імунного дистресу, що може призводити до виникнення гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді та метастазів із прогресуванням онкологічного захворювання.
Мультимодальний підхід до знеболення без призначення опіоїдів ґрунтується на застосуванні альтернативних рецепторних сайтів, які беруть участь у формуванні відчуття та модуляції болю. Так, крім опіоїдних μ-, κ- та δ-рецепторів у сприйнятті та модуляції болю беруть участь α2-рецептори, через які діє клонідин, GABA-A-рецептори (мідазолам, пропофол, фенобарбітал), GABA-B-рецептори (прегабалін), N-метил-D-аспартат-рецептори (NMDA) – кетамін, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та Na-іонні канали (лідокаїн, бупівакаїн).
На думку професора О.М. Нестеренка, мультимодальна безопіоїдна аналгезія, а саме нейроаксіальні методи в поєднанні з ацетамінофеном, НПЗП та внутрішньовенним лідокаїном є незамінним компонентом програми прискореного відновлення пацієнтів після хірургічного втручання (ERAS). Беззаперечними перевагами застосування НПЗП як есенціальної складової знеболення за протоколами ERAS є зниження потреби в опіоїдах, що сприяє зменшенню кількості опіоїд-асоційованих побічних явищ, кращому контролю болю, а також синергічному знеболювальному ефекту в комбінації з ацетамінофеном.
Крім того, ретроспективний аналіз, проведений ученими із Кореї T.K. Oh et al. (2017), виявив, що високі дози опіоїдів, які використовувалися для післяопераційного знеболення у пацієнтів із плоскоклітинним раком стравоходу, здатні підвищувати ризик виникнення рецидиву захворювання (відношення ризику – 2,162; 95% довірчий інтервал – 1,583-2,954; р<0,0001).
Чи існує стандартний метод знеболення у пацієнтів із раком стравоходу?
На сьогодні локо-регіонарна анестезія, яка полягає у місцевому перериванні больового імпульсу шляхом блокади нерва або нервового сплетення, що здійснюється під ультразвуковим контролем із застосуванням нейромедіатора, є методом вибору для періопераційоного знеболення у хворих на злоякісні новоутворення стравоходу. Доповідач зауважив, що локо-регіонарна анестезія дозволяє утриматися від небажаного застосування наркотичних анальгетиків, сприяючи значному зменшенню ризику опіоїд-індукованих побічних явищ, зокрема пригнічення дихального центру, зупинки дихання, виникнення блювотного рефлексу та падіння артеріального тиску.
Рак стравоходу займає шосте місце у структурі причин смерті від усіх видів раку. Єдиним методом радикального лікування цього захворювання є езофагектомія, яку виконують торако-абдомінальним доступом, що є одним із найбільш травматичних у сучасній хірургії. Комбіноване післяопераційне знеболення, а саме паравертебральний блок та епідуральну торакальну анестезію, визнано найбільш ефективною стратегією з низьким ризиком післяопераційних ускладнень (Усенко О.Ю. та співавт., 2017).
Відповідно до настанови ERAS з періопераційного ведення пацієнтів після езофагектомії, паравертебральна локальна аналгезія є кращою альтернативою торакальній епідуральній аналгезії. Ацетамінофен і НПЗП, включаючи декскетопрофен, є рекомендованою комбінацією для контролю болю у післяопераційному періоді (сильна рекомендація).
Досвід застосування неопіоїдних анальгетиків в онкохірургії
В.І. Черній та співавт. (2014) проводили порівняльну оцінку трьох методик мультимодальної аналгезії при резекції печінки. У контрольній групі використовували опіоїдні анальгетики, у досліджуваних групах – пролонговану епідуральну анестезію в комбінації з парентеральним уведенням декскетопрофену (Дексалгін®) та нефопаму в періопераційному періоді. Під час проведення операції досліджували динаміку показників кровообігу, варіаційної пульсоксиметрії, рівня глюкози та кортизолу у 121 пацієнта. У післяопераційному періоді оцінювали інтенсивність болю за візуально-аналоговою шкалою, рівень седації за Річмондською шкалою збудження – седації (RASS), а також зміни сироваткової концентрації глюкози у крові. Згідно з отриманими результатами, якість проведеної аналгезії у досліджуваних групах була значно вищою за рахунок суттєвого зниження інтенсивності болю, частоти побічних ефектів, респіраторних ускладнень і концентрації глюкози у сироватці крові, а також зменшення рівня седації за шкалою RASS порівняно з контрольною групою.
За результатами дослідження І.І. Лісного (2018), проведення запобіжної мультимодальної аналгезії з парацетамолом та декскетопрофеном при втручаннях в онкохірургії у передопераційному періоді забезпечувало кращу якість періопераційного знеболення.
Нещодавно опубліковані результати дослідження Г. Понятовської та співавт. (2023), до якого були залучені хворі на рак легень, продемонстрували, що мультимодальний підхід із застосуванням комбінованої анестезії із превентивним (за 1 год до операційного розрізу) парентеральним уведенням 1 г парацетамолу, 50 мг декскетопрофену (Дексалгін®) та епідуральною аналгезією забезпечував кращий рівень знеболення порівняно із проведенням виключно епідуральної аналгезії. Про це свідчила статистично значуща різниця (p<0,05) у ступені вираженості больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді після торакотомії.
