4 січня, 2025
Стратегії лікування коронавірусної хвороби: сучасні підходи
За матеріалами науково-практичної конференції «Інфекційні та паразитарні хвороби: сучасні проблеми, особливості діагностики та лікування»
На початку листопада відбулася науково-практична конференція «Інфекційні та паразитарні хвороби: сучасні проблеми, особливості діагностики та лікування», під час якої провідні фахівці галузі представили сучасні підходи до лікування різноманітних інфекційних захворювань. Доповідь завідувачки кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), президента ГО «Всеукраїнська асоціація інфекціоністів», доктора медичних наук, професора Ольги Анатоліївни Голубовської «Стратегії лікування коронавірусної хвороби‑2019 (COVID‑19)» викликала неабиякий інтерес учасників конфереції.
Пропонуємо читачам ознайомитися з основними постулатами доповіді провідного вітчизняного інфекціоніста.
На початку свого виступу професор О. А. Голубовська зауважила, що наразі виникнення COVID‑19 здебільшого спричиняє штам FLiRT та його підваріанти – KР.1 і KР.2. Незважаючи на те що після появи штаму омікрон летальність через COVID‑19 знизилася майже на 90%, перебіг цього захворювання продовжує супроводжуватися високим рівнем госпіталізації, а також зумовлює значний тягар на системи охорони здоров’я різноманітних країн.
Постійна поява нових варіантних штамів і субліній SARS-CoV‑2, які уникають імунного контролю, потребує використання адаптованих вакцин. Вакцина, адаптована до варіанту омікрон ХВВ.1.5, стала доступною в Європі у вересні 2023 р. і спочатку забезпечувала надійний захист від госпіталізації. Нині її ефективність значно зменшилася через зниження титрів антитіл, тому 3 липня 2024 р. Європейською медичною агенцією (ЕМА) видано дозвіл на продаж моновалентної мРНК‑вакцини від COVID‑19 на основі спайкового білка JN.1.4 (торгова назва – Комірнаті). Дослідження довели, що ця вакцина не лише забезпечує збільшення титрів IgG у всіх вакцинованих осіб через 13 днів після вакцинації, а й посилює нейтралізувальні реакції проти циркулювальних варіантів SARS-CoV‑2 (за винятком КР.3).
Крім SARS-CoV‑2, триває активна циркуляція респіраторних вірусів; ≈2 із 10 пацієнтів із діагнозом гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) інфіковані іншими респіраторними вірусами. Попереднє інфікування вірусом грипу А посилює патогенність SARS-CoV‑2 шляхом прискорення проникнення вірусу до клітин, підвищення вірусного навантаження in vitro. Систематичний огляд, заснований на аналізі результатів 64 досліджень, демонструє, що госпіталізовані пацієнти з коінфекцією грип-COVID‑19 мають високий ризик несприятливих результатів. Найвищий ризик розвитку коінфекції грип-COVID‑19 зафіксований в осіб із супутніми захворюваннями.
За наявності циркуляції вірусу грипу в популяції неускладнений грип діагностується на підставі клінічної симптоматики. Найчутливішими методами, які забезпечують точне та швидке виявлення інфекції, є ПЛР і ВІД-ПЛР. Негативні результати експрес-тестів не мають впливати на лікування та ухвалення рішень щодо інфекційного контролю.
Згідно з чинними рекомендаціями NIH (2023), клініцисти повинні контролювати місцеву активність грипу та SARS-CoV‑2 протягом сезону грипу. Лише тестування здатне розрізнити моноінфікування SARS-CoV‑2 від його коінфекції з іншими вірусами. В амбулаторних хворих на ГРВІ рекомендується проводити тестування на грип на додаток до тестування на SARS-CoV‑2, якщо отримані результати вплинуть на стратегію лікування. Підтримується застосування швидких тестів для диференційної діагностики грипу та COVID‑19 з метою раннього призначення специфічної противірусної терапії. У когорті госпіталізованих пацієнтів із ГРВІ доцільно проводити тестування на обидва віруси.
