25 червня, 2024
Стратегія когнітивної психотерапії: пастки мислення
Майже всі психотерапевти, навіть психоаналітики, у своїй практиці змушені (і професійно зобов’язані) тією чи іншою мірою вдаватися до когнітивної психотерапії. Назву методу, як і загальні принципи, вперше сформулював американський психотерапевт, професор психіатрії Пенсільванського університету, творець когнітивної психотерапії, одного з методів сучасного когнітивно-біхевіорального напряму в психотерапії Aaron Temkin Beck, який використовував свій підхід у лікуванні депресії. Суть методу полягає у зміні світосприйняття та світоглядних установок пацієнта через роз’яснення помилок (адресація до логіки мислення). У первісному вигляді метод виявився не надто ефективним. Однак його поєднання з поведінковими, емоційними та тілесними практиками у загальному підсумку сприяло позитивному результату. Труднощі, що виникають у процесі когнітивної психотерапії, лежать як у суб’єктивній площині професійної недосконалості лікаря (зокрема, невмінні переконати свого пацієнта у зміненні помилкової точки зору), так і в об’єктивній – у банальному спротиві пацієнта зміні власного мислення. Актуальність цієї теми є очевидною і дискусія всіляко вітається.
Філософія консерватизму та спосіб пастки мислення
Під час когнітивної психотерапії фахівець може стикатися щонайменше з трьома типовими труднощами: ментальною неосвіченістю пацієнта в царині психічного здоров’я, його поверхневим світосприйняттям (суб’єкт мислить поверхнево) і консерватизмом світорозуміння. Перші два чинники доводиться сприймати як факт. Із консерватизмом працювати можна, хоча і важко.
Небажання пацієнта змінити власне світосприйняття можна назвати супротивом, упертістю чи консерватизмом. Коріння останнього, як будь-якої яскравої характерологічної риси особистості, закладено в генному апараті. Решта – нашарування, пов’язані з інтроективними установками виховання в дитячому віці та закріплені власним життєвим досвідом. Психотерапевт може апріорі припустити «значну» схильність до консерватизму, зокрема, за датою народження пацієнта і заздалегідь скоригувати свою тактику. Так, до консерватизму більш схильні особи, що мають «стигми» у даті народження. Із високим ступенем ймовірності, це пацієнти, народжені під знаком Тельця, Рака, Діви, Козерога, років Бика та Змії. Крім того, має значення, якщо в нумерологічній формулі є багато одиниць, п’ятірок і сімок (їхній вплив найвиразніший у загальній сумі). Звичайно, що при нашаруванні зазначених стигм ризик консерватизму суттєво зростає.
Консерватор щосили чіпляється за власні усталені уявлення. Висловлювання, що він у чомусь неправий, породжує активну емоційну протидію, залучаючи при цьому «непробивні» аргументи, а особистість лікаря як помічника чи товариша просто нівелюється. Такий шлях заводить ситуацію у психотерапевтичний глухий кут (безвихідне становище). Прорив у когнітивній психотерапії стався тоді, коли було запропоновано новий яскравий образ: пастка мислення* (процес відображення в мозку людини предметів і явищ навколишнього світу в їхніх зв’язках і відношеннях). Під пастками мислення розуміють стандартні, зовні зрозумілі моделі поведінки за звичайних ситуацій, що призводять до негативного результату. Втім, суб’єкти демонструють їх знову і знову, вважаючи за правильний вибір, але лише погіршують у такий спосіб власне становище. Застосування незвичної альтернативної моделі поведінки, парадоксального підходу дає відчутний позитивний результат.
Із філософського погляду пасткою мислення може стати будь-яка логічна зв’язка, необхідне лише бажання повірити в те, що за певних обставин ви діяли правильно, тобто вийшли з них якщо не переможцем, то принаймні непереможеним. Тоді підсвідомість запам’ятає цей досвід і пропонуватиме його знову й знову. Відбувається спотворення дійсності. Бажання утвердитись у власній правоті змушує людей шукати переважно підтверджувальну інформацію. На знаки, що можуть спростовувати чи свідчити про хибність цієї думки чи твердження, у кращому разі просто не звертають уваги, а в гіршому – вороже відкидають. Такий процес відбувається автоматично, на рівні підсвідомості.
У психотерапії пояснення пасток мислення (як факту) вказує на об’єктивну причину виникнення психологічної проблеми в житті пацієнта. При цьому людина не стає у позу захисту, оскільки вина за проблему автоматично підсвідомо перекладається на обставини, образ пастки, а не на самого суб’єкта. Реакція пацієнтів на наявність деяких пасток мислення є цілком нейтральною. Так, легко погоджуються пацієнти, можливо, вони неправі, але тільки тепер вони зрозуміли, що проблема не в їхніх мізках, а саме в пастці мислення. Усе просто!
