21 квітня, 2024
Ниркові ускладнення сезонних інфекцій
14 березня відзначається Всесвітній день нирки та боротьби із захворюваннями видільної системи. За оцінками експертів, хронічна хвороба нирок (ХХН) уразила >850 млн людей у всьому світі та зумовила >3,1 млн смертей у 2019 році. Протягом останніх трьох десятиліть зусилля з лікування ХХН зосереджувалися на підготовці та проведенні нирковозамісної терапії. На особливу увагу заслуговують захворювання нирок, спричинені інфекційними ураженнями, наприклад перенесеними сезонними інфекціями. На запитання щодо цієї теми надала відповіді в своїй доповіді завідувачка нефрологічного відділення МЦ «Діавіта‑Інститут» (м. Київ), позаштатний експерт Національної служби здоров’я України, лікар-терапевт, нефролог, кандидат медичних наук Анна Сергіївна Петрова.
Нирки – це головний парний орган видільної системи людини. Органи виділення виводять кінцеві продукти перетворення речовини та надлишок електролітів і спожитої їжі. Нирки як орган підтримки гомеостазу забезпечують ізоволемію та нормальний артеріальний тиск. Окрім того, це ендокринний орган, що секретує еритропоетин, вазопресорні сполуки (адреналін, норадреналін, ендотелін, лейкотрієни) і вазодилататори (брадикінін, оксид азоту, адреномедулін, уродилатин, реналазу). Як орган метаболізму бере участь у перетворенні білків, вуглеводів (є важливим джерелом синтезу глюкози в процесі глюконеогенезу), ліпідів і пуринів, а також у водно-електролітному обміні, регуляції кислотно-основного балансу.
Коронавірус і захворювання нирок
Останніми роками є дуже багато сучасних наукових досліджень впливу коронавірусу на стан нирок. Дійсно, коронавірус проникає до клітин через рецептори ангіотензинперетворювального ферменту. Як відомо, такі рецептори локалізуються в багатьох органах і системах органів; нирки не є винятком. Ці рецептори локалізуються в проксимальних відділах нирок. Згідно зі свідченнями американських учених, за коронавірусу нирки уражаються на >30%. Протягом цих років спостерігаються різноманітні коронавірусні ускладнення: від коронавірусних нефропатій, інтерстиціального нефриту на тлі лікування до гострого ушкодження нирок (ГУН). Але, на щастя, кількість таких пацієнтів незначна.
Грип
Епідемічне захворювання в людей зумовлюють типи А і В. Тип А розподіляється на підтипи залежно від антигенної специфічності 2 поверхневих білків. Сезонний грип найчастіше спричиняють віруси підтипів Н1N1 і Н3N2 (у деякі сезони – Н2N2), рідше – віруси грипу В (у середньому 20% захворювань).
Патогенез ураження нирок за грипу А відбувається так: клубочкове відкладення вірусних антигенів, яке є вторинним до відкладення імунних комплексів (аномальна експресія цитокінової дисрегуляції, пов’язана з тяжким ураженням вірусною інфекцією, може сприяти ураженню нирок вірусною інфекцією H1N1). Останнім часом описано багато випадків щодо зазначеної проблеми. Зокрема, Бермехо і співавт. нещодавно повідомили про ранню секрецію цитокінів Th17 I Th1 у пацієнтів із тяжкою інфекцією вірусу H1N1. Збільшення цитокінів разом із лімфокінами зумовлює адгезію запальних клітин до ендотелію та інших місць ушкодження. Вважається, що рівні цитокінів у плазмі можуть бути корисними для прогнозування рівня смертності в тяжкохворих пацієнтів із ГУН.
ГУН
ГУН, за визначенням KDIGO, – клінічний синдром, що характеризується підвищенням концентрації креатиніну в сироватці на >0,3 мг/дл (26,5 ммоль/л) протягом 48 год, або >1,5-кратним підвищенням упродовж останніх 7 днів, або якщо діурез <0,5 мл/кг/год протягом 6 год. Характеризується широким спектром розладів – від тимчасового підвищення концентрації біологічних маркерів ушкодження нирок до тяжких метаболічних і клінічних розладів, котрі потребують нирковозамісної терапії.
