28 травня, 2025
Фіброміалгія: вдосконалення сучасних стратегій лікування
Фіброміалгія (ФМ) – хронічний больовий стан, що характеризується порушенням обробки больового сигналу. ФМ уражає значну частину населення планети, призводячи до зниження якості життя та функціональності. Це захворювання потребує комплексного підходу до лікування, яке має включати навчання пацієнтів, нефармакологічні й фармакологічні втручання, фізичні вправи, психотерапію. Доведено ефективність застосування антидепресантів, протинападових засобів, міорелаксантів та препаратів інших класів для редукції широкого спектра симптомів ФМ.
ФМ – поширене захворювання, що характеризується хронічним генералізованим болем і супроводжується різними соматичними та психологічними симптомами, як-от втомлюваність, порушення сну та тривожність (Jones et al., 2015). Патофізіологічний механізм ФМ до кінця не визначений, проте є багатофакторним і включає генетичну схильність, порушену больову сигналізацію, аномальну активність нейроендокринної та вегетативної систем, вплив факторів навколишнього середовища й проблеми зі сном (Gyorfi et al., 2022). Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) схвалено три препарати для лікування ФМ, проте наявні дані досліджень і клінічний досвід свідчать про скромні показники успіху та низький рівень дотримання пацієнтами режиму терапії, що зумовлено недостатньою ефективністю та/або побічними ефектами. Сучасний підхід до лікування ФМ відображає складність механізмів хронічного болю, тому є міждисциплінарним і включає психотерапію, фізичні вправи та інші опції на додаток до медикаментозного лікування (рис. 1).
Рис. 1. Алгоритм комплексного лікування ФМ
Адаптовано за E. A. Jones et al. (2024)
Ведення пацієнтів із ФМ
Нефармакологічне лікування
Інформування пацієнтів. Навчання хворих рекомендоване як перший крок у лікуванні ФМ. Це комплекс спланованих фахівцями освітніх заходів, спрямованих на покращення здоров’я пацієнта шляхом зміни сприйняття ним хвороби, інформування щодо її тяжкості, прогнозу та обґрунтованості лікування. Освіта може включати різноманітний контент, зосереджений на контролі больового синдрому та стресу, отриманні базових знань про захворювання та його симптоми, що дозволяє досягати кращих короткострокових результатів (Musekamp et al., 2019).
Крім того, користь такого підходу полягає у поліпшенні дотримання пацієнтом схеми лікування завдяки тому, що він залучений до вибору терапевтичних стратегій та поінформований щодо очікуваних результатів. Отримання хворими знань щодо ФМ сприяє значному зниженню катастрофізації у сприйнятті свого стану, зменшенню інтенсивності болю та тривожності (Garcіa-Rіos et al., 2019).
Когнітивна/психологічна терапія. Доведено ефективність психотерапії за інших больових розладів, як-от хронічний больовий синдром, зокрема біль у попереку (Eccleston et al., 2009). До того ж, за деякими даними, пацієнти із ФМ віддають перевагу саме психотерапії (Jorm et al., 2003). Поширені методи психологічного лікування включають когнітивно-поведінкову терапію (КПТ), навчання, релаксацію / біологічний зворотний зв’язок, поведінкову терапію та терапію на основі усвідомленості (майндфулнес). Ці методи розроблені для зміни психологічних принципів, що лежать в основі сприйняття болю, дистресу та/або інвалідизації. Психотерапія забезпечує допоміжний ефект у лікуванні пацієнтів із ФМ, особливо за наявності супутніх проблем, таких як порушення сну, депресія, тривожність та хронічний біль.
Фізична активність. Фізичні вправи стають невід’ємною частиною лікування больового синдрому та функціональних порушень, пов’язаних із ФМ. Гіпоалгезія, індукована фізичними вправами, є механізмом, за допомогою якого зменшення болю може бути досягнуте шляхом виконання аеробних вправ. Вважається, що це зумовлено поєднанням підвищення м’язової оксигенації, ендогенного вивільнення опіоїдів завдяки м’язовим скороченням, зниження гіперактивності симпатичної системи та поліпшення психосоціологічних факторів (Neelapala et al., 2023).
