18 жовтня, 2024

Ведення пацієнтів із великим депресивним розладом: огляд оновлених рекомендацій

Великий депресивний розлад (ВДР) – поширене психічне захворювання, яке чинить суттєвий негативний вплив на якість життя пацієнтів та підвищує ризик виникнення інших проблем зі здоров’ям. Незважаючи на усвідомлення важливості діагностики й терапії ВДР світовою науковою спільнотою, лише 20% хворих отримують адекватне лікування. Клінічні рекомендації є одним з інструментів стандартизації терапії для поліпшення медичної допомоги. Канадська мережа із проблем лікування афективних і тривожних розладів (CANMAT) у 2023 р. розробила оновлену настанову щодо ведення дорослих пацієнтів із ВДР на основі останніх наукових доказів. У документі наголошується на важливості спільного, персоналізованого та систематичного підходу, який допоможе поліпшити ефективність лікування. Пропонуємо до вашої уваги огляд ключових положень рекомендацій з акцентом на аспектах оцінки стану й терапії пацієнтів із ВДР.

В основу рекомендацій CANMAT (2023) покладені ключові аспекти ведення осіб із ВДР у форматі запитань, поставлених клініцистам і пацієнтам, та узагальнених відповідей. Ці теми відображають ведення хворих від етапів обстеження до терапії, що включає скринінг на депресію, застосування діагностичних шкал, модифікацію способу життя, особливості психо- та фармакотерапії, стратегії для запобігання рецидиву, підтримувальне лікування тощо.

Комплексний пошук літератури був зосереджений на систематичних оглядах і метааналізах, опублікованих за період із 1 січня 2015 р. по 31 травня 2023 р. У разі браку інформації докази поповнювалися результатами масштабних рандомізованих контрольованих досліджень (РКД). Якість і ризик упередженості даних визначали із використанням системи класифікації, розробки, оцінки та експертизи клінічних рекомендацій (GRADE). Усім рекомендаціям присвоєний відповідний рівень доказовості (РД) (табл. 1).

Таблиця 1. Критерії CANMAT для рівнів доказовості
РД*	Критерії
РД 1	Високоякісний метааналіз із вузькими довірчими інтервалами та/або ≥ 2 РКД з адекватним розміром вибірки**, бажано контрольовані плацебо
РД 2	Метааналіз нижчої якості з широкими довірчими інтервалами та/або ≥ 1 РКД з адекватним розміром вибірки
РД 3	РКД із невеликою вибіркою, нерандомізовані контрольовані проспективні або високоякісні ретроспективні дослідження
РД 4	Висновок експерта / консенсус
Примітки: РД – рівень доказовості; РКД – рандомізоване контрольоване дослідження. * РД 1 і 2 стосуються саме досліджень, присвячених лікуванню, із рандомізованими групами порівняння. Рекомендації, пов’язані з епідеміологічними даними або факторами ризику, переважно ґрунтуються на даних обсерваційних досліджень, їм присвоєний РД 3. Рекомендації вищого порядку (наприклад, принципи терапії) часто відображають оцінку сили доказів із різних джерел даних та, відповідно, мають РД 3 або 4. ** Адекватний розмір вибірки визначається як ≥30 учасників на рандомізовану групу; невелика вибірка визначається як <30 учасників на рандомізовану групу.

Адаптовано за R. W. Lam et al. (2024)

Якими є аспекти діагностики ВДР?

Чинники ризику ВДР

Є численні фактори ризику розвитку ВДР, які слід враховувати при оцінюванні пацієнтів для виявлення депресії. До незмінних немодифікованих факторів ризику належать жіноча стать, розлади настрою в сімейному анамнезі, несприятливі події у дитинстві / жорстоке поводження, смерть одного із подружжя. Крім того, із підвищеним ризиком розвитку ВДР пов’язані динамічні (ті, що можуть з’являтися та зникати протягом життя), потенційно модифіковані фактори ризику, що включають хронічні та непсихічні патології, як-от хронічний больовий синдром, серцево-судинні хвороби, рак, запальні захворювання кишківника, цукровий діабет, розлади сну, ожиріння та акне, причому більшість із них мають двоспрямований зв’язок.