Класифікація ступеня тяжкості ГУН базується на величині підвищення концентрації креатиніну в сироватці та темпі погодинного діурезу (табл.).
|
Таблиця. Класифікація тяжкості ГУН |
||
|
Стадії ГУН (вік >18 років) |
Креатинін крові |
Діурез |
|
І |
Збільшення в 1,5-1,9 раза від попереднього чи >26,5 мкмоль/л |
<0,5 мл/кг/год тривалістю 6-12 год |
|
ІІ |
Збільшення в 2,0-2,9 раза від попереднього |
<0,5 мл/кг/год тривалістю >12-24 год |
|
ІІІ |
Збільшення втричі від попереднього, або на >353,6 мкмоль/л, або початок ниркової замісної терапії |
<0,3 мл/кг/год тривалістю >24 год або анурія >12 год |
Під час аналізу сучасної наукової літератури щодо цієї теми вивчено 72 дослідження; всі інші, які включали тварин і неповнолітніх, не враховувалися. В усіх пацієнтів була достовірно визначена госпіталізація, пов’язана з H1N1; чітко встановлювався діагноз ГУН. Охоплювався 10-річний досвід спостереження. В період з 2009 по 2018 рік грипу А в різних країнах було визначено багато, при цьому загальна кількість хворих становила 3579, а з ураженням нирок – 1144 особи. В період із 2009 по 2013 рік ураженість нирок за грипу залишалася приблизно на такому самому рівні. Дослідники, котрі проводили цей огляд, дійшли висновку, що лікарі навчилися вчасно діагностувати захворювання та попереджувати ускладнення, тому кількість хворих із ГУН зменшується.
Інші дослідники визначали кореляційний зв’язок між ГУН та інфекційними захворюваннями. Ризик ГУН і смертність збільшувалася в пацієнтів із тяжкою пневмонією, спричиненою H1N1. В ≈72% пацієнтів розвинулося ГУН. Виявлено кореляційний зв’язок між смертністю та старшим віком (р=0,009), вищим індексом тяжкості пневмонії при надходженні (112 проти 76; р=0,008) і нефротоксичними препаратами (р=0,034).
Заходи щодо профілактики ураження нирок на тлі грипу
Першим і найважливішим є вакцинація. Другий момент – своєчасне виявлення та лікування пацієнтів. Окрім того, важливим є контроль пацієнтів, що належать до групи ризику: ожиріння, цукровий діабет, літній вік, наявна ХХН, а також контроль лабораторних показників: креатинін, сечовина крові, визначення мікроальбумінурії або співвідношення альбуміну до креатиніну.
Захворювання нирок – це набагато більше, ніж здається на перший погляд; це мовчазна пандемія, про яку не говорять. Кожен 10-й мешканець нашої планети має ХХН. У 2023 році виявлено >14 500 000 людей з ХХН G5. 9 із 10 таких хворих навіть не знають, що мають такий діагноз. Доведено, що рівень смертності, пов’язаної з респіраторною інфекцією, є у 10 разів вищим у пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності порівняно із загальною популяцією. Щоб зменшити ризик смертності, KDIGO і Центрами з контролю та профілактики захворювань рекомендовано сезонну вакцину проти грипу для пацієнтів із ХХН.
