10 грудня, 2025
Нейропатичний біль: від патогенезу та клінічних проявів до можливостей патогенетичної терапії
Нейропатичний біль (НБ) є одним із найскладніших і найбільш рефрактерних до лікування больових синдромів у клінічній практиці. На відміну від ноцицептивного болю, що виникає у відповідь на ушкодження тканин та активацію периферичних ноцицепторів, НБ формується внаслідок ураження або дисфункції соматосенсорної нервової системи – периферичної чи центральної.
Механізми формування НБ та клінічні стратегії
Відповідно до класичного визначення, запропонованого Міжнародною асоціацією з вивчення болю (IASP), це «біль, який виникає як безпосередній результат ураження або хвороби соматосенсорної системи», і саме цей аспект принципово відрізняє НБ від «звичайного» запального чи механічного болю [1]. Це означає, що джерело патологічної активності при НБ локалізується не в місці ушкодження тканин, а знаходиться в самому нерві чи центральних структурах.
Епідеміологічні дослідження свідчать, що нейропатичний біль виявляється приблизно у 6,9‑10% загальної популяції, а в окремих групах ризику (пацієнти із цукровим діабетом, онкологічні хворі, особи з ВІЛ-інфекцією, після інсультів, травм, хіміотерапії) його поширеність може досягати 30‑50% [2]. Значна частина таких пацієнтів (~40%) отримують терапію, що не впливає на патофізіологічні механізми НБ, а отже, часто не дає суттєвого клінічного ефекту, що призводить до хронізації болю, погіршення функціонального стану, зниження якості життя і зростання ризику інвалідизації.
НБ визначають як больовий синдром, що виникає внаслідок ураження або захворювання соматосенсорної нервової системи і може бути периферичним чи центральним, а в окремих клінічних ситуаціях – поєднувати механізми обох типів, тобто змішаним.
Периферичний НБ асоційований з ушкодженням периферичних нервів, нервових корінців або спінальних гангліїв (діабетична полінейропатія, постгерпетична невралгія, тунельні синдроми, радикулопатії, токсичні й метаболічні полінейропатії, фантомний біль, невралгія трійчастого нерва тощо) [3].
Центральний НБ пов’язаний з ураженням структур головного чи спинного мозку: постінсультний біль, біль при розсіяному склерозі, посттравматичний центральний біль, нейропатичні синдроми при пухлинах ЦНС.
Змішані форми болю можуть спостерігатися, коли нейропатичні механізми (периферичні й центральні) поєднуються між собою або з ноцицептивним компонентом. Такі ситуації характерні, наприклад, для онкологічного болю, наслідків хіміо- та променевої терапії, ураження периферичних нервів на тлі виразної центральної сенситизації. Це не є окремим типом НБ, а відображає складну комбінацію патофізіологічних механізмів.
Етіологічні чинники НБ надзвичайно різноманітні. До ключових факторів належать: метаболічні порушення, інфекційні процеси, токсичні впливи, судинні та структурні ураження нервової системи, демієлінізуючі патології, травми та хірургічні втручання, генетичні та автоімунні захворювання, що уражають периферичні нерви чи ЦНС [3, 4].
Фактори ризику включають контрольований цукровий діабет, тривале вживання алкоголю, дефіцит вітамінів групи В, хронічні інфекції, автоімунні стани, повторні мікротравми, хронічну компресію нервів, старший вік, обтяжений сімейний анамнез нейропатії.
Клінічно НБ проявляється пекучим або «електричним» болем, поколюванням, онімінням, дизестезіями та поєднанням позитивних (парестезії, гіпералгезія, алодинія) і негативних (гіпестезія) сенсорних феноменів [5]. Біль може бути постійним або пароксизмальним, нерідко посилюється вночі й супроводжується порушенням сну чи тривожними симптомами; іноді спостерігаються локальні вегетативні зміни або м’язова слабкість.
Патофізіологічною основою різноманіття симптомів є структурне ушкодження нервового волокна – демієлінізація, аксональна дегенерація та зміна ліпідного складу мембран, що спричиняють ектопічні імпульси й патологічну електричну активність [5,6].
Порушення різних типів аферентних волокон формує специфічні фенотипи болю (рисунок):
- Aβ-волокна (мієлінізовані, тактильні) – їх демієлінізація призводить до аномального «перемикання» тактильних сигналів у ноцицептивні шляхи, що проявляється алодинією.
