24 грудня, 2025
Сучасні стратегії лікування пацієнтів із тривалим порушенням свідомості внаслідок ураження центральної нервової системи
Тривале (хронічне) порушення свідомості (ТПС) – одна із найскладніших клінічних проблем сучасної неврології, психіатрії та інтенсивної терапії. Цей синдром супроводжує широкий спектр гострих і хронічних захворювань центральної нервової системи (ЦНС), що значною мірою визначає життєвий прогноз, рівень функціонального відновлення та подальшу якість життя пацієнта. ТПС формуються після коми та характеризуються відновленням циклу сон/неспання без повернення вищих психічних функцій. Такі стани призводять до тривалої та часто незворотної інвалідизації, потребують значних ресурсів на догляд, лікування й реабілітацію, а також створюють серйозне етичне та соціальне навантаження для родин і системи охорони здоров’я.
Етіологія, патофізіологія, класифікація ТПС
За епідеміологічними даними, частота ТПС у світі становить 0,5-4 випадки на 100 тис. населення, зростаючи через старіння, інсульти, черепно-мозкові травми (ЧМТ), гіпоксично-ішемічні ураження та тяжкі метаболічні порушення (Beaumont et al., 2017). ТПС формуються внаслідок різних ушкоджень ЦНС. Основні етіологічні чинники включають: ЧМТ, нетравматичні ураження головного мозку, цереброваскулярні захворювання, інфекції ЦНС та інші стани, що ведуть до розвитку коми й неповного відновлення свідомості.
Ключовою патофізіологічною ознакою ТПС є структурне або функціональне роз’єднання нейрональних мереж, що призводить до дисоціації між компонентами свідомості: цикл неспання може відновлюватися без повернення усвідомленої психічної діяльності. Найчастіше патогенез зумовлений масивним ураженням мозку – дифузним аксональним пошкодженням при тяжкій ЧМТ або дифузним ламінарним некрозом після зупинки кровообігу (Kondziella, Stevens, 2022).
Виділяють два основних стани ТПС (Giacino et al., 2018):
- Вегетативний стан, або синдром ареактивного неспання – відновлений цикл сон/неспання без ознак усвідомленої активності.
- Стан мінімальної свідомості, що включає два підтипи: «мінус» – поодинокі нестійкі ознаки свідомої відповіді та «плюс» – більш виразні й відтворювані прояви свідомої діяльності.
Вегетативний стан чи синдром ареактивного неспання?
Вегетативний стан, або синдром ареактивного неспання – це стан, за якого пацієнт спонтанно відкриває очі, але не демонструє ознак цілеспрямованої поведінки чи усвідомлення власної особистості або навколишньої дійсності понад 28 днів. Термін «синдром ареактивного неспання» є синонімом поняття «вегетативний стан» і був запропонований з етичних міркувань та як більш інформативний. У міжнародній літературі використовуються обидва терміни, найчастіше – у поєднанні (вегетативний стан / синдром ареактивного неспання) (Giacino et al., 2022).
Синдром ареактивного неспання характеризується повною відсутністю самосвідомості та свідомого сприйняття навколишнього середовища. Пацієнт не має відтворюваних чи цілеспрямованих реакцій на стимули, не здатний розуміти мову чи виражати емоції. При цьому зберігаються цикл сон/неспання, основні вітальні функції та рефлекси різного ступеня. Часто наявне нетримання, а провідними ознаками є повна втрата самовираження та комунікації.
Діагноз встановлюють за відсутності ознак усвідомлення власної особистості чи середовища, взаємодії з оточенням, стійких/довільних реакцій на стимули, розуміння мови або можливості говорити, при збереженні життєво важливих вегетативних функцій і рефлексів, пов’язаних із черепними нервами. Хронічним вегетативний стан вважається через 12 місяців при травмі мозку і через три місяці при нетравматичному ураженні, що використовується для прогнозування та подальшої тактики ведення пацієнтів (Giacino et al., 2018).
Стан мінімальної свідомості
Стан мінімальної свідомості – це стан, що супроводжується тяжким порушенням свідомості, за якого зберігаються мінімальні та нестійкі ознаки цілеспрямованої поведінки. Ці прояви свідчать про певний рівень усвідомлення власної особистості або навколишньої дійсності.
Діагностика ґрунтується на виявленні таких ознак, як виконання простих інструкцій, відповіді типу «так/ні» за допомогою жестів або слів, розбірлива вербалізація, цілеспрямована поведінка чи емоційні реакції, звуки або жести у відповідь на запитання чи команди. До характерних проявів належать спроби дотягнутися до предметів, їх обмацування, стеження або стійка фіксація погляду у відповідь на значущий стимул (Posner et al., 2023).
Вихід зі стану мінімальної свідомості визначається появою у пацієнта функціонально значущої поведінки, як-от встановлення комунікації, відповіді «так/ні», застосування спеціальних пристроїв для полегшення спілкування, цілеспрямоване використання предметів тощо. Це свідчить про вихід зі стану мінімальної свідомості та відновлення вищих когнітивних функцій (Giacino et al., 2020).