Гострий постстрептококовий гломерулонефрит
Це форма гострого постінфекційного гломерулонефриту; являє собою імунокомплексне, обумовлене перенесеною стрептококовою інфекцією захворювання. Зазвичай розпочинається через 1-3 тиж після перенесеної інфекції, найчастіше спричиненої β-гемолітичним стрептококом групи А. Характеризується різноманітними клінічними проявами в поєднанні з морфологічною картиною гострого дифузного проліферативного гломерулонефриту. Такі захворювання становлять 470 000 випадків; пік захворюваності припадає на вік від 5 до 12 років і в осіб віком >60 років; у дорослих становить лише 10% від усіх випадків (чоловіки хворіють удвічі частіше); захворювання може бути спорадичним або епідемічним; безсимптомних випадків у 4-5 разів більше, ніж симптомних. Причина цього захворювання – стрептококи групи А. Нефрогенна стрептококова інфекція передує захворюванню, яка спочатку уражає шкіру чи ротоглотку. Патогенетичний механізм – відкладення антигенів нефритогенних штамів стрептококів у клубочках нирок, їхнє зв’язування з автоантитілами з утворенням імунних комплексів і активацією комплементу. Морфологічно виявляють дифузний проліферативний нефрит із клітинною проліферацією та значною кількістю нейтрофілів. Під час проведення імунофлуоресцентного аналізу виявляють дифузний проліферативний нефрит; у мезангії та стінках капілярів клубочків – депозити імуноглобуліну класу G, C3-компоненту комплементу дифузного гранулярного характеру; характерні субепітеліальні щільні депозити у вигляді «горбів», що (як і субендотеліальні депозити) являють собою імунні комплекси.
Клінічно часто виявляється безсимптомна мікрогематурія. Гостронефритичний синдром характеризується розвитком макрогематурії, набряків, артеріальної гіпертензії, протеїнурії (від мінімальної до нефротичної), порушенням функції нирок (у т. ч. котрий швидко прогресує) з ознаками попередньої стрептококової інфекції.
Діагностика гострого постстрептококового гломерулонефриту
Насамперед важливо правильно та детально зібрати анамнез. Якщо пацієнт чітко свідчить, що напередодні перехворів на гостре вірусне захворювання, можна замислитися про гострий постстрептококовий гломерулонефрит. Для діагностики обов’язковим є загальний аналіз сечі (протеїнурія, активний осад сечі – вилужені та дисморфічні еритроцити, зернисті й еритроцитарні циліндри). Біохімічний аналіз крові – дослідження функції нирок: креатинін і сечовина крові підвищуються під час гострої фази (зазвичай повертаються до норми пізніше). Серологічні дослідження – підвищення титру антистрептолізину О (АСЛ-О); зустрічається в 90% пацієнтів після стрептококової інфекції верхніх дихальних шляхів і в 50% після інфекцій шкіри. Біопсія нирки не рекомендована для діагностики хворих із гострим постстрептококовим гломерулонефритом; виконується лише за підозри на інші патології, наприклад IgA-нефропатія, вовчакова нефропатія, швидкопрогресувальний гломерулонефрит, мембранозно-проліферативний гломерулонефрит.
Лептоспіроз
Лептоспіроз – гостре інфекційне захворювання, що зумовлюється спірохетами роду Leptospira та перебігає з гарячкою, загальною інтоксикацією, ураженням нирок, печінки, серцево-судинної, нервової систем, геморагічним синдромом. Хвороба – один із найпоширеніших зоонозів світу. Щорічна захворюваність коливається від 0,02 на 100 тис. населення в країнах помірного клімату до ≥100 – в тропічному кліматі. Захворювання зумовлює геномовид Leptospirae interogans, який належить до комплексу патогенних лептоспір; за антигенною структурою його розподіляють на >200 серологічних варіантів, об’єднаних у 25 серогруп. В Україні реєструють лептоспіроз, який спричиняють збудники 13 серогруп лептоспір.