- Aδ-волокна (швидкі больові) – їх ураження асоційоване із короткими «електричними» або «стріляючими» прострілами.
- С-волокна (повільні больові) – їх дисфункція зумовлює пекучий, тривалий, монотонний біль, характерний для периферичних нейропатій.
Рисунок. Первинні аферентні аксони
Адаптовано за A. Basbaum (2001)
Таким чином, клінічний фенотип НБ безпосередньо відображає тип і ступінь ураження аферентних волокон, забезпечуючи чітку клініко-патофізіологічну кореляцію.
Нейрофізіологічні методи (дослідження нервової провідності, соматосенсорні та ноцицептивні викликані потенціали) підтверджують, що структурні порушення мієлінізованих і немієлінізованих волокон є універсальним механізмом нейропатичного болю незалежно від його походження [5, 6].
Діагностика нейропатичного болю базується на поєднанні клінічного аналізу, неврологічного огляду, виявлення позитивних і негативних сенсорних феноменів, застосування валідованих опитувальників, інструментальних методів, лабораторних показників (глікемія, вітаміни, функція печінки, нирок, маркери запалення, інфекції).
Важливим є не лише підтвердження нейропатичного характеру болю, але й ідентифікація первинного захворювання як базова умова успішного контролю.
Сучасні рекомендації Європейської федерації неврологічних товариств (EFNS), Американської академії неврології (AAN) та інших професійних спільнот наголошують на мультимодальному підході до лікування НБ, що поєднує немедикаментозну, інтервенційну, патогенетичну та симптоматичну терапію [7, 8].
Фармакотерапія першої лінії включає габапентиноїди, трициклічні антидепресанти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну. Препарати другої лінії – опіоїдні анальгетики, топічні форми з місцевими анестетиками (5% лідокаїн) та інгібітором вивільнення субстанції Р-капсаїцину (8% капсаїцин). У рефрактерних випадках лікування третьої лінії включає антагоністи NMDA-рецепторів (наприклад, кетамін, декстрометорфан), каннабіноїди та ботулінічний токсин типу А, хоча клінічні дані щодо них обмежені. Стандартні анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати не є базовими засобами при НБ, оскільки не впливають на механізми ушкодження нервового волокна [7‑9].
Поряд з анальгетичною, скерованою на зниження болю, терапією все більшого значення набуває структурно-метаболічний (патогенетичний) підхід, спрямований на відновлення мієліну, стабілізацію мембран і нормалізацію енергетичного метаболізму нейронів.
У цьому контексті особливу увагу привертають нервонова кислота (НК) та ацетил-L-карнітин (АЛК) як ключові компоненти, що впливають на структуру та функцію нервового волокна.
Структурно-енергетичний підхід у терапії НБ: роль нервонової кислоти та ацетил-L-карнітину
Можливості терапевтичного застосування нервонової кислоти при НБ
Сучасні дослідження демонструють значну роль жирних кислот (ЖК) у структурі та функції нервової системи, що привертає значну наукову увагу. Нервові волокна складаються з аксона та мієлінової оболонки, яка має багатошарову ліпідно-білкову структуру. Високий рівень ліпідів – близько 70% – забезпечує унікальні властивості мієліну та визначає швидкість проведення нервового імпульсу.
Специфічність хімічного складу нервової тканини полягає у переважанні складних полярних ліпідів (сфінголіпідів, гліколіпідів, фосфоліпідів) та холестерину. Натомість вміст тригліцеридів є мінімальним, що пов’язано із функціональними потребами нервової системи: генерацією потенціалу дії, проведенням і синаптичною передачею імпульсу. До складу сфінгомієліну й цереброзидів, окрім стеаринової, олеїнової та ліноленової кислот, входять також довголанцюгові ЖК: лігноцеринова, церебронова та нервонова [10].
