2 грудня, 2024
Пробіотики як одна зі складових мультидисциплінарного підходу в наданні психіатричної та неврологічної допомоги
17-18 жовтня відбувся симпозіум «Мультидисциплінарний підхід як ефективна парадигма надання психіатричної, неврологічної та наркологічної допомоги під час війни», в рамках якого провідні фахівці галузі представили сучасні напрацювання з актуальних питань сьогодення; особлива увага в декількох доповідях була зосереджена на важливості збагачення раціонів дієтичного харчування дорослих і дітей додатковими джерелами біологічно активних речовин для сприяння покращенню когнітивних процесів, зокрема в пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) та в дітей з розладами спектра аутизму.
В доповіді завідувача відділу судинної патології головного мозку та реабілітації ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» (м. Харків), доктора медичних наук Владислава Миколайовича Міщенка були висвітлені питання нейрокогнітивних порушень (НКП) у пацієнтів з АГ.
Спікер зауважив, що майже 26% дорослого населення світу страждає на АГ. В Україні цей показник сягає 35%, із них до 40% – люди молодого віку. За останні 30 років в Україні захворюваність на АГ зросла в молодих осіб майже втричі.
АГ є найвагомішим фактором ризику розвитку порушень мозкового кровообігу – як гострих (транзиторних ішемічних атак (ТІА), геморагічного інсульту, гострої гіпертонічної енцефалопатії), так і хронічних (гіпертонічної дисциркуляторної енцефалопатії та судинної деменції).
Дані досліджень демонструють, що субклінічне ураження головного мозку (ГМ) у вигляді легких когнітивних порушень (КП) або феномену лейкоареозу при проведенні нейровізуалізації зустрічається в 44% пацієнтів з АГ, що вдвічі перевищує поширеність ураження серця та нирок.
Дані метааналізу 61 проспективного наглядового дослідження із залученням >1 млн дорослих пацієнтів показали, що збільшення артеріального тиску (АТ) навіть на 10 мм рт. ст. зумовлює підвищення ризику інсульту на 20-30%. Дані дослідження INTERSTROKE довели, що АГ є найвагомішим фактором ризику геморагічних та ішемічних інсультів.
Серед факторів ризику розвитку хронічної ішемії ГМ найвагомішим є АГ. Інші чинники – артеріальна гіпотензія, цукровий діабет (ЦД), метаболічний синдром, дисліпідемія, хвороби серця, системні гемодинамічні розлади, васкуліти, патологія системи крові. Поєднання патологій підвищує ризик розвитку хронічної ішемії мозку, наприклад, поєднання АГ та ішемічної хвороби серця збільшує ризик втричі, поєднання АГ і ЦД – у 6 разів.
Облігатна ознака хронічної ішемії ГМ – НКП: дефіцит уваги, порушення концентрації, дезорієнтація в мінливій обстановці, погіршення пам’яті, уповільнення мислення, звуження кола інтересів. Роль АГ у формуванні НКП була показана у великих епідеміологічних дослідженнях. КП виявляють у 73% пацієнтів середнього та літнього віку із тривалістю АГ >5 років, а наявність АГ збільшує ризик розвитку судинної деменції на >62% у віці 30-50 років. АГ є фактором ризику розвитку КП нейродегенеративного характеру (хвороба Альцгеймера), сприяючи швидшій клінічній реалізації та значному прогресуванню нейродегенерації.
Фактори ризику розвитку НКП в осіб з АГ: неконтрольована АГ, гіпертонічний криз, висока варіабельність АТ, високі показники АТ у нічний час, надмірне зниження АТ, високий пульсовий АТ.
Водночас результати численних досліджень доводять, що вчасне та грамотне лікування АГ у таких пацієнтів може знизити розвиток як НКП, так і деменції.
До принципів терапії хронічного цереброваскулярного захворювання належать корекція факторів ризику, лікування соматичної патології, поліпшення мозкової перфузії, лікування неврологічних симптомів і синдромів, корекція емоційних порушень, профілактика тромботичних ускладнень, нейропротекція, вплив на ендотеліальну функцію.
Отже, в пацієнтів з АГ або ризиком АГ (у стані прегіпертензії – 130/80 мм рт. ст. або з іншими факторами ризику) слід провести корекцію факторів ризику та заходи щодо модифікації способу життя. Хворим, які перенесли ішемічний інсульт або ТІА, рекомендується проведення антигіпертензивної терапії для досягнення цільового рівня АТ <140/90 мм рт. ст. Для осіб, котрі перенесли незначний підкірковий інсульт, доцільним є досягнення рівня систолічного АТ <130 мм рт. ст.