На додаток, це супутні психічні захворювання (особливо тривожні розлади), розлади, асоційовані з вживанням алкоголю та психоактивних речовин, безсоння й робота в нічні зміни, періоди гормональних змін (наприклад, статеве дозрівання, вагітність, післяпологовий період, перименопауза). Стресові події в житті, негативна атмосфера на роботі / нерівність у доходах, тяжка втрата близького, віктимізація / булінг (зокрема в соцмережах), гендерна дисфорія, малорухливий спосіб життя також пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ВДР навіть за корекції вже наявних симптомів депресії та інших супутніх захворювань.

Клініцисти мають враховувати як незмінні, так і динамічні чинники ризику розвитку ВДР, щоб надавати всебічну допомогу при розв’язанні біологічних, психологічних і соціальних проблем пацієнтів (РД 4).

Скринінг на депресію

ВДР лишається нерозпізнаним або неправильно ідентифікованим у закладах первинної медичної допомоги у ≤60% осіб. Показники недостатнього виявлення ВДР вищі у країнах із низьким і середнім рівнем доходів. Однак рекомендації щодо проведення рутинного скринінгу на депресію у дорослих суперечливі. З огляду на баланс даних щодо користі та мінімальних доказів шкоди, скринінг на депресію за валідованими шкалами у закладах первинної та вторинної медичної допомоги рекомендований для пацієнтів, які мають підтверджені фактори ризику. При цьому мають бути наявні ресурси для подальшої діагностичної оцінки та лікування хворих із позитивними результатами скринінгу (РД 2).

Для скринінгу на депресію на рівні первинної медичної допомоги часто використовується опитувальник щодо стану здоров’я пацієнта, що складається із двох пунктів (PHQ‑2). У разі отримання позитивного результату за PHQ‑2 рекомендовано застосувати опитувальник PHQ‑9, що містить дев’ять пунктів. Опитувальник PHQ може слугувати для подальшого моніторингу під час лікування. Після отримання позитивних результатів скринінгу слід провести комплексну діагностичну оцінку стану пацієнта (РД 2).

Оцінка стану пацієнтів із ВДР

БДР є гетерогенним станом із безліччю симптомів і проявів. Персоналізована оцінка, зокрема за Діагностичним і статистичним посібником із психічних розладів, п’яте видання (DSM‑5), або Міжнародною класифікацією хвороб 11-го перегляду (МКХ‑11), дозволяє проаналізувати індивідуальні особливості пацієнта.

Комплексна оцінка стану передбачає:

вивчення емоційних, когнітивних та соматичних симптомів;
аналіз факторів уразливості та стійкості протягом життя;
визначення інших додаткових чинників.

Диференційна діагностика має включати психічні та соматичні захворювання, які проявляються симптомами депресії, адже ці стани можуть бути коморбідними із ВДР.

З огляду на тісний зв’язок між ВДР та іншими захворюваннями, комплексне обстеження (включно із детальним вивченням анамнезу та медичним оглядом) є важливим для виключення соматичних станів. Загальний аналіз крові та визначення рівня тиреотропного гормону можуть допомогти виключити анемію та дисфункцію щитоподібної залози як виліковні причини пригніченого настрою та недостатньої енергійності (РД 3). Додаткові лабораторні тестування слід розглядати лише тоді, коли результати обстеження свідчать про наявність інших захворювань за диференційного діагнозу (як-от низький рівень тестостерону або вітаміну D) або у пацієнтів з іншими супутніми патологіями, розладами, пов’язаними зі вживанням психоактивних речовин, у літніх осіб тощо (РД 4).

Рутинну електрокардіографію (ЕКГ), електроенцефалографію або нейровізуалізацію слід призначати пацієнтам із ВДР лише за наявності клінічних показань. Наприклад, ЕКГ може бути доцільною в осіб із серцево-судинними захворюваннями при застосуванні ліків, які потенційно подовжують скорегований інтервал QT (QTc). Нейровізуалізацію слід розглянути за наявності неврологічних симптомів, нових або стійких когнітивних порушень, раптових змін настрою чи поведінки, а також у пацієнтів із появою симптомів в похилому віці, щоб виключити церебральні події або виникнення інших структурних аномалій (як-от пухлини, метастази) (РД 4).