Гіперкінези в осіб із ТПС
У пацієнтів у вегетативному стані та за мінімальної свідомості нерідко спостерігаються гіперкінези, пов’язані з пошкодженням або порушенням функціонування гальмівних аферентних шляхів. Вони проявляються поодинокими або множинними міоклоніями, дистонією/гемібалізмом, можуть виникати спонтанно чи у відповідь на больові, тактильні або звукові стимули, зникати під час сну та погано піддаються фармакологічній корекції. В осіб із наслідками ЧМТ гіперкінези частіше локалізуються в одній групі м’язів або окремому сегменті (Whyte et al., 2021).
Больовий синдром на тлі ТПС
У пацієнтів із тяжким ураженням головного мозку, особливо після ЧМТ, больовий синдром у гострому періоді може бути пов’язаний із травмою, її ускладненнями (переломами, ушкодженнями внутрішніх органів) та лікувальними втручаннями – інвазивними маніпуляціями, трахеостомією, катетерами, назогастральними зондами, хірургічними операціями. Після стабілізації стану та переходу до ТПС домінують вторинні механізми: підвищення м’язового тонусу з контрактурами, підвивих плечового суглоба, пролежні, гетеротопічна осифікація, а також супутні соматичні захворювання. Дискомфорт може бути зумовлений незручним положенням тіла, переповненням сечового міхура, порушенням випорожнення, гастростомою, трахеостомою чи венозними катетерами.
Діагностика болю складна, оскільки пацієнти із ТПС не можуть описати свої суб’єктивні відчуття. У таких випадках лікарі орієнтуються на гримаси, стогін, порушення спокою, моторні реакції, тахікардію чи тахіпное, але ці зміни можуть бути наслідком патологічної активації підкоркових структур, що потребує додаткової діагностики (Graham, Wallace, 2019).
Оцінювання рівня свідомості й неспання за ТПС та методи діагностики
Оскільки клінічна картина ТПС включає широкий спектр різних проявів, ключове значення має комплексна діагностика. У зв’язку з відсутністю універсального «золотого стандарту» оцінювання ознак свідомості має здійснюватися за допомогою стандартизованих інструментів. Еталонною методикою є шкала відновлення після коми, переглянута версія (CRS-R). За обмежених ресурсів альтернативою може бути шкала детального оцінювання стану ареактивних пацієнтів (FOUR) (EAN, 2020). Спонтанні поведінкові прояви пропонується розглядати як потенційні показники кортикально-опосередкованих здатностей. Це мимовільні або автоматичні рухові реакції (висмикування трубки, подряпування носа, схрещування ніг), які можуть вказувати на вищий рівень залишкової свідомості та потребують спостереження в динаміці. Якщо багаторазові клінічні оцінювання за стандартизованими шкалами не дають однозначного висновку щодо форми ТПС або наявні чинники, що перешкоджають інтерпретації, рекомендовано застосовувати мультимодальні допоміжні діагностичні підходи.
Серед електрофізіологічних методів застосовують стандартну ЕЕГ, ЕЕГ із використанням викликаних потенціалів, транскраніальну магнітну стимуляцію, а також моніторинг ЕЕГ під час періодів сну, що допомагає оцінити реактивність мозкових структур у різних фазах. До методів нейровізуалізації, рекомендованих для уточнення діагнозу, належать позитронно-емісійна томографія та функціональна МРТ, які дають можливість оцінити метаболічну та функціональну активність мозку й визначити потенціал до відновлення (Kondziella et al., 2023; EAN, 2020). До електрофізіологічних методів належать стандартна ЕЕГ, ЕЕГ із викликаними потенціалами, транскраніальна магнітна стимуляція, а також моніторинг ЕЕГ під час сну, а до методів нейровізуалізації — ПЕТ та функціональна МРТ (Kondziella et al., 2023; EAN, 2020).
Лікування пацієнтів із ТПС
Лікування осіб із ТПС має бути комплексним і включати як фармакологічні, так і нефармакологічні методи, що спрямовані на стимуляцію процесів відновлення свідомості. Обов’язковими компонентами є підтримувальна терапія та реабілітаційні заходи, що забезпечують оптимальні умови для нейровідновлення. Серед фармакологічних втручань найбільш дослідженим засобом у контексті відновлення свідомості є, зокрема, амантадин.
Амантадин – дофамінергічний препарат, який має довгу історію клінічного використання. Він був синтезований понад пів століття тому і спочатку застосовувався як противірусний засіб проти збудника грипу А2 ще 1966 р. Згодом було продемонстровано його ефективність у лікуванні хвороби Паркінсона, медикаментозного злоякісного нейролептичного синдрому, екстрапірамідних розладів та різних форм порушень свідомості. Саме здатність амантадину впливати на дофамінергічні й глутаматергічні механізми, які беруть участь у регуляції свідомості та активації стовбурових структур мозку, визначила його місце серед препаратів, що розглядаються в контексті відновлення свідомої діяльності (Schiff et al., 2019).