Водна терапія – ще один корисний підхід, який сприяє зменшенню болю та втомлюваності пацієнтів із ФМ (Zamunеr et al., 2019). Зниження інтенсивності болю, поліпшення сну та загального функціонування мало місце в осіб із ФМ, які постійно практикували вправи цигун протягом 6‑8 тижнів (Sawynok et al., 2017). Тривалі заняття гімнастикою тайцзицюань і йогою асоціювалися із поліпшенням показників за опитувальником щодо впливу фіброміалгії (FIQ) та коротким опитувальником щодо якості життя із 36 пунктів (SF‑36) (Wang et al., 2012).
Дієта / харчові добавки. Дотримання здорової моделі харчування зі збільшенням споживання овочів, оливкової олії екстра-класу та продуктів із високим вмістом антиоксидантів сприяло зменшенню проявів захворювання у пацієнтів із ФМ (Pagliai et al., 2020). Додавання в раціон страв зі стародавніх зернових культур, як-от пшениця Хорасан із підвищеним вмістом магнію, фосфору, калію, селену та цинку, допомагає зменшити біль, втомлюваність і денну сонливість (Jones et al., 2024). Також показано, що використання харчових добавок із вмістом одноклітинної зеленої водорості хлорели, коензиму Q10, ацетил-L-карнітину, ліофілізованого гелю алое вера й комбінації вітамінів С та Е сприяє зменшенню болю при ФМ, однак ці дані отримано в дослідженнях низької якості (Lowry et al., 2020; Dykman et al., 1998).
Інші методи немедикаментозної терапії. Застосування акупунктури та черезшкірної електричної стимуляції нервів сприяє зменшенню проявів болю за ФМ, але необхідні подальші клінічні дослідження ефективності цих методів (Martin et al., 2006; Dailey et al., 2020). Низькорівнева лазерна терапія зумовлює поліпшення показника за FIQ та зменшення інтенсивності болю (Hong et al., 2023). Багатообіцяючим методом є кріотерапія, застосування якої допомагає досягти тривалого полегшення болю (до 24 год) (Garcia et al., 2021). Масаж / міофасціальне розслаблення – ефективний неінвазивний спосіб поліпшення багатьох аспектів здоров’я пацієнтів із ФМ, зокрема фізичної функції та зниження тривожності (Castro-Sбnchez et al., 2011).
Спа-терапія є безпечним, ефективним та малоінвазивним підходом, який може бути корисним для осіб із ФМ. Вона включає гідротермальну, контрастну терапію, фізіотерапію тощо. В межах РКД у контрольній групі пацієнтів, які почали отримувати спа-терапію через шість місяців після виявлення ФМ, та групі втручання, що стала застосовувати її одразу після встановлення діагнозу, показники за FIQ значуще поліпшувалися до 12-го місяця в обох групах. Проте значущого покращення якості сну чи фізичної активності не спостерігалося (Maindet et al., 2021).
Гіпербарична киснева терапія – метод лікування, який активно вивчається, оскільки сприяє стимуляції нейропластичності, поліпшенню функції мозку та зменшенню болю шляхом зниження рівня медіаторів запалення гліальних клітин. У проспективному перехресному дослідженні відзначалося помітне підвищення больового порогу, поліпшення показників за FIQ і SF‑36, а також значуще збільшення активності нейронів у пацієнток із ФМ, що отримували таке лікування протягом двох місяців. По суті, гіпербарична киснева терапія допомогла нормалізувати реакції на больові сигнали в мозку. Таким чином, фізіологічні зміни в мозку, ймовірно, допомогли зменшити больовий поріг і реакцію на больові подразники (Efrati et al., 2015).
Фармакологічне лікування
Фармакотерапія ФМ може використовуватися разом із вищезазначеними методами. Вибір препаратів слід здійснювати з урахуванням симптомів ФМ, які переважають у пацієнта, як-от біль, порушення сну та психологічний дистрес (Kwiatek, 2017). Натепер FDA схвалило три лікарських засоби: прегабалін, дулоксетин та мілнаципран, які становлять близько 70% від усіх призначуваних ліків для пацієнтів із ФМ. Використовуються також інші методи медикаментозного лікування із різними рівнями доказовості щодо їх ефективності.