Встановлено фактори ризику тяжкого перебігу респіраторних інфекцій; цей перелік очолюють літній вік хворих, імуноскомпрометовані особи, перебування в притулку для літніх, низький економічний статус, наявність коморбідних захворювань (цукровий діабет, хронічні захворювання нирок, хронічна серцево-судинна патологія, хронічне захворювання легень). До додаткових факторів ризику належать множинна супутня патологія, зниження фізіологічного резерву, старіння імунної системи, загострення коморбідних хронічних станів.
Терапевтичні втручання при COVID‑19
Основними цілями терапії COVID‑19 вважають недопущення летального випадку, зменшення частоти та кількості ускладнень, пом’якшення симптомів захворювання, запобігання віддаленим наслідкам хвороби. Досягти зазначеної мети можна лише завдяки ранньому лікуванню, яке в оптимальних випадках призначається на початку захворювання.
Доповідачка перелічила основні стратегії лікування сезонних ГРВІ, провідною з яких залишається етіотропна противірусна терапія. Залежно від клінічної історії кожного конкретного хворого на COVID‑19 призначається дезагрегант та/або антикоагулянт разом із базисною терапією (цинк, вітаміни С, D, аторвастатин, кверцетин, мелатонін). Також проводиться терапія супутніх станів, які супроводжують ураження дихальної системи: трахеобронхіти, приєднання бактеріальної інфекції тощо.
Як назоорофарингеальні санітайзери використовують повідон-йод, декаметоксин, гліциризинову чи гіпохлоритну кислоту, які дозволяють зменшити вірусне навантаження. Значне вірусне навантаження визнано фактором ризику розвитку ускладнень, тому стратегія зменшення кількості вірусів у порожнині рота та носа дозволяє знизити ризик розвитку вторинної інфекції, крім того, зменшити потребу в антибіотиках.
Таблетована противірусна терапія призначається якнайшвидше (від моменту появи симптомів) і має тривати не менш ніж упродовж 5 діб. За виникнення дихальної недостатності, пов’язаної з COVID‑19, прийом пероральних противірусних препаратів припиняється. Зараз єдиним препаратом специфічної терапії COVID‑19 вважається паксловід (комбінація 150 мг нірматрелвіру зі 100 мг ритонавіру), який забезпечує ≈10-разове зниження вірусного навантаження. Дослідження демонструють зниження ризику госпіталізації або смерті на 88% на тлі прийому паксловіду порівняно із плацебо (р<0,001). Паксловід не слід застосовувати за тяжкої печінкової та ниркової недостатності.
Енісаміум йодид: противірусна ефективність і безпека, підтверджені в дослідженнях
Ольга Анатоліївна звернула увагу слухачів на противірусний препарат прямої дії українського виробництва, зареєстрований на фармацевтичному ринку під торговою назвою Амізон (активна речовина – енісаміум йодид). Амізон є похідним ізонікотинової кислоти; чинить пряму противірусну дію, пов’язану з пригніченням РНК-полімерази вірусу грипу та SARS-CoV-2. Властивості Амізону ретельно досліджувалися в різноманітних сертифікованих лабораторіях Німеччини, Великої Британії, Чехії, Нідерландів, Швейцарії, Угорщини, США, де вивчали основні фармакологічні та фармакокінетичні властивості препарату, крім того, було встановлено його противірусну активність щодо широкого спектра вірусів. Доведено безпосередній інгібувальний ефект енісаміуму йодиду на вірусну РНК‑полімеразу; ідентифіковано активний транспортер ОСТ1 для закачування препарату до нормальних бронхоепітеліальних клітин, що вистилають дихальний тракт людини та є воротами для грипозної інфекції. В експериментальних дослідженнях доведено, що противірусна активність метаболіту енісаміуму йодиду VR 17-04 щодо SARS-CoV‑2 є зіставною з такими відомими противірусними препаратами, як ремдесивір, фавіпіравір. Завдяки наведеним фактам Центр із методології статистики лікарських препаратів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) присвоїв Амізону АТС‑код J05АХ17 (Antivirals for Systemic Use – противірусні препарати для системного застосування), тобто офіційно визнав специфічну противірусну активність препарату.