НПЗП як есенціальний компонент мультимодальної анестезії/аналгезії
Відповідно до положень Настанов із менеджменту гострого болю при невідкладних станах (European Society of Emergency Medicine, 2020), НПЗП й ацетамінофен є ефективними засобами для лікування гострого болю. Водночас комбінація ацетамінофену та НПЗП забезпечує кращий аналгезуючий ефект, ніж кожний препарат окремо. Як невід’ємна складова мультимодальної аналгезії, НПЗП здатні зменшувати рівень прозапальних медіаторів саме у місці операційної травми, запобігаючи таким чином агрегації тромбоцитів та розвитку компенсаторної відповіді організму на травму, спричинену хірургічним втручанням.
Спікер зазначив, що кетопрофен є одним із найбільш потужних анальгетиків групи НПЗП. Він є сумішшю двох стереоізомерів, однак лише одна молекула має потужний протизапальний і знеболювальний ефект – правообертальний ізомер декскетопрофен, який інгібує циклооксигеназу вдвічі активніше, ніж кетопрофен, й у 100 разів активніше, ніж його лівообертальний ізомер. Декскетопрофен здатний селективно блокувати NMDA-рецептори, які беруть участь у модуляції больового імпульсу. Ця молекула інгібує утворення кінуренової кислоти – антагоніста NMDA – і чинить спрямовану й швидку дію на трансдукцію та трансмісію болю. Висока ліпофільність препарату декскетопрофен (Дексалгін®) забезпечує його проникнення через гематоенцефалічний бар’єр та здатність чинити центральну дію на рівні задніх стовпів спинного мозку, що призводить до деполяризації нейронів.
Властивості декскетопрофену також були оцінені у ході хемореактомного аналізу з використанням систем штучного інтелекту в галузі постгеномної фармакології. Суть даної методики полягає в аналізі фармакологічних можливостей молекул шляхом порівняння хімічної структури досліджуваної молекули зі структурою інших молекул, молекулярно-фармакологічні властивості яких уже були вивчені в експериментальних та клінічних дослідженнях (Макогончук А.В. та співавт., 2021). Так, було виявлено можливі вазодилататорні, антиагрегантні, протидіабетичні та протипухлинні властивості декскетопрофену за рахунок його впливу на систему гемостазу, імунітет, секрецію інсуліну тощо (Tuan J. et al., 2023).
Професор О.М. Нестеренко зауважив, що саме доведений вплив на NMDA-рецептори, а також пряма та швидка дія на трансмісію болю шляхом інгібування синтезу кінуренової кислоти дозволяє застосовувати декскетопрофен (Дексалгін®) як незамінну складову багатокомпонентної аналгезії й використовувати препарат для проведення преаналгезії.
Дексалгін® слід уводити в дозі 50 мг (2 мл) внутрішньовенно за 30-40 хв або внутрішньом’язово за 40-60 хв до хірургічного втручання.
Чи може правильний вибір тактики знеболення запобігти розвитку імуносупресії й рецидиву новоутворень?
R. Kim et al. (2018) досліджували вплив оперативного втручання й обраного виду анестезії на подальший розвиток імуносупресії та рецидиву раку у пацієнтів. Наразі відомо, що імуносупресія, індукована анестезією, може сприяти рецидиву певних видів злоякісних утворень. Леткі анестетики, морфін та синтетичні опіоїди, залежно від дози й тривалості їх використання, здатні впливати на ракові клітини, підвищуючи ризик рецидиву. Так, кетамін, тіопентал, галотан, севофлуран зменшують кількість та активність природних кілерів, а також скорочують кількість T-лімфоцитів за рахунок апоптозу. Водночас локо-регіонарна анестезія та анестезія пропофолом здатні зменшувати хірургічний стрес, періопераційну імуносупресію й ангіогенез, а передопераційна терапія НПЗП збільшує проникнення активованих імунних клітин в уражену тканину при колоректальному раку (Lцnnroth C. et al., 2008).
Стратегії менеджменту болю, що обмежують використання опіоїдів, можуть впливати на ступінь післяопераційної імуносупресії, а показник співвідношення нейтрофілів до лімфоцитів може бути корисним та надійним прогностичним маркером імуносупресії, пов’язаної з опіоїдами (Chen Q. et al., 2022).
Враховуючи зростання частоти онкологічних захворювань у всьому світі, слід активно впроваджувати у клінічну практику інноваційні стратегії для персоніфікованої мультимодальної малоопіоїдної анестезії/аналгезії в рамках програми ERAS у пацієнтів, яким планується проведення тяжких та великих за обсягом торако-абдомінальних операцій із приводу онкологічних захворювань органів шлунково-кишкового тракту. Ця стратегія спрямована на забезпечення адекватного рівня знеболення, запобігання розвитку післяопераційної гіпералгезії та хронізації гострого післяопераційного болю, а також дозволяє зменшити ризик метастазування й прогресування злоякісних новоутворень.
Підготувала Дарина Чернікова