Антидепресанти
Зв’язок депресії з ФМ сприяє використанню антидепресантів (АД), проте їх ефективність не залежить від впливу на депресію (Arnold et al., 2005). Продемонстровано найбільшу клінічну користь для осіб із ФМ при застосуванні схвалених FDA інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) дулоксетину та мілнаципрану, а також трициклічного АД амітриптиліну (Moret, Briley, 2006). Амітриптилін не схвалений FDA, але рекомендований низкою клінічних настанов (Ablin et al., 2013; Macfarlane et al., 2017) (таблиця, рис. 2). Механізм дії АД у пацієнтів із ФМ систематично не вивчався, але є докази залученості як серотонінергічної, так і норадренергічної передачі до патогенезу ФМ. Тож вважається, що подвійний ефект СІЗЗСН відіграє певну роль у лікуванні больового синдрому та інших симптомів ФМ (Briley, Moret, 2003).
Рис. 2. Додаткова фармакотерапія для пацієнтів із ФМ з тяжкими проявами болю та/або порушеннями сну
Адаптовано за G. J. Macfarlane et al. (2017)
Згідно із даними досліджень, для досягнення оптимальних результатів використання АД слід адаптувати до супутніх захворювань та симптомів кожного пацієнта. Так, терапія амітриптиліном сприяла зменшенню втомлюваності, нормалізації сну та поліпшенню якості життя (Farag et al., 2022). На тлі застосування дулоксетину спостерігалася редукція симптомів депресії та больового синдрому (Konuk et al., 2010). Мілнаципран був менш ефективним, але також сприяв зменшенню втомлюваності й болю (Calandre et al., 2015).
Отже, призначаючи АД для лікування ФМ, клініцистам слід орієнтуватися на певні симптоми ФМ: амітриптиліну слід надавати перевагу при коморбідних порушеннях сну, а дулоксетину – за супутньої депресії та втомлюваності (Hauser et al., 2012). Необхідно також враховувати профілі побічних ефектів АД (як-от підвищення ваги та сексуальна дисфункція при застосуванні трициклічних антидепресантів і СІЗЗС відповідно) й починати лікування із низьких доз. Загалом використання АД дозволяє зменшити лише окремі прояви ФМ, забезпечуючи незначне симптоматичне полегшення, яке необхідно зважувати із побічними ефектами ліків.
Габапентиноїди
Останніми роками спостерігається зростання тенденції до призначення так званих габапентиноїдів (прегабаліну та габапентину), які раніше належали до протинападових препаратів, проте зараз віднесені до класу інших анальгетиків, для лікування пацієнтів із різними хронічними больовими станами, включно із ФМ (Mathieson et al., 2020; Alves et al., 2025). Показано, що ФМ асоційована із підвищеними концентраціями глутамату, речовини Р та інших нейромедіаторів, залучених до процесу формування болю, у центральній нервовій системі (ЦНС). Прегабалін і габапентин впливають на ці нейромедіатори, модулюючи біль, сприяючи фізіологічному сну та діючи як анксіолітики. Систематичний огляд даних щодо ефективності габапентиноїдів, які використовуються для лікування ФМ, показав, що лише прегабалін був помірно ефективним. Кількість пацієнтів, яких необхідно пролікувати для зменшення болю на ≥50%, для цього препарату становила від 4 до 14 (Wiffen et al., 2013).