Професор Ольга Голубовська представила результати вітчизняного рандомізованого плацебо-контрольованого подвійного сліпого клінічного дослідження, під час проведення якого досліджували ефективність препарату Амізон® Макс у лікуванні COVID‑19. У цьому багатоцентровому (n=14) дослідженні взяли участь хворі із середньотяжким перебігом COVID‑19 (n=592), котрим призначали Амізон® Макс (1 капсула 4 р/добу) чи плацебо протягом повних 7 днів (168 год). Доведено, що Амізон® Макс достовірно пришвидшує покращення стану хворих на COVID‑19 на 2 бали за модифікованою шкалою ВООЗ порівняно із плацебо. На 15-ту добу дослідження в групі плацебо виписали 85,7% пацієнтів, у групі препарату Амізон® Макс – 94,4% хворих. Енісаміуму йодид сприяв достовірному зменшенню вираженості кашлю порівняно із плацебо на 3-й, 4-й та 5-й дні лікування. У групі препарату Амізон® Макс не зафіксовано жодного летального випадку, всі пацієнти видужали впродовж 21 дня, тоді як у групі плацебо сталося 3 летальні випадки. Доповідачка наголосила на хорошому профілі безпеки препарату Амізон® Макс: застосування енісаміуму йодиду не супроводжувалося негативним впливом на показники ліпідограми, функціональні проби печінки, вміст електролітів і гормонів щитоподібної залози. Ольга Голубовська зауважила, що представлене вітчизняне випробування проведено відповідно до принципів доказової медицини, має високий рівень доказовості (клас 1А) та ступінь репрезентативності, відповідає принципам GCP, що засвідчив міжнародний аудит. Завдяки такому високому рівню підготовки та проведення дослідження результати випробування препарату Амізон® Макс цьогоріч представлені міжнародному лікарському товариству й опубліковані в авторитетному журналі Advances in Respiratory Medicine.
Причини відмови від противірусної терапії
Спікерка також перелічила фактори, здатні змусити лікаря або пацієнта відмовитися від призначення або прийому противірусної терапії. Групу суб’єктивних факторів очолюють нетяжкий стан пацієнта в дебюті захворювання, який створює хибне уявлення про його перебіг загалом, надмірна тривожність лікаря щодо токсичності препаратів, недовіра стосовно ефективності лікарського засобу внаслідок відсутності вираженого очікуваного ефекту, пізня діагностика. До об’єктивних факторів належать відсутність доступу до препаратів, наявні протипоказання, пізнє звернення хворих та/або розвиток дихальної недостатності.
О.А. Голубовська підкреслила, що на початковій стадії COVID‑19 категорично забороняється застосування глюкокортикоїдів (ГК) та інших імуносупресивних препаратів, оскільки це спричиняє пролонгацію реплікації вірусу, отже, може провокувати тяжкий перебіг захворювання. Доцільність застосування ГК слід розглянути в період розпалу захворювання, який клінічно відповідає легеневій фазі та має імунопатологічну основу. Основні принципи лікування цієї стадії зводяться до фармакологічного «погашення» різних імунних та автоімунних процесів; із цією метою застосовують імуносупресивні препарати, золотим стандартом серед яких є ГК.
Критерії ефективності лікування
Критеріями ефективності призначеної терапії вважають суб’єктивне поліпшення самопочуття хворого, позитивну об’єктивну (зменшення потреби в кисні та/або припинення зростання дихальної недостатності, покращення загального стану) і лабораторну (зниження СРБ, підвищення абсолютної кількості лімфоцитів тощо) динаміку. Зазначені зміни слід спостерігати впродовж 24-48 год; якщо покращення відповідних показників не відбувається, варто переглянути терапію.
Отже, з метою запобігання тяжкому перебігу ГРВІ необхідно призначати етіотропну терапію всім хворим якнайшвидше, за умов відсутності / обмеженого доступу до препаратів – пацієнтам із груп ризику. Своєчасна діагностика важлива для своєчасного втручання. Діагноз грипу є клінічним, а будь-яке лабораторне дослідження його лише підтверджує, але і не виключає. За підозри на грип противірусна терапія призначається емпірично (особливо хворим із груп ризику). Специфічна противірусна терапія та використання засобів, здатних пригнічувати реплікацію декількох респіраторних вірусів (SARS-CoV‑2, грип А, В), наприклад препарату Амізон® Макс, дають змогу запобігти тяжкому перебігу хвороби, а також сприяють швидшому одужанню.
Підготувала Тетяна Можина
ⓘ
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (585-586), 2024 р
