8 березня, 2024
Актуальні вірусні інфекції: можливості та перспективи лікування
Сучасні епідеміологічні спостереження свідчать про те, що масові спалахи інфекційних хвороб значно почастішали. Якщо раніше пандемії виникали в середньому раз на 40 років, то за 23 роки ХХІ ст. людство вже зустрілося із двома широкомасштабними спалахами: пандемією грипу А (H1N1) у 2009 році та пандемією коронавірусної інфекції (SARS-CoV-2) у 2020 році. За даними лондонської компанії Airfinity Ltd., яка займається прогнозуванням здоров’я, імовірність того, що пандемія (так само смертоносна, як і COVID-19) може виникнути в наступному десятилітті становить 27,5%. Серйозною загрозою для громадської охорони здоров’я, за даними спеціалістів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), є віруси Ебола, Марбург, Ласса, Ніпа і Зіка через їхній епідемічний потенціал, але не можна забувати і про інфекції, що вважаються контрольованими.
Епідеміологічні показники контрольованих інфекцій в Україні та світі
Чому ж інфекції, які надійно керуються засобами імунопрофілактики та вакцинаціями, можуть спричиняти спалахи? За даними Центру громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України, виконання обсягів щеплень в Україні в 2022 році складало ≈70% (БЦЖ‑1-71,0%, Поліо‑3 (до року) – 68,9%, АКДП‑3 (до року) – 72,9%, гепатит 3 (до року) – 62,4%; КПК‑2-69,1%). Відомо, що для запобігання виникненню епідемій та спалахів інфекційних хвороб охоплення вакцинаціями має становити не менше 95%. Саме тому прогнозованими є нові спалахи інфекційних хвороб, наприклад, кору, які виникають з періодичністю 5-6 років через те, що охоплення щепленнями за весь час спостережень не досягає необхідного рівня.
Останній спалах кору в Україні спостерігався в 2018-2019 роках і зараз ми входимо в період нового спалаху кору. Наразі відомо про випадки захворювання у Волинській, Тернопільській, Львівській та Чернівецькій областях – потроху кір набирає оберти; не виключено, що в 2024 році ми побачимо новий ріст захворюваності.
Слід зауважити, що це проблема не лише нашої країни, а й усього світу. Агентство з безпеки в галузі охорони здоров’я Великобританії (UKHSA) попередило, що в Лондоні через низький рівень вакцинації кількість випадків кору може досягти десятків тисяч. Математичні розрахунки показують, що спалах може уразити 40-160 тис. осіб. Охоплення щепленням від кору, епідемічного паротиту (більш відомого як свинка) та краснухи (MMR) у Великій Британії знаходиться на найнижчому рівні за десятиліття: приблизно кожна десята дитина не захищена на час вступу до початкової школи.
Кір: особливості перебігу та лікування
За даними ВООЗ, у світі останніми роками захворюваність на кір зросла в 4 рази, а це дуже небезпечна інфекція. По-перше, сам собою вірус кору проявляє імуносупресивну дію, тому на тлі кору виникають різноманітні вторинні бактеріальні ускладнення, як-от пневмонії, тощо. В попередніх дослідженнях учені визначили, що впродовж 6-12 міс після перенесеного кору в людей спостерігається зниження навіть поствакцинального імунітету та імунітету після перенесених інфекційних захворювань, а це свідчить про те, що вірус кору знижує імунну відповідь. По-друге, вірус має нейротропні властивості, може зумовлювати неврологічні ускладнення, найтяжчим з яких є коровий енцефаліт.
Можливостей лікування захворювання небагато, противірусних препаратів у світі не створено; сучасні рекомендації складаються із призначення симптоматичної терапії та вітаміну А, оскільки його дефіцит пов’язаний з тяжким перебігом захворювання. Спеціалісти ВООЗ рекомендують призначення вітаміну А всім дітям із діагнозом кору (незалежно від країни їхнього проживання) в дозуванні, відповідному до їхнього віку:
- немовлята віком <6 міс – 50 000 МО/день протягом 2 днів;
- віком 6-11 міс – 100 000 МО/день упродовж 2 днів;
- віком >1 року – 200 000 МО/день протягом 2 днів.
Вітряна віспа
Вітряна віспа також є контрольованим захворюванням. Імунопрофілактика вітряної віспи внесена в календар щеплень у багатьох країн світу. В Україні вакцина проти цього захворювання зареєстрована, але внесена в Національний календар щеплень як рекомендована, тому охоплення вакцинацією проти вітряної віспи є дуже низьким. За оцінками, щороку в Україні реєструють від 103 000 до 200 000 випадків вітряної віспи. Наприклад, за даними Центру громадського здоров’я України, в 2019 році діагностовано 113 328 випадків, серед них 100 196 – серед дітей віком до 17 років.
Вірус вітряної віспи має нейротропні властивості – уражає нервову систему, здатен спричиняти мозочкову атаксію та вітряночний енцефаліт. Можливе виникнення вторинних бактеріальних ускладнень. На відміну від вірусу кору вірус вітряної віспи не є імуносупресором, але пухирці, що є типовим елементом захворювання, можуть бути вхідними воротами для вторинної інфекції; на місці їхнього розташування можуть виникати бактеріальні ускладнення шкіри та слизових оболонок – стоматити, піодермія, флегмони.