Прегабалін діє шляхом вибіркового зв’язування із субодиницями α2δ‑1 та α2δ‑2. Показано, що експресія α2δ‑1 локалізується переважно у збуджувальних нейронах, тоді як субодиниця α2δ‑2 – у гальмівних. Зв’язуючись із цими субодиницями, препарат сприяє зменшенню вивільнення глутамату в задньому розі спинного мозку та зниженню активації острівця й мигдалини під час емоційної обробки, що відіграє певну роль у формуванні відчуття болю. Вважається, що прегабалін зменшує біль при ФМ, запобігаючи сенсорному поширенню ноцицепції шляхом пригнічення кальцієвих каналів та вивільнення нейромедіаторів (Alles et al., 2020). Точний механізм дії габапентину невідомий. Є дані, що він має високу спорідненість до сайтів зв’язування із напругозалежними кальцієвими каналами в мозку, особливо з α2δ‑1, який пригнічує вивільнення збуджувальних нейромедіаторів у пресинаптичній ділянці (Yasaei et al., 2024).
Високоякісні дані кокранівського огляду свідчать, що 10% осіб із помірними й тяжкими симптомами ФМ, яким призначають прегабалін у добовій дозі 300‑600 мг, досягають помітного полегшення болю на 30‑50% протягом 12‑26 тижнів (Derry et al., 2016). На додаток, за наявними даними, пацієнти, які отримували терапію прегабаліном, мали більше шансів щодо зменшення болю на 30%. Спостерігався також незначний позитивний вплив на втомлюваність і якість сну (Uceyler et al., 2013). Доказів щодо зменшення болю при застосуванні інших протинападових препаратів натепер недостатньо.
Найчастіші побічні ефекти, пов’язані як із прегабаліном, так і з габапентином, включають запаморочення, головний біль, сонливість та набряки. При застосуванні лише прегабаліну іншим найпоширенішим несприятливим явищем є підвищення ваги (Siler et al., 2011).
Як уже зазначалося, прегабалін був схвалений FDA для лікування ФМ у 2007 р. (Jones et al., 2024). Європейська антиревматична ліга (EULAR) також рекомендує його як один із варіантів фармакотерапії для пацієнтів із ФМ (див. таблицю, рис. 2) (Macfarlane et al., 2017).
|
Таблиця. Рекомендації EULAR (2017) щодо лікування ФМ |
||
|
Рекомендації |
Рівень доказовості* |
Клас рекомендації* |
|
Основоположні принципи |
||
|
Оптимальне лікування потребує швидкого встановлення діагнозу. Повне розуміння перебігу ФМ вимагає всебічного оцінювання тяжкості болю, функціонування та психосоціального контексту. ФМ є складним і гетерогенним станом, |
IV |
D |
|
Лікування ФМ має бути спрямоване на поліпшення пов’язаної зі здоров’ям якості життя. Слід збалансовувати користь і ризик лікування, що часто потребує мультидисциплінарного підходу із поєднанням нефармакологічних і фармакологічних методів лікування, адаптованих відповідно до інтенсивності болю, порушення функцій, супутніх симптомів (як-от депресія), втомлюваності, проблем зі сном, вподобань |
IV |
D |
|
Конкретні рекомендації |
||
|
Нефармакологічне лікування |
||
|
Аеробні та загальнозміцнювальні вправи |
Ia |
A |
|
Когнітивно-поведінкова терапія |
Ia |
A |
|
Багатокомпонентна терапія |
Ia |
A |
|
Окремі види фізіотерапії: акупунктура або гідротерапія |
Ia |
A |
|
Медитативна рухова терапія (цигун, йога, тайцзицюань) та зменшення стресу |
Ia |
A |
|
Фармакотерапія |
||
|
Амітриптилін (у низьких дозах) |
||
|
Дулоксетин або мілнаципран |
Ia |
A |
|
Трамадол |
Ib |
A |
|
Прегабалін |
Ia |
A |
|
Циклобензаприн |
Ia |
A |
|
Примітки: * Згідно із системою оцінювання, розробки та вивчення рекомендацій (GRADE). |
||
Адаптовано за G. J. Macfarlane et al. (2017)
Міорелаксанти
Міорелаксанти скелетних м’язів, включно із бензодіазепінами (БЗД) та спазмолітиками, що не належать до БЗД, використовуються для лікування хронічного болю у пацієнтів із ФМ (Qaseem et al., 2017; Zaami et al., 2022). Вони можуть зменшувати біль при ФМ, знижуючи м’язовий тонус. Пацієнти із ФМ часто страждають від ноципластичного болю. Міорелаксанти можуть зменшувати такий біль, посилюючи активність нейромедіаторів (серотоніну, норадреналіну та γ-аміномасляної кислоти) у ЦНС (Witenko et al., 2014). Міорелаксанти застосовують до 20% пацієнтів із ФМ в США та Європі, але наявні докази щодо їх анальгетичної ефективності та профілю несприятливих явищ обмежені (Hаuser et al., 2012). За даними метааналізів, міорелаксанти можуть зменшувати біль, поліпшувати якість сну та фізичне функціонування при ФМ (Rossy et al., 1999; Tofferi et al., 2004). Однак побічні ефекти цих препаратів не оцінювалися.