Підготовчий етап
За когнітивної психотерапії (на відміну інших методів) лікар зобов’язаний спочатку підготувати відповідне підґрунтя. Якщо до психотерапевта звертається клієнт із проблемою, фахівець відразу має з’ясовувати так званий запит: чого хоче та чекає пацієнт? І далі вибудовувати розмову в контексті цього запиту. Нерідко психотерапевт опиняється в набагато складнішій ситуації: наприклад, пацієнт перебуває в глибокій депресії і не бажає ні з ким спілкуватися. Тому лікареві доводиться проводити попередню підготовку. Зазвичай її називають встановленням контакту між лікарем і пацієнтом. Але за формою – це звичайна розмова, яка спочатку ні до чого не зобов’язує, бажано на нейтральні для пацієнта теми.
Мета перших кількох хвилин – залучити пацієнта до розмови, зав’язати якщо не позитивне, то хоча б нейтральне спілкування. Від лікаря потрібна гранична делікатність, невимушеність і необов’язковість відповідей пацієнта. Головне – підкорити увагу. Легкий, абстрактний жарт, що аж ніяк не зачіпає співрозмовника, майже завжди вітається. Принцип встановлення контакту такий: чим глибша проблема і тяжчий психологічний стан пацієнта, тим обережніше, делікатніше і дбайливіше має поводитися лікар. У жодному разі не треба наполягати на своєму і нав’язувати допомогу. Підхід трохи парадоксальний, але найкращий.
Прийомів тонкої підготовки пацієнта до психотерапії багато, особливий акцент слід робити на довірі до особистості психотерапевта. Безумовно, це важливо, хоча найчастіше значущим стає саме елемент управління пацієнтом. Методологія «захоплення влади» нескладна. Її принцип співзвучний із завоюванням довіри пацієнта – м’який вплив. Це дасть можливість досягнути кращого і швидшого результату.
Власне, спрацьовують такі правила:
- Демонструйте власними діями щиру зацікавленість, турботу і готовність допомогти.
- Шукайте загальні точки дотику; винесіть на якийсь час за дужки власні знання (майстер дзен має «володіти свідомістю новачка»); створюйте відчуття спільності інтересів, «відзеркалюючи» поведінку співрозмовника.
- Створюйте позитивний настрій, схвалюючи при цьому активні дії пацієнта; не цурайтесь елементів гумору, але першим посмійтеся над собою.
- Уважно слухайте пацієнта, залучайте його до розмови з можливістю «вилити свою душу».
- Кажіть «Так, і…» частіше, ніж «Ні, але…».
- Не затягуйте та не перевантажуйте розмову аргументами, зосередьтеся на головному та дайте співрозмовникові свободу дій.
- Закінчіть розмову трохи раніше самі, залишивши присмак недомовленості (на кшталт, ідіть із вечірки, поки весело).
Больові точки: пастки мислення
Власне, усі психотерапевти, що розходяться в думках майже з усіх питань (зазначено з гумором), погоджуються, що сповідь пацієнта про свої внутрішні переживання полегшує страждання та біль. Звідси випливає перше завдання психотерапевта – спонукати пацієнта покинути свою «мушлю» та висловити власні почуття, переживання. Іноді це відбувається легко, коли суб’єкт внутрішньо вже готовий до такої розмови, а часом потребує не одну годину. Лікарю слід лише створювати умови, підштовхувати пацієнта, але аж ніяк не примушувати його; імператив із боку психотерапевта провокує зворотну реакцію: замикання людини в собі та втрату терапевтичного контакту.
Пастка № 1 – ефект віри в описану реальність
Розповідь пацієнта завжди має суб’єктивний характер, і лікар, який надмірно співчуває, сам ризикує потрапити до пастку мислення – повірити в те, що події, які описує пацієнт, є справжніми.
Наприклад, під час розмови пацієнт, особливо потайний, який не розкриває власних намірів чи думок, нерідко інстинктивно вдається до приписування відповідей під бажане і передбачене. Автоматично займаючи звичну «колову оборону», свої зусилля спрямовують на виправдання вчинків та уявлення себе у вигідному світлі. У запитаннях лікаря пацієнт намагається апріорі зрозуміти, чого той бажає досягнути, і будує власну, зважаючи на спотворено передбачувані мотиви. Звісно, такі відповіді викривлені або своєю неповнотою, або неправдивою інформацією. Це називається «результат помилки атрибуції» (приписування властивостей).
Рецепт один – не потрапляти до пастки: дистанціюватись від емоційного забарвлення за критичного аналізу ситуації; коротка формула – нічого не сприймати на віру.