На відміну від кору в спеціалістів існують підходи до лікування вітряної віспи. В сучасних рекомендаціях із лікування цієї патології (CDC, AAP, 2018) передбачено застосування ацикловіру та валацикловіру:
- в разі тяжких, ускладнених форм захворювання;
- здоровим людям віком >12 років;
- особам із хронічними шкірними чи легеневими захворюваннями;
- людям, які отримують тривалу терапію саліцилатами;
- особам, котрі проходять нетривалі, з перервами чи аерозольні курси кортикостероїдів;
- при повторних внутрішньосімейних випадках захворювання;
- вагітним (особливо в ІІ та ІІІ триместрах);
- пацієнтам з імунодефіцитами.
Застосування противірусного засобу при лікуванні кору та вітряної віспи в дітей (власне дослідження)
На базі клініки дитячих інфекцій в м. Києві була досліджена ефективність лікарського засобу Інфлюцид (схвалені показання – «Профілактика і лікування грипоподібних інфекцій, що супроводжуються лихоманкою та інших гострих респіраторних вірусних інфекцій, підтримувальне лікування грипу») в разі кору та вітряної віспи. Так, дітей, що хворіли на кір, рандомізували на 2 групи. Пацієнтам 1-ї (основної) групи на тлі базисної терапії призначали Інфлюцид, а діти із 2-ї (контрольної) групи отримували лише базисну терапію. Під час оцінки стану хворих помітили, що в дітей 1-ї групи лихоманка тривала на 2,8 дня менше.
Характерний симптом кору – запалення слизових оболонок (не лише дихальних шляхів, а й шлунково-кишкового тракту). Тривалість цього запалення має критичне значення в ефективності лікування кору. На тлі базисної терапії з додаванням Інфлюциду тривалість проявів катарального синдрому була на 5,4 доби меншою (рис. 1).
Рис. 1. Кількість дітей, у яких зберігався катаральний синдром при різних методах лікування КОРУ
В разі призначення препарату, що досліджувався, при лікуванні вітряної віспи були отримані аналогічні результати. В дітей, котрі отримували комплексне лікування з Інфлюцидом, спостерігалося скорочення тривалості лихоманки на 3,2 доби та екзантематозного періоду на 2,6 доби (рис. 2).
Рис. 2. Тривалість екзантеми при різних методах лікування ВІТРЯНОЇ ВІСПИ
Складнощі в лікуванні COVID‑19, грипу та інших ГРВІ в дітей
Під час лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) спеціалісти мають низку проблем. Так, у дітей використання противірусних препаратів прямої дії обмежується віком (наприклад, занамівір дозволено використовувати із 6 років, балоксавіру марбоксил – із 12 років, фавіпіравір, молнупіравір – із 18 років, паксловід – із 12 років). Ремдесивір призначений тільки для парентерального введення. Слід відзначити, що парентеральне застосування цього препарату в амбулаторних умовах є обмеженим.
Широке застосування римантадину обмежується вузьким спектром противірусної активності (тільки вірус грипу А) та майже тотальною резистентністю вірусу грипу до препарату. Спеціалісти ВООЗ повідомляють про наявність резистентності вірусу грипу А (H1N1) і до інших противірусних препаратів, зокрема до озельтамівіру.
Для лікування інших ГРВІ на сьогодні немає противірусних препаратів. Відомо, що в організмі людини першою лінією захисту при цих інфекціях є інтерферони, тому перспективними можуть бути препарати, що активують їхнє продукування. В експериментальних дослідженнях Інфлюциду in vivo та in vitro було доведено, що цей препарат проявляє інтерферон-індукувальну активність. Так, при введенні препарату лабораторним тваринам титри інтерферону в їхній крові збільшувалися впродовж перших 2 діб пропорційно дозі препарату. В іншому багатоцентровому клінічному дослідженні (Thinesse-Mallwitz M. et al., 2015) вчені оцінювали вплив прийому препарату Інфлюцид на перебіг ГРВІ. Учасниками роботи стали 523 пацієнти з респіраторними захворюваннями (віковий діапазон від 1 до 65 років), які отримували тільки стандартне лікування (контрольна група) чи стандартне лікування + Інфлюцид (основна група). Симптоми захворювання оцінювалися за допомогою опитувальника Wisconsin Upper Respiratory Symptom Survey-21 (WURSS-21). Основним показником результату вважалася відповідь на 4-й день, визначена як відсутність лихоманки та відсутність або дуже легкий ступінь симптомів захворювання. Виявилося, що частота відповіді на 4-й день становила 15,4% в основній групі та 6,7% у контрольній. Крім того, вчені зробили висновок, що пацієнти з основної групи використовували менше симптоматичних препаратів, при цьому полегшення симптомів у них відбувалося на 1-2 дні раніше (р<0,0001) (рис. 3, 4).
Рис. 3. Сумарна доза отриманих учасниками симптоматичних препаратів
Примітка: СТ – симптоматична терапія.
Рис. 4. Тривалість симптомів ГРВІ при різних методах лікування
Висновки
- В Україні нині має місце недостатнє охоплення профілактичними щепленнями дітей, що створює ризик виникнення спалахів вакцинокерованих інфекцій (кір, дифтерія, поліомієліт).
- Терапевтичні можливості при лікуванні дітей з кором, вітряною віспою та ГРВІ є обмеженими як наявними препаратами, так і віковими застереженнями.
- Використання Інфлюциду через його інтерферон-індукувальну активність може полегшувати тяжкість перебігу кору, вітряної віспи та ГРВІ, скорочувати тривалість захворювання та зменшувати використання засобів симптоматичної терапії.