Метааналіз даних п’яти клінічних досліджень продемонстрував невелику, але статистично значущу короткострокову користь терапії циклобензаприном для полегшення болю, поліпшення сну та загального стану пацієнтів із ФМ (Tofferi et al., 2024). Окрім того, C. H. Shing et al. (2024) здійснили комплексний систематичний огляд і метааналіз даних РКД, в яких вивчали ефективність міорелаксантів у лікуванні ФМ: зниження інтенсивності хронічного болю, профіль побічних ефектів і вплив на пов’язані з болем функціональні показники, як-от прояви депресії, фізичне функціонування та якість сну. Небензодіазепіновий міорелаксант циклобензаприн був найбільш широко дослідженим препаратом. Отримані результати показали, що використання циклобензаприну сприяло статистично значущому зниженню показників болю за шкалою NRS у пацієнтів із ФМ як при короткостроковому (<3 місяців), так і при тривалому (≥3 місяців) лікуванні. Застосування препарату асоціювалося зі сприятливими результатами щодо поліпшення загального стану, якості сну і зменшення втомлюваності. Автори зазначають, що хоча циклобензаприн не схвалений FDA для лікування ФМ, EULAR рекомендує призначати його пацієнтам із цим захворюванням (Macfarlane et al., 2017) (див. табл. 2, рис. 2).
Інші стратегії фармакотерапії
До альтернативних засобів лікування ФМ належать стимулятори, опіоїди, трамадол, налтрексон, канабіноїди, антагоністи N-метил-D-аспартатних (NMDA) рецепторів та оксибат натрію.
Даних щодо використання стимуляторів для лікування ФМ натепер недостатньо; проте було проведене одне клінічне випробування щодо застосування армодафінілу, R-енантіомеру рацемічного модафінілу (Lawson, 2016). Вважається, що застосування цих препаратів дозволяє зменшити надмірну сонливість, проте їх ефективність щодо зменшення пов’язаної з ФМ втомлюваності наразі не доведено. Було показано, що метилфенідат – нейрональний стимулятор, який діє шляхом пригнічення зворотного захоплення дофаміну та норадреналіну, поліпшує настрій і концентрацію уваги у пацієнтів із ФМ, але не повідомлялося про купірування інших симптомів, зокрема болю (Robert et al., 2013; Lawson, 2016).
Використання чистих агоністів μ-опіоїдних рецепторів, таких як кодеїн, фентаніл та оксикодон, протипоказане через неналежну клінічну відповідь та підвищену ймовірність гіпералгезії (Kwiatek, 2017). Однак трамадол, слабкий μ-опіоїдний рецептор та інгібітор зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну, часто використовується для лікування ФМ (Hаuser et al., 2016). Продемонстровано позитивний ефект низьких доз налтрексону порівняно із плацебо після 12 тижнів лікування (Bruun et al., 2024).
Канабіноїди мають два основних активних компоненти: тетрагідроканабінол та канабідіол. Перший впливає на біль завдяки своєму психоактивному компоненту, а другий має протизапальні та знеболювальні властивості. Наразі доступні суперечливі результати щодо їх використання: значне полегшення болю через 2 год після приймання; зменшення болю й тривожності та поліпшення якості життя порівняно із плацебо; помірний вплив на безсоння при використанні набілону порівняно з амітриптиліном без зменшення болю чи поліпшення якості життя (Jones et al., 2024). Однак також є дані щодо зменшення болю та поліпшення якості життя хворих після 30 днів лікування (Abd-Elsayed, Gilligan, 2023). Такі суперечливі результати потребують проведення якісніших контрольованих досліджень для з’ясування ефективності канабіноїдів при лікуванні ФМ.