НК (цис‑15-тетракоценова, C24:1 ω‑9) належить до довголанцюгових мононенасичених ЖК і відіграє ключову роль у підтриманні структурної цілісності та функціональної активності нервової системи. Комплексні властивості НК визначають її як багатофункціональну молекулу із високим потенціалом застосування, що виконує такі функції, як:
- структурна – забезпечує цілісність та щільність мієлінових шарів;
- ремієлінізуюча – підтримує відновлення мієлінових оболонок при пошкодженні;
- нейропротекторна – знижує оксидативний стрес та стабілізує мембрани;
- протизапальна та імуномодулююча – модулює NF-κB, MAPK, NLRP3 та знижує IL‑1β, TNF-α, IL‑6;
- метаболічна – впливає на ліпідний профіль та енергетичний гомеостаз;
- нейромодулююча – підтримує когнітивні функції та нейрональну пластичність.
Як показано в сучасних оглядах, НК є одним із критичних компонентів сфінголіпідів мієліну, що потрібен для підтримки його щільності, стабільності та функціональної цілісності. Вона входить до складу основних сфінголіпідів мієліну – сфінгомієліну, сульфатидів і цереброзидів, забезпечуючи щільну упаковку, гідрофобність та механічну стабільність багатошарової мієлінової оболонки. Частка нервонової кислоти у цих фракціях становить у середньому 35‑40%, що робить її провідним структурним компонентом, необхідним для підтримання аксональної провідності, захисту нервових волокон та ефективної ремієлінізації [10, 11].
У фізіологічних умовах рівень нервонової кислоти (C24:1) зростає в періоди активної мієлінізації, тоді як при демієлінізуючих процесах він зменшується на 20‑30% (таблиця). Це відображає деградацію мієлінової оболонки та порушення синтезу дуже довголанцюгових ЖК, що супроводжується дестабілізацією сфінголіпідних компонентів і зниженням аксональної провідності. Порушення метаболізму нервонової кислоти (C24:1) вважається одним із біохімічних механізмів, що лежать в основі множинних форм демієлінізації – токсичної, метаболічної, діабетичної, автоімунної та ішемічної, які у клінічній практиці часто супроводжуються розвитком периферичної нейропатії та проявами хронічного НБ.
|
Таблиця. Склад ЖК сфінголіпідів білої речовини мозку |
||||||
|
ЖК |
Сфінгомієлін |
Сульфатиди |
Цереброзиди |
|||
|
нормальний |
ДНВ |
нормальний |
ДНВ |
нормальний |
ДНВ |
|
|
16:1 |
0,7±0,5 |
0,7±0,5 |
1,9±1,3 |
2,0±1,5 |
1,0±0,3 |
1,6±0,9 |
|
18:1 |
3,5±1,2 |
4,7±3,4 |
3,7±1,1 |
4,2±1,7 |
3,3±1,0 |
4,4±4,3 |
|
19:1 |
0,6±0,3 |
0,4±0,1 |
0,2±0,1 |
0,3±0,1 |
0,4±0,1 |
0,6±0,3 |
|
20:1 |
0,3±0,2 |
0,6±0,5 |
– |
– |
0,1±0,1 |
0,2±0,2 |
|
22:1 |
0,1±0,1 |
0,1±0,1 |
– |
– |
0,1±0,1 |
0,1±0,1 |
|
23:1 |
0,8±0,2 |
0,8±0,2 |
0,4±0,2 |
0,4±0,2 |
0,7±0,2 |
0,8±0,2 |
|
24:1 |
36,3±2,5 |
25,7±5,7 |
36,2±3,7 |
28,0±4,8 |
40,3±5,7 |
31,0±5,3 |
|
25:1 |
5,3±0,6 |
4,1±0,9 |
8,6±1,3 |
6,3±1,2 |
9,3±1,6 |
7,5±2,4 |
|
26:1 |
4,3±0,7 |
3,6±1,0 |
7,0±1,8 |
6,9±0,9 |
6,6±0,7 |
6,1±1,5 |
|
ЗМ |
51,8±2,5 |
40,7±7,5 |
58,1±4,6 |
48,0±6,1 |
61,8±4,9 |
52,4±4,2 |
|
Примітки: ДНВ – демієлінізоване нервове волокно; ЗМ – загальні мононенасичені ЖК |
||||||
Порушення ліпідного складу мієліну зменшує його механічну й електричну стабільність, підвищує вразливість волокон до ішемії, токсинів та запалення і сприяє хронізації НБ [11].