Пан Владислав поділився даними досліджень, які тривають на базі відділу судинної патології ГМ ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», наукова тематика яких стосується вивчення особливостей формування цереброваскулярних порушень в осіб молодого віку з АГ. Отримані результати оцінки когнітивних функцій за шкалою МоСа продемонстрували, що в групі пацієнтів віком 18-30 років 36% мали м’які НКП, а в групі віком 31-44 роки – 81,8%. Саме в цій категорії підвищений ризик того, що через 10-20 років рівень НКП може досягти рівня деменції.
Лікування таких пацієнтів має бути диференційованим. У разі тяжких НКП рекомендовані інгібітори ацетилхолінестерази, антагоністи NMDA-рецепторів, а в пацієнтів із м’якими НКП – вазоактивні, нейропротекторні препарати.
На окрему увагу заслуговує Церебро-Біотик – спеціалізований комплекс лактобактерій для відновлення балансу нейромедіаторів мозку, який полегшує стрес, покращує пам’ять і когнітивні здібності пацієнтів із цереброваскулярною патологією. Варто зауважити, що основні нейромедіатори мозку (ГАМК, дофамін, серотонін, ацетилхолін) синтезуються також кишковими мікроорганізмами. З огляду на це важливими є патофізіологічні ефекти цієї дієтичної добавки. Мікроорганізми, що входять до складу Церебро-Біотик, беруть участь у синтезі та метаболізмі нейротрансмітерів та їхніх попередників (ГАМК, дофамін, ацетилхолін), захищають цілісність епітеліального кишкового бар’єра, регулюють функції місцевого імунітету кишечника, знижують рівень прозапальних цитокінів, зменшують запалення кишечника, а також активність чутливих нейронів блукаючого нерва, регулюють активність гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи (ГГНС), знижують рівень кортизолу. Церебро-Біотик містить такі компоненти: Lactobacillus brevis – виробляють ГАМК, дофамін і чинять вплив на настрій та розумову діяльність; Lactobacillus plantarum – продукують поліфосфатні гранули й ацетилхолін, які підсилюють бар’єрну функцію кишечника та зменшують запалення. Результати багаторічних досліджень продемонстрували, що штам Lactobacillus brevis СЕСТ 7480 виробляє найбільшу кількість ГАМК і дофаміну.
Також спікер наголосив на важливості дотримання основних стратегій профілактики розвитку мозкового інсульту та деменції у хворих на АГ: відмова від куріння, фізична активність не менше 30 хв/добу, дієта з низьким умістом насичених жирів, стабільні показники АТ <140/90 мм рт. ст., рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності <1,8 ммоль/л, контроль глікемії при ЦД, прийом антикоагулянтів у хворих на фібриляцію передсердь.
З темою, присвяченою лікувальному харчуванню в разі розладів аутистичного спектра (РАС), виступив завідувач відділу наукових досліджень психічних розладів дітей та підлітків ДУ «Інститут судової психіатрії МОЗ України» (м. Київ), президент Асоціації дитячої психіатрії та суміжних спеціальностей України, лікар-психіатр дитячий, кандидат медичних наук Ігор Анатолійович Марценковський.
На початку своєї доповіді спікер нагадав, що РАС – це різноманітна група розладів нейророзвитку, що характеризуються дефіцитом соціальної взаємності, обмеженими повторюваними формами поведінки та специфічними інтересами. Люди з РАС мають різну тяжкість розладів загального розвитку (мовлення, рухових навичок, перцепції, виконавчих функцій, емоційної когніції, наслідування) та клінічний поліморфізм коморбідних психічних розладів, через що більшість з них мають низку проблем у повсякденному житті. Надійних біомаркерів для РАС не встановлено; діагноз установлюється на основі типових поведінкових симптомів і нейрокогнітивних показників.
Лікування базових симптомів РАС проводиться винятково за допомогою психосоціальних методів, тоді як доказове фармакологічне втручання рекомендоване лише для лікування коморбідних психічних і поведінкових порушень (агресії, руйнівної поведінки, депресивних та тривожних розладів, розладу дефіциту уваги та гіперактивності – РДУГ).
Що стосується лікувального харчування, то наразі широко застосовуються елімінаційні дієти (безглютенові, безлактозні, кетогенні). Ефективність безглютенової та безлактозної дієт при РАС не доведена, проте клінічні протоколи поблажливо ставляться до таких методів, оскільки є окремі описані приклади ефективності. Кетогенні дієти є доведено ефективним методом лікування епілепсії, зокрема в людей з РАС. Також є докази, що кетогенні дієти можуть впливати на базові симптоми аутистичного розладу. При РАС доволі часто використовуються омега‑3 поліненасичені жирні кислоти, вітамін D 3 та мелатонін. Результати низки досліджень свідчать про значущість омега‑3 та вітаміну D у нейророзвитку людини. В разі РАС і РДУГ часто спостерігається порушення якості нічного сну; дефіцит мелатоніну пов’язують із браком глибоких фаз сну, тому мелатонін входить до більшості клінічних протоколів лікування РАС та РДУГ.