Якими є принципи лікування пацієнтів із депресією?

Етапи та цілі терапії

Загальні цілі терапії ВДР полягають у досягненні симптоматичної ремісії, відновленні повноцінного функціонування, якості життя та запобіганні рецидивам, при цьому лікування має бути безпечним та прийнятним для пацієнта. Терапевтичні цілі повинні бути індивідуалізованими з використанням підходу, орієнтованого на пацієнта. Лікування включає дві фази – невідкладне (8‑16 тижнів) та підтримувальне (6‑24 місяці).

Ключовими цілями гострої фази терапії є безпека хворого та вибір препаратів на основі рекомендацій для зменшення тяжкості симптомів і поліпшення функціонування. Ремісія, яка визначається як повне або майже повне зникнення симптомів, є важливою метою фази невідкладного лікування. Психоосвіта та самоконтроль являють собою невід’ємні складові лікування ВДР. Психоосвіта включає поповнення знань та інформації про симптоми, стратегії подолання депресії та варіанти лікування, тоді як самоконтроль – методи для надання пацієнтам можливості активно контролювати свою хворобу та поліпшити якість життя (наприклад, стратегії розв’язання проблем, модифікація способу життя та поведінкова активація) (РД 2).

Основними цілями підтримувальної терапії є:

підтримування симптоматичної ремісії;
відновлення функціонування та якості життя до преморбідного рівня;
запобігання рецидивам.

У разі наявності клінічних показань гостру фазу лікування можна зменшити та припинити.

Досягнення ремісії залишається важливою клінічною метою фази невідкладного лікування (РД 2). Нездатність досягти ремісії пов’язана із тягарем симптомів і поганими функціональними результатами. Симптоматична ремісія, хоча й важлива, має розглядатися лише як проміжна мета для досягнення оптимальних результатів лікування. Укладачі настанови зазначають, що стійкі симптоми депресії часто наявні навіть у пацієнтів, які досягли симптоматичної ремісії. Ці «залишкові» симптоми слід ідентифікувати та призначати належне лікування, оскільки вони є основними факторами ризику рецидиву.

Користь модифікації способу життя

Зміни способу життя, такі як збільшення фізичної активності, здорове харчування, припинення куріння та гігієна сну, чинять позитивний вплив на пацієнтів із ВДР. Доведено ефективність фізичних вправ як частини лікування ВДР (РД 4). Також вони асоційовані зі зменшенням суїцидальних думок, симптомів депресії та сприятливим ефектом у поєднанні з терапією антидепресантами (АД). Використання фізичних вправ низької та помірної інтенсивності (тренування протягом 30‑40 хв 3‑4 рази на тиждень, принаймні дев’ять тижнів) рекомендоване як монотерапія першої лінії за легкої депресії (РД 1). Додаткова фізична активність рекомендована в разі лікування ВДР середнього ступеня тяжкості (РД 2).

Поліпшення якості сну є важливою метою лікування та профілактики ВДР. На відміну від нього, депривація сну (так звана терапія пробудження) має швидкий, але тимчасовий антидепресивний ефект за ВДР і залишається терапією третьої лінії. Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), призначена для лікування безсоння, є перспективною за ВДР і також є методом третьої лінії (РД 3).

Світлотерапію рекомендовано застосовувати як втручання другої лінії при сезонній (зимовій) депресії (РД 1). Також світлотерапію як засіб другої лінії слід використовувати за несезонної легкої депресії та як додаткове лікування за несезонного ВДР середнього ступеня тяжкості (РД 2).

Нездорове харчування (високий вміст рафінованих вуглеводів і насичених жирів у раціоні, недостатнє споживання фруктів і овочів) асоційоване із підвищеною поширеністю та тяжкістю симптомів депресії. Підтверджено помірний ефект середземноморської дієти у дорослих із ВДР, що рекомендовано як терапію третьої лінії (РД 3). Доказів, щоб рекомендувати пробіотики при лікуванні ВДР, бракує (РД 3).

Як вибрати оптимальний метод терапії?