У контексті нейропатичного болю НК посідає особливо важливе місце, оскільки порушення мієлінової структури є одним із центральних механізмів формування периферичної сенситизації та появи ектопічної активності. Сегментарна демієлінізація, оголення аксона, зниження товщини мієлінової пластини та поява патологічної електричної взаємодії між сусідніми волокнами (cross-talk) створюють умови для формування спонтанних імпульсів і больових сигналів. Зменшення концентрації НК (C24:1) у мієліні корелює зі збільшенням інтенсивності симптомів, що робить її чутливим біомаркером структурного ушкодження та одночасно потенційною терапевтичною мішенню.
Дані сучасних досліджень підтверджують, що НК виконує не лише структурну, але й виразну нейробіологічну функцію. Зокрема, дефіцит нервонової кислоти (C24:1) асоційований зі зміною ліпідного профілю мієліну, активацією прозапальних сигналів і погіршенням ремієлінізації [12]. Експериментально показано, що природний ефір НК стимулює диференціацію прекурсорів олігодендроцитів людини та посилює синтез ключових мієлінових білків (MBP, MOG, PLP), одночасно зменшуючи продукцію IL‑6, IL‑8, IL‑17, IFN-γ та підвищуючи рівні FGF‑2 і VEGF – факторів, необхідних для відновлення білої речовини [13]. У моделях нейротоксичного ураження показано, що введення НК зменшує нейрозапалення (TNF-α, IL‑1β, IL‑6), нормалізує баланси DA, 5-HT і GABA та активує шлях PI3K/AKT/mTOR, який відповідає за виживання нейронів і захист від оксидативного стресу [14, 15].
Зміни рівня НК (C24:1) асоційовані з нейродегенеративними, когнітивними та метаболічними порушеннями, що підкреслює не лише її структурне значення, але й потенційну діагностичну цінність як маркера ушкодження мієліну [11].
На відміну від інших ЖК ω‑9, лише дуже довголанцюгові ЖК класу C24-C26 мають достатню довжину ланцюга для інтеграції в мієлінові сфінголіпіди. Серед них НК (C24:1) є унікальною, оскільки домінує у складі сфінгомієліну й сульфатидів і забезпечує оптимальну щільність, гнучкість та структурну стабільність мієлінових ламелей. Жодна інша ЖК ряду ω‑9 – включно з олеїновою чи іншими ізомерами C24-C26 – не здатна функціонально замінити НК у структурі мієліну [16].
Тому НК розглядається як перспективний ліпід-модулюючий компонент, який може мати значення у нових стратегіях лікування пацієнтів із демієлінізуючими формами НБ. Хоча наявна доказова база є переважно доклінічною, вона формує підґрунтя для подальших клінічних досліджень за участю людей.
Пероральні форми НК – капсули, порошки та емульсії – вважаються оптимальними з огляду на їхню доведену стабільність та особливості хімічної структури, що підтверджується сучасними патентними джерелами. Рекомендоване добове дозування становить 100‑500 мг, що забезпечує підтримання ремієлінізації й відновлення нервових волокон [17].
Важливими компонентами патогенезу НБ є мітохондріальна дисфункція та енергетичний дефіцит нейрона. Нервові клітини доведено мають надзвичайно високі енергетичні потреби; при порушенні роботи мітохондрій знижується синтез АТФ, накопичуються токсичні метаболіти, активуються шляхи клітинного стресу і загибелі (апоптоз, авто- та мітoфагія, фероптоз, пироптоз), посилюються нейрозапалення і сенситизація ноцицептивних шляхів.
Ацетил-L-карнітин у терапії НБ: енергетична регенерація нейрона та відновлення нейротрансмісії
АЛК – це активна форма L-карнітину, яка набагато швидше потрапляє в нервові клітини та проходить через гематоенцефалічний бар’єр. Саме тому він працює ефективніше при НБ [18].
Ацетил-L-карнітин є однією із небагатьох молекул, здатних одночасно впливати і на енергетичний стан нейрона, і на його синаптичну активність. Порушення мітохондріального дихання, виснаження ацетил-КоА та накопичення токсичних ацильованих метаболітів – ключові чинники, що запускають нейрональну дисфункцію на ранніх етапах нейропатії. АЛК компенсує ці порушення, нормалізує ацильний пул і забезпечує клітину субстратом для синтезу АТФ, завдяки чому зменшується ектопічна імпульсація та відновлюється аксональний транспорт [19].