Лептоспіроз – це здебільшого захворювання диких і свійських тварин; люди уражаються лише за контакту із тваринами. Більшість випадків захворювання трапляються влітку чи восени (після контакту із зараженою лаптоспірами водою або під час рекреаційних заходів, як-от плавання, кемпінг, або професійне зараження через сільське господарство, інший контакт із тваринами). Резервуаром лептоспір у природі є багато видів диких і домашніх тварин (інфекція може перебігати латентно або у формі хвороби різної тяжкості). Це найчастіше гризуни із мишоподібних, свійські ссавці (велика та дрібна рогата худоба, свині, собаки тощо), промислові (лисиці, вовки, дикий кабан) тварини. Найбільше значення мають ті, які виділяють лептоспір у довкілля із сечею протягом тривалого часу, насамперед гризуни та травоїдні.
Механізм передачі збудника – контактний; шлях передачі – водний, аліментарний, рановий. Для проникнення лептоспір достатньо найменших порушень цілісності шкіри. Іноді інокуляція збудника відбувається через кон’юнктиву. В шлунку людини збудник швидко гине через занадто кислу реакцію шлункового соку. Лептоспіри потрапляють до організму через ушкоджену шкіру, слизові оболонки. Після проходження без жодних змін через лімфатичні судини та вузли вони потрапляють до різних паренхіматозних органів, де розмножуються в інкубаційному періоді. На початковому етапі відбувається масивна лептоспіремія (бактеріємія); завдяки адгезії до ендотелію капілярів лептоспіри осідають у різних органах і тканинах, де активно розмножуються, розвивається універсальний капіляротоксикоз. Підвищення проникності стінки капілярів, порушення її цілісності зумовлюють периваскулярний набряк, реактивну запальну інфільтрацію тканин, розлади мікроциркуляції та кровопостачання органів, що обумовлює гіпоксію, ішемію, тканинний ацидоз, ушкодження паренхіми з розвитком гепатиту, нефриту, виникненням ГУН.
Нирки за лептоспірозу уражаються завжди, адже це єдиний природний шлях виділення лептоспір з організму. Патологічні зміни в нирках спричиняють життєздатні лептоспіри, крім того, вони виникають за рахунок прямого цитотоксичного впливу збудника та його продуктів на базальну мембрану гломерул (судинних клубочків нирок), їхнього імунокомплексного ураження, сенсибілізації імуноцитів до ниркового антигена людини (автоімунні реакції). Ураження мікросудин цитокінами спричиняє ішемію нирок, переважне ушкодження канальців, навіть їхній некроз і розвиток ГУН із високою частотою анурії, гіпокаліємії.
Захворювання може мати двофазний перебіг. Після інкубаційного періоду в 7-12 днів виникає неспецифічне грипоподібне захворювання, що триває 4-7 днів, пов’язане із септицемічним поширенням спірохети. Септицемічна фаза розпочинається раптово з головного болю із сильним м’язовим болем, ознобом, лихоманкою, кашлем, фарингітом, болем у грудях, у деяких пацієнтів спостерігається кровохаркання. Ця фаза триває із повторюваним ознобом і лихоманкою, яка часто підвищується до >38 °C. Із часом виникає друга фаза (або імунна); вона корелює з появою антитіл у сироватці крові. Лихоманка та попередні симптоми з’являються знову, може розвинутися менінгіт; іридоцикліт, неврит зорового нерва та периферична нейропатія виникають нечасто. Ураження легень може бути тяжким із легеневою кровотечею. Ця фаза зазвичай триває від 4 до 30 днів.
Синдром Вейля
Це тяжка форма лептоспірозу із жовтяницею, що супроводжується азотемією, анемією, порушенням свідомості та постійною лихоманкою. Початок схожий на менш тяжкі форми. Геморагічні прояви як наслідок ушкодження капілярів включають носову кровотечу, кровохаркання, петехії, пурпуру та екхімози. Може виникнути тромбоцитопенія. Ознаки гепатоцелюлярної та ниркової дисфункції з’являються на 3-6-й день. Порушення функції нирок включають протеїнурію, піурію, гематурію та азотемію. При жовтяниці летальність становить від 5 до 10% (до 40% у тяжких випадках); є вищою в пацієнтів віком >60 років.
Підготувала Ольга Забродська
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (566), 2024 р