Початкове лікування

Вибір початкового лікування ВДР є важливим рішенням, яке мають спільно ухвалювати клініцист і пацієнт. При цьому слід враховувати характер і тяжкість депресії, відповідь на лікування за минулих епізодів, доступність терапії, а також індивідуальну ситуацію, очікування та побажання хворого.

Продемонстровано зіставні переваги психотерапії та фармакологічного лікування як методів вибору на початковому етапі ведення пацієнтів із легкою депресією та низьким ризиком щодо безпеки (РД 1). Психотерапія (якщо доступна) є ліпшою через нижчий ризик (РД 4). Як монотерапія, особливо якщо хворий надав свою згоду на їх призначення, можуть розглядатися (РД 4):

фізичні навантаження;
певні методи додаткової та альтернативної медицини;
контрольовані медичні втручання на основі цифрових технологій.

В осіб із помірним ВДР та низьким / середнім ризиком щодо безпеки початковий вибір доцільно робити між фармако- та психотерапією (РД 1). Медикаментозне лікування є дещо ефективнішим щодо поліпшення пригніченого настрою, зменшення відчуття провини, суїцидальних думок, тривоги та соматичних симптомів під час гострої фази терапії. Структурована психотерапія, зокрема КПТ, має певні переваги у середньостроковій перспективі (через 6‑12 місяців) (РД 2). Окрім того, ймовірне поєднання фармако- й психотерапії (РД 1). Фізичні вправи, певні методи додаткової та альтернативної медицини та/або контрольовані медичні втручання на основі цифрових технологій можуть розглядатися як доповнення до психо- та/або фармакотерапії, особливо якщо пацієнти віддають їм перевагу (РД 4).

Хворим із тяжким ВДР без психотичних симптомів із середнім або високим ризиком щодо безпеки необхідно призначити комбінацію фармако- та психотерапії (РД 2). У разі ВДР із психотичними симптомами доцільним є поєднане застосування АД і антипсихотиків (РД 1). У дуже важких та/або небезпечних для життя ситуаціях варто розглянути можливість використання електросудомної терапії (РД 3).

Психотерапія

При виборі початкової психотерапії слід враховувати низку факторів, як-от ефективність, доступність лікування і побажання пацієнта. КПТ, міжособистісна терапія і поведінкова активація рекомендовані як методи психотерапії першої лінії у фазі невідкладного лікування ВДР (РД 1). Психотерапія другої лінії включає систему когнітивно-поведінкового аналізу, когнітивну терапію на основі усвідомленості (майндфулнес), терапію методами розв’язання проблем, короткочасну психодинамічну психотерапію та трансдіагностичний («комплексний») підхід у психотерапії емоційних розладів (РД 2). До методів психотерапії третьої лінії належать терапія прийняття та відповідальності, тривала психодинамічна психотерапія, метакогнітивна терапія (РД 3), а також мотиваційне консультування (РД 4).

Фармакологічне лікування

Для медикаментозного лікування ВДР клініцист має обирати АД з урахуванням ефективності, потенційних побічних реакцій, клінічної картини, вартості та побажань пацієнта. Серед загальної кількості наявних на сьогодні АД (n=31) 17 вважаються препаратами 1-ї лінії на підставі надійних доказів, отриманих у РКД із плацебо-порівнянням, що підтверджують їх ефективність та безпеку. До них належать циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, флувоксамін, пароксетин, сертралін, дезвенлафаксин, дулоксетин, левомілнаципран, венлафаксин пролонгованого вивільнення (XR), бупропіон, міртазапін, вілазодон, вортіоксетин, агомелатин, міансерин та мілнаципран (РД 1). До АД другої лінії відносять амітриптилін, кломіпрамін, дезипрамін, доксепін, іміпрамін, нортриптилін, протриптилін, триміпрамін, моклобемід, тразодон, кветіапін, нефазодон (РД 1), а також декстрометорфан/бупропіон і селегілін трансдермальний (РД 2). Як препарати третьої лінії використовуються фенелзин, транілципромін та ребоксетин (РД 1).

Профілі побічних ефектів окремих АД різняться, із деякими відмінностями між класами. Лікарі мають інформувати пацієнтів про потенційні несприятливі явища препаратів перед призначенням і активно розпитувати про них, якщо такі з’являться, особливо протягом двох тижнів після початку фармакотерапії.