У нервовій тканині АЛК також відіграє роль модулятора нейромедіаторних систем. Він підвищує доступність ацетильних груп для синтезу ацетилхоліну, стабілізує збуджувально-гальмівний баланс через вплив на ГАМК- і глутаматергічну передачу та посилює дофамінергічний тонус. Такі ефекти критично важливі у пацієнтів із хронічним НБ, де нейрональна мережа працює у стані перезбудження. Вплив АЛК на нейротрофічні фактори (NGF, GDNF, BDNF) додатково підсилює здатність нервового волокна до відновлення та ремієлінізації [19, 20].
Узагальнюючи, АЛК можна розглядати як молекулу подвійної дії: з одного боку, він забезпечує енергетичну підтримку та захищає мітохондрії, а з іншого – відновлює нейротрансмісію і забезпечує синхронну роботу нейрональних мереж. Саме така комбінація механізмів дозволяє АЛК бути одним із найперспективніших компонентів у терапії НБ, адже структурне відновлення без корекції енергетики та нейромедіації не забезпечує повноцінного функціонування нейрона [21].
Комбінація НК та АЛК формує подвійний – структурний та енергетичний – патогенетичний вектор:
- Нервонова кислота забезпечує ліпідний субстрат для синтезу та ремоделювання мієліну, стабілізує мієлінову оболонку і мембрани нейронів.
- Ацетил-L-карнітин покращує мітохондріальний метаболізм, β-окиснення ЖК, аксональний транспорт, знижує оксидативний стрес і підтримує регенераційні процеси.
Поєднання цих механізмів дозволяє впливати на базові ланки патогенезу НБ – демієлінізацію, аксональне ушкодження та енергетичний дефіцит, завдяки чому логічно доповнює симптоматичну та інтервенційну терапію.
Таким чином, НБ є складним, багатофакторним синдромом, що виникає внаслідок комплексного ураження периферичного або центрального відділів соматосенсорної системи. Ефективне ведення таких пацієнтів потребує раннього розпізнавання нейропатичного характеру болю, чіткої діагностичної стратегії з пошуком причини, мультимодального лікування відповідно до міжнародних рекомендацій, а також поєднання симптоматичної аналгезії з патогенетичною структурно-енергетичною терапією, спрямованою на відновлення мієліну й енергетичного метаболізму нейрона.
Без відновлення мієлінової оболонки лікування НБ не може вважатися повноцінним. Саме тому комбінація АЛК та НК розглядається як перспективний компонент довготривалої підтримки та нейрорегенерації.
Наразі на українському фармацевтичному ринку представлений новий продукт Приманейра вітчизняного виробника – компанії «СІСТЕМ ФАРМ», що поєднує у своєму складі нервонову кислоту та ацетил-L-карнітин у фізіологічно обґрунтованих дозуваннях.
Структурно-енергетичні підходи, зокрема використання продукту Приманейра, відкривають додаткові можливості впливу на фундаментальні механізми НБ – демієлінізацію, аксональне ушкодження та мітохондріальну дисфункцію. У поєднанні з доказовою фармакотерапією першої лінії, немедикаментозними та інтервенційними методами це дозволяє формувати більш цілісну, патогенетично обґрунтовану стратегію лікування, орієнтовану не лише на зменшення інтенсивності болю, але й на відновлення функції нервової системи та поліпшення якості життя пацієнтів.
Література
- IASP Terminology. International Association for the Study of Pain
- O. van Hecke. Neuropathic pain in the general population: A systematic review of epidemiological studies.Pain. 2014 Apr;155(4):654‑662. doi: 10.1016/j.pain.2013.11.013. Epub 2013 Nov 26.
- England J. D., Asbury A. K. Peripheral neuropathy. Lancet. 2004;363(9427):2151‑2161.
- Rincуn-Carvajal A.-M. Evidence-based recommendations for the management of neuropathic pain (review of the literature)
- Leone C. M., Truini A. Understanding neuropathic pain: the role of neurophysiological tests. J Anesth Analg Crit Care. 2024;4:77.
- Julius D, Basbaum A. I. Molecular mechanisms of nociception. Nature. 2001 Sep 13;413(6852):203‑10. doi: 10.1038/35093019.
- Attal N. et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17038030/
- American Academy of Neurology (AAN). Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy.
Список літератури, що включає 42 пункти, знаходиться в редакції
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (75) 2025 р.