Також важливим аспектом у лікуванні РАС є нормалізація мікробіоти кишечника. Дослідники та науковці роблять акцент на існуванні осі «мікробіота – кишечник – мозок» – двоспрямованої системи зв’язку за участю нервових, гормональних, метаболічних та імунологічних механізмів. Нервовий механізм полягає у тому, що мікробіота впливає на нейрони кишкової нервової системи, від яких імпульси передаються через блукаючий нерв до мозку. Ендокринний механізм формується за рахунок впливу мікробіоти на стресове реагування через ГГНС. Метаболічний механізм реалізується через вироблення мікробіотою в процесі своєї життєдіяльності нейромедіаторів – серотоніну, ГАМК, мелатоніну, катехоламінів, гістаміну та ацетилхоліну. Імунологічний шлях можливий через безпосередній вплив мікробіоти на імунні клітини, що продукують запальні фактори, – цитокіни, які беруть участь у патогенезі розладів настрою.
Кореляція між симптомами та складом мікробіоти наразі доведена за результатами низки досліджень. Останніми десятиріччями показано, що кишковому мікробіому належить центральна роль у модуляції взаємодії кишечника та ГМ, регулюючи нейроімунні мережі та безпосередньо взаємодіючи з мозком. Дослідження показали, що в дітей з РАС змінено склад мікробіоти кишечника, крім того, спостерігається затримка розвитку його складу. Пересадка фекальної мікробіоти від людей з РАС до мишей спричиняла розвиток в останніх аутистичної поведінки.
Китайські вчені порівняли зразки мікробіоти кишечника дітей з РАС та здорових дітей і з’ясували, що між групами спостерігаються суттєві відмінності в складі мікробіоти. Як повідомляється в журналі Nature Microbiology (2024), у дітей з РАС спостерігалися відмінності по 14 археям, 51 бактеріям, 7 грибам, 18 вірусам, 27 мікробним генам та 12 метаболічним шляхам у процесі травлення.
Пан Ігор Марценковський звернув увагу на дослідження, проведене в клініці Інституту в 2018 році, де були описані особливості функціональних розладів травлення (ФРТ), розладів харчової поведінки та екскоріації у дітей з РАС. Поширеність ФРТ була значно вищою в дітей з РАС, ніж у контрольній групі (70,9 проти 27,4%). ФРТ впливають на особливості перебігу РАС, корелюють із затримкою формування навичок охайності, розладами харчової поведінки, а також затримкою формування адаптаційної поведінки в дошкільних закладах освіти.
У матеріалі, опублікованому на сторінках Autism Speaks, є огляд пробіотиків у лікуванні РАС, згідно з яким пробіотики в таких пацієнтів можуть усунути шлунково-кишкові, поведінкові симптоми, відновити склад кишкової мікробіоти, функцію кишкового бар’єра, зменшити запалення (Pengya Feng, Shuai Zhao, Yangyang Zhang et al., 2023) (рис.).
Рис. Ефекти пробіотиків у пацієнтів із РАС
За результатами низки досліджень доведено, що прийом пробіотиків при РАС сприяє відновленню нейророзвитку через кишково-мозковий зв’язок: може покращувати зоровий контакт, нормалізує біоелектричну активність на електроенцефалограмі, відновлює ГАМК-ергічний тонус і нейропластичність нейротрансмісії моноамінів, здатен нормалізувати баланс збудження / гальмування мозку, обробки інформації, а також реакційної поведінки.
Церебро-Біотик – спеціалізований комплекс лактобактерій для дітей та дорослих, які сприяють відновленню балансу нейромедіаторів мозку, покращенню уваги й когнітивних функцій, зменшенню тривоги і депресії. Цей засіб містить в 1 стіку мільярд корисних для психічного здоров’я лактобактерій Lactobacillus brevis і Lactobacillus plantarum, завдяки яким відновлюється баланс мікробіоти та нейромедіаторів, а також знижується рівень кортизолу й прозапальних цитокінів.
На завершення свого виступу спікер підкреслив, що лікувальне харчування з використанням пробіотиків, спеціальних штамів лактобактерій може створювати позитивні умови для протидії стресовим факторам зовнішнього середовища, крім того, сприяти усуненню порушень розвитку мікробіоти, котрі притаманні дітям з РАС.
Підготувала Олена Костюк
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (583), 2024 р