У таблиці 2 наведено порівняльну оцінку АД першої лінії за категоріями ефективності (частота відповіді на лікування), прийнятності (частота припинення лікування із будь-яких причин), переносимості, медикаментозної взаємодії (включають клінічно значущі наслідки) та потенційної відміни терапії (включає потенційні наслідки) на основі даних метааналізів і РКД, доповнених консенсусом експертів CANMAT. Що стосується ефективності, то для восьми АД – бупропіону, есциталопраму, міртазапіну, пароксетину, сертраліну, венлафаксину XR, вортіоксетину й агомелатину – отримано докази щодо кращої відповіді пацієнтів на лікування.

Адаптовано за R. W. Lam et al. (2024)

Безпека та медикаментозні взаємодії

Більшість АД 1-ї лінії мають підтверджену науковими доказами безпеку і можуть комбінуватися із препаратами інших груп без значного ризику медикаментозної взаємодії. Однак деякі селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) пов’язані з помірним підвищенням ризику переломів і падінь, особливо у літніх осіб. Більшість СІЗЗС не мають клінічно значущого впливу на ізоферменти печінкового цитохрому Р450 людини (CYP) та асоційовані з низьким ризиком медикаментозної взаємодії. Винятками є флуоксетин і пароксетин (потужні інгібітори CYP2D6) та флувоксамін (потужний інгібітор CYP1A2, CYP2C19 і CYP3A4). Ці АД можуть збільшувати концентрацію у крові одночасно застосовуваних препаратів, які є субстратами ізоферментів CYP450.

Використання комбінації СІЗЗС із нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), як-от ібупрофен, пов’язане з підвищеним ризиком шлунково-кишкової кровотечі, який знижується за допомогою інгібіторів протонної помпи. Крім того, одночасне застосування СІЗЗС із діуретиками (наприклад, гідрохлоротіазидом) корелює із більшою ймовірністю розвитку гіпонатріємії, особливо у хворих похилого віку. Міансерин і агомелатин – єдині АД, що не пов’язані з гіпонатріємією. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) можуть спричиняти підвищення артеріального тиску, до того ж їм, як і СІЗЗС, притаманний ризик медикаментозної взаємодії з НПЗП та діуретиками.

Рідкісним, але серйозним побічним ефектом деяких АД є медикаментозне ураження печінки, яке може виникнути протягом шести місяців після початку приймання ліків. Агомелатин, бупропіон, дулоксетин і нефазодон асоційовані з вищим ризиком несприятливого впливу на печінку, тоді як циталопрам і есциталопрам – із дещо нижчим. Міртазапін має сприятливий короткостроковий профіль безпеки, але пов’язаний зі значним підвищенням апетиту, збільшенням маси тіла та довгостроковими метаболічними ризиками.

Профіль безпеки АД частково залежить від віку хворих. Наприклад, СІЗЗС та СІЗЗСН пов’язані з підвищеним ризиком акатизії, ажитації та агресії у молодих осіб віком до 25 років (РД 2). Своєю чергою ймовірність шлунково-кишкової кровотечі, гіпонатріємії, ушкодження печінки та подовження інтервалу QTc є більшою після 65 років (РД 3).

Передозування трициклічних АД може призвести до зміни психічного статусу, серцевої токсичності та судом. Для осіб зі значним ризиком передозування перевагу слід віддавати СІЗЗС (РД 4). Інгібітори моноаміноксидази здатні спричиняти небезпечні для життя взаємодії (серотоніновий синдром і гіпертонічний криз) у поєднанні з препаратами, що впливають на метаболізм моноамінів (як-от сиропи від кашлю із декстрометорфаном), фітопрепаратами (звіробій) або харчовими продуктами, що містять високий рівень тираміну (в’ялене м’ясо, ферментовані продукти тощо).

Як здійснюється моніторинг лікування?

Для контролю терапії у психіатрії використовується поняття «догляд на основі оцінки» (МВС), що полягає у рутинному оцінюванні результатів і зворотному зв’язку із пацієнтом для прийняття клінічних рішень. MBC поліпшує прихильність до терапії та результати, особливо за фармакологічного лікування ВДР (РД 2).