Показано, що антагоністи NMDA-рецепторів відіграють певну роль у лікуванні ФМ. NMDA-рецептори, одна із трьох підгруп глутаматних рецепторів, залучені до патогенезу центральної сенсибілізації. Тому антагоністи NMDA-рецепторів були розроблені як варіанти лікування розладів, що призводять до центральної сенсибілізації, зокрема ФМ. Досліджено ефективність застосування двох таких препаратів – мемантину та кетаміну – для пацієнтів із ФМ. Є дані, що терапія мемантином сприяє значущому зменшенню болю; до того ж науковці висунули гіпотезу, що застосування комбінації мемантину із прегабаліном може дозволити досягти терапевтичних результатів у лікуванні ФМ (Tzadok et al., 2020). Систематичний огляд даних щодо ефективності кетаміну для лікування ФМ виявив короткочасне (максимум на кілька годин) полегшення болю при одноразовому внутрішньовенному введенні в низькій дозі; два описи клінічних випадків свідчать про ефективніше зменшення болю при збільшенні доз препарату і тривалості лікування, але для подальшої оцінки ефективності та безпеки кетаміну за ФМ необхідні масштабніші проспективні плацебо-контрольовані дослідження (Pastrak et al., 2021).
Використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) не вважається корисним для лікування ФМ. Кокранівський огляд S. Derry et al. (2017) показав лише помірну кількість доказів дуже низької якості щодо використання НПЗП при цьому захворюванні. EULAR та Асоціація наукових медичних товариств Німеччини (AWMF) теж не рекомендують застосовувати НПЗП для лікування ФМ (Kia et al., 2017).
На тваринних моделях in vivo показано, що парацетамол теоретично може бути корисним для лікування ФМ, оскільки модулює функціонування ендогенної канабіноїдної системи та має властивості агоніста серотонінових рецепторів (Gould et al., 2012). Однак дослідження виявили обмежений вплив препарату через передбачувану відсутність впливу на центральну обробку болю, що є значним фактором розвитку ФМ (Meeus et al., 2013).
Висновки
Лікування ФМ передбачає застосування багатовимірного підходу із використанням як фармакологічних, так і нефармакологічних стратегій для зменшення складного спектра проявів, характерних для цього захворювання. Нефармакологічні втручання, такі як навчання пацієнтів, різні методи психотерапії, режими фізичних вправ та зміни в дієті, пропонують багатообіцяючі шляхи для полегшення болю та покращення загальної якості життя. Їх слід розпочинати на ранніх стадіях ФМ.
Фармакотерапія залишається основним підходом у лікуванні ФМ. Загальновизнано, що вибір ліків має бути адаптований до конкретних симптомів кожного пацієнта, а рішення повинні прийматися спільно клініцистами і хворими. Застосування прегабаліну, дулоксетину та мілнаципрану схвалено FDA, кожен із них є ефективним за певних профілів симптомів. Продемонстровано також клінічні переваги амітриптиліну, який вважається препаратом першої лінії, особливо для поліпшення якості сну та зменшення втомлюваності. Застосування міорелаксанту циклобензаприну також асоційоване зі сприятливими результатами щодо якості сну та втомлюваності, а також поліпшує загальний стан пацієнтів. Інші варіанти медикаментозного лікування теж є перспективними, проте рекомендовано застосовувати їх з обережністю через потенційні побічні явища та обмежені докази щодо ефективності.
Складний патогенез ФМ потребує інтеграції фармакологічних та нефармакологічних підходів, що зумовлює необхідність персоналізованих планів лікування з урахуванням симптомів та уподобань пацієнта, а також переносимості терапії.
Підготувала Наталія Купко
UA-NEOG-PUB-052025-211
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (73) 2025 р.