Механізм дії амантадину досі повністю не з’ясований, але вважається, що його ключовим ефектом є антагонізм до рецепторів N-метил-D-аспартату, що беруть участь у глутаматергічній нейротрансмісії (Li et al., 2021). Блокада цих рецепторів знижує надмірний вплив глутамату на нервові клітини, тим самим послаблюючи ексайтотоксичність – патологічний процес, що спричиняє пошкодження та загибель нейронів унаслідок гіперактивації рецепторів (Wojciech Danysz et al., 2021). Паралельно амантадин сприяє підвищенню синтезу й вивільнення дофаміну в смугастому тілі. Дофамін є важливим медіатором, що забезпечує регуляцію мотивації, емоційних реакцій, моторного контролю та когнітивної обробки інформації (Li et al., 2021).
Завдяки впливу на обидві системи – глутаматергічну та дофамінергічну – препарат допомагає відновити фізіологічний баланс нейромедіаторів. У пацієнтів із порушеннями свідомості це забезпечує (Butterworth, 2020):
- поліпшення психологічної відповіді на зовнішні стимули;
- відновлення свідомості;
- підвищення здатності до концентрації уваги та ініціативності.
Важливим джерелом сучасних підходів до ведення осіб із хронічними розладами свідомості є настанова, розроблена Американською академією неврології (AAN), Американським конгресом реабілітаційної медицини (ACRM) і Національним інститутом досліджень інвалідності, самостійного життя та реабілітації (NIDILRR). У документі амантадин визначається як засіб, здатний прискорювати функціональне відновлення у пацієнтів із травматичними розладами свідомості на ранніх етапах реабілітації.
Згідно із цими рекомендаціями, у період від 4 до 16 тижнів після травми мозку призначення амантадину в дозі 100‑200 мг двічі на добу може сприяти зменшенню ступеня інвалідизації та поліпшенню показників відновлення свідомості. Застосування препарату рекомендоване за умови відсутності протипоказань або специфічних клінічних ризиків, а сила рекомендації оцінюється як рівень B (AAN/ACRM/NIDILRR, 2018).
Амантадин також згадується у клінічних рекомендаціях щодо діагностики та нейровідновного лікування хронічних розладів свідомості, опублікованих у Китаї, де його розглядають як засіб із позитивним впливом на поведінкові та нейровідновні показники при ТПС (Li et al., 2021).
У рекомендаціях МОЗ Канади зазначено, що амантадин може розглядатися для поліпшення уваги при ЧМТ без посттравматичної амнезії, якщо немає відповіді на інші методи лікування (рівень рекомендації B). Окрім того, амантадин використовується для посилення активації/свідомості та прискорення функціонального відновлення хворих у негативному або мінімально сприйнятливому стані після ЧМТ (рівень рекомендації A). Дозування 100 мг може розглядатися у разі підозри, що порушення активації та уваги є чинником ажитації (рівень рекомендації B) (Ontario Neurotrauma Foundation, 2017).
У настанові Французького товариства фізичної та реабілітаційної медицини (SOFMER, 2016) повідомляється про зменшення апатії, мотиваційних розладів і поліпшення процесу прийняття рішень при застосуванні амантадину в дозі 300 мг/добу (експертний консенсус).
Амантадин може бути корисним також на етапі реабілітації після перенесеного мозкового інсульту. Так, у пілотному відкритому дослідженні застосування амантадину в дозі 100‑200 мг/добу прискорювало відновлення пацієнтів зі стійким вегетативним станом після тяжких мозкових крововиливів, що проявлялося кращими результатами за шкалою Глазго через п’ять місяців терапії. Крім того, амантадин (100 мг двічі на добу) мав позитивний вплив на швидкість мовлення в осіб з афазією після інсульту чи інших ушкоджень мозку. Приймання препарату суттєво покращувало показники тесту контрольованих усних асоціацій порівняно із вихідним рівнем (Gao et al., 2020).
Окремо варто зупинитися на ефективності амантадину при порушеннях свідомості після інсульту. Показано, що амантадин сприяє пробудженню та підвищенню рівня активації пацієнтів на ранніх етапах реабілітації.
У дослідженні A. M. Leclerc et al. (2021), яке тривало 3,7 року, монотерапія амантадину в середньому на 7-й день після інсульту (діапазон – від 1 до 27 днів) при сонливості, невиконанні команд, відсутності розплющування очей або низьких показниках за шкалою GCS продемонструвала ефективність у 55% пацієнтів. Найпоширеніша початкова доза становила 200 мг/добу (по 100 мг двічі на день). Осіб, які демонстрували позитивну відповідь на лікування, частіше виписували додому або скеровували для подальшого проходження реабілітації.
В Україні амантадин представлений оригінальним препаратом ПК-Мерц, виробництва «Мерц Фарма ГмбХ», (Німеччина) в розчині для парентерального введення і таблетках для перорального прийому, що робить його доступною опцією для клінічного застосування.
Попри загалом несприятливий прогноз, доведено, що відновлення пацієнтів, включно із досягненням принаймні часткової функціональної незалежності, може тривати роками – інколи до 10 років. Саме тому основою реабілітації осіб із ТПС залишаються мультидисциплінарний підхід, максимально ранній початок втручань та активне залучення членів родини.
UA-PKMZ-IMI-112025-527
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (75) 2025 р.