У психотерапії MBC асоційована із такими результатами, як (РД 3):

краща залученість пацієнтів;
вища точність оцінок;
менша тривалість лікування.

Зокрема, MBC допомагає ідентифікувати пацієнтів, які не відповідають на лікування та можуть потребувати додаткових терапевтичних заходів або альтернативних методів.

МВС передбачає проведення лабораторних та візуалізаційних досліджень за наявності клінічних показань (РД 4). Окрім того, хворим доцільно контролювати вагу, рівень глюкози та ліпідний профіль на початковому етапі та що шість місяців при призначенні ліків, пов’язаних зі збільшенням маси тіла (РД 2).

На додаток, існують валідовані шкали для контролю результатів терапії в осіб із ВДР, як-от виразність симптомів, побічні ефекти, функціонування та якість життя хворих (РД 2). Вони допомагають виявити раннє поліпшення стану, клінічно значущі зміни та ремісію симптомів. Серед інструментів для оцінки клініцистами варто відзначити шкалу депресії Гамільтона (HAM-D), шкалу депресії Монтгомері – Асберг (MADRS), багатовимірну шкалу незалежного функціонування (MSIF), шкалу оцінки соціального та професійного функціонування (SOFAS), шкалу оцінки якості життя (QOLI), торонтську шкалу побічних ефектів тощо. Пацієнти можуть проаналізувати свій стан за допомогою шкали депресії Бека (BDI‑II), короткого опису депресивної симптоматики шляхом самооцінки (QIDS-SR), шкали інвалідності Шихана (SDS), опитувальника для оцінки якості й задоволеності життям (QLESQ), шкали трудової та соціальної адаптації (WSAS), анкети для оцінки частоти, інтенсивності й тягаря побічних ефектів (FIBSER) тощо.

Як підтримувати ремісію симптомів та запобігти рецидиву?

Підтримання симптоматичної ремісії у разі її досягнення є важливою метою, адже ризик рецидиву зростає із кожним наступним епізодом депресії. Оптимізація фармакотерапії та прихильність до лікування є ключовими складовими підтримання ремісії. Для цього пацієнт має приймати АД у найнижчій ефективній дозі, за якої вдалося досягти ремісії та мінімізації побічних явищ, а також контролювати появу симптомів і несприятливих ефектів. На додачу, важливу роль у профілактиці депресії відіграє модифікація способу життя пацієнтів.

Підтримувальна фармако- та/або психотерапія є ефективними стратегіями для запобігання рецидиву депресії (РД 1). Підтримувальне медикаментозне лікування може знизити частоту рецидивів на 50%, а гнучке коригування дози є ефективнішим, ніж застосування фіксованих дозувань. Зокрема, підтримувальна терапія пов’язана із меншою кількістю рецидивів протягом одно- та трирічного спостереження, незалежно від того, чи отримували пацієнти КПТ під час гострої фази лікування.

Усі пацієнти, які отримують АД, мають продовжувати лікування протягом щонайменше 6‑12 місяців після досягнення симптоматичної ремісії (РД 1). Хворі з факторами ризику рецидиву повинні продовжувати лікування АД протягом ≥2 років (РД 3). Для осіб із рецидивним та тяжким ВДР доцільно додати психотерапію після стабілізації стану за допомогою медикаментів, щоб запобігти рецидиву (РД 1). При прийнятті рішення щодо припинення застосування АД слід за можливості поступово зменшувати дозування протягом кількох тижнів або місяців (РД 3). Для пацієнтів, які приймають АД упродовж <4 тижнів, дозу можна поступово знижувати та припинити використання протягом ≤2 тижнів (РД 3). До або під час припинення приймання АД із метою полегшення процесу пацієнти можуть додатково отримувати психотерапію (РД 2).

Хоча підтримувальне лікування АД тривалістю від 6 до 12 місяців рекомендоване всім пацієнтам, деякі з них потребують тривалішої терапії, оскільки мають фактори ризику рецидиву та хронізації. Для таких хворих доцільним є застосування АД протягом ≥2 років (РД 3).

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа, включно зі списком літератури, читайте на сайті
https://journals.sagepub.com

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 3 (70) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 3 (70) 2024 р.