Пастка № 2 – ефект подвійного приховування
Сповідь пацієнта полегшує його емоційний стан, хоча і не завжди, і частіше ненадовго. Відмінністю менталітету громадян західної культури, і, ба більше, нашого населення є, як правило, просто бажання виговоритися і звинуватити у власних проблемах когось (знайомих, незнайомих, владу, зрештою, навіть пінгвінів з Антарктиди). Звички почути, зрозуміти прагнення та переваги опонента у цьому переліку, на жаль, немає. Головне – розповісти, перенести тягар проблеми із чужих плечей. У нашому суспільстві полюбляють говорити про труднощі, критикувати оточення, боротися з ворогами, але не з власними вадами всередині. Розповідь людини з психологічними проблемами, як правило, рясніє ірраціональними установками. Наприклад, упередженими зобов’язаннями:
- Я маю отримати успіх і визнання (інакше я відчуваю зневагу в очах оточення та власну неповноцінність).
- Ви маєте ставитися до мене добре (це ваш початковий, апріорний обов’язок, який навіть не обговорюється!).
- «Ефект людини без квитка» – світ має давати мені те, що я хочу, швидко і легко (якщо ні, це неприпустимо).
Підступність підтвердження власного спотвореного світогляду (упередженості мислення) у тому, що для себе спотворення завжди виглядає переконливим і незаперечним.
Рецепт: повністю погодитися з пацієнтом і запитати, якщо він має рацію, і його думки і поведінка залишаться незмінними, він упевнений, що все коли-небудь виправиться само собою? І далі розповісти про феномен сліпої плями (див. далі).
Пастка № 3 – ефект «сліпої плями»
На жаль, вади ніхто в собі не бачить, вони потрапляють до зони «сліпої плями» мислення. Так влаштований наш мозок. Як тонко зауважив американський психолог ізраїльського походження, співзасновник напряму поведінкової економіки та автор визначних праць у цій галузі, лавреат Нобелівської премії в галузі економіки 2002 року, доктор філософії, член Національної академії наук США Daniel Kahneman: «Ми не просто не бачимо деяких власних очевидних речей, але й підсліпі до цієї сліпоти». Іншими словами, ми не тільки не розуміємо в чому полягають наші недоліки, ми не знаємо навіть, що вони взагалі існують. Ефект подвійного приховування – у цьому полягає пастка № 2.
Рецепт: слід відвернути увагу пацієнта від його проблем, коротко інформувати про пастки мислення, як вони працюють; далі на прикладах під час розповіді продемонструвати йому факт їх існування, і шкоду, яку вони спричинюють. Зважаючи на феномен «сліпої плями мислення» самому подолати власні упередження, найімовірніше, не вдасться. Ба більше, не варто цього робити, точніше, не ламати над цим голову. Тож витягти себе за волосся, як Мюнхаузен, на жаль, не вдасться, оскільки це лише гарна ілюзія. Іноді допомагає сказана жартівливо проста фраза лікаря: любов сліпа, ви так любите себе, що не бачите власних недоліків.
Рецепт: пацієнту слід певний час неухильно виконувати прості поведінкові рекомендації лікаря та близьких. Спочатку змінюйте умови і звикайте до них. Вчіться смиренності. Безглуздо бунтувати, ганяючись за перемогою, але втрачаючи при цьому здоров’я. Намагайтеся дотримуватися принципу леза Окками – відсікати зайві припущення, залишати тільки прості позитивні. Результат вкаже, чи ви на правильному шляху, і далі – вносимо корективи. Перевірений шлях успіху в будь-якій справі – виконуйте повсякденні обов’язки наполегливо та зосереджено.
Пастка № 4 – компенсація невпевненості
Відчуття власної неповноцінності (прихована низька самооцінка) штовхає особистість на пошук підтримки в оточенні. У разі спроби позбутися гнітючого почуття невпевненості людина вдається до різних когнітивно-поведінкових тактик. Відразу згадуються такі:
а) інтелектуальне обмеження – не хочуть думати та ризикувати, тому зазвичай запитують в інших: як би ти вчинив на моєму місці?
б) емоційний дефіцит – перебувають у пошуку людини, яка б їм говорила про те, як вона їх любить або яка вона потрібна та бажана;
в) «вампіри», що постійно сумніваються, побоюючись зробити помилку, потребують схвалення з боку прийнятих власних рішень; безперестанку цікавляться думкую інших, чи правильно вчинили?
г) раки-пустельники – ховаються за знайомих умов, перебуваючи навіть на самоті, вороже відгороджуються від решти світу (наприклад, дівчата з низькою самооцінкою часто в багнети сприймають компліменти);
д) агресори – підвищують самооцінку завдяки приниженню та інших; найважчий варіант для психотерапії, зазвичай на ній наполягають близькі, які страждають від такої агресії, але не сам суб’єкт.
Більшість людей під тиском життєвих обставин поступово набуває відповідного досвіду й адаптується, втім, окремі суб’єкти змушені звертатися по допомогу до психотерапевта.
Рецепт: поглянути правді в очі, визнати власні недоліки, поглянути на ситуацію під іншим кутом: пацієнт по-своєму самодостатній (як і будь-яка інша людина), просто він володіє іншим багажем якостей, які є у нього, але бракує в інших. Вада – це багато в чому сформований оточенням образ; люди дійсно бачать те, чого не мають самі, але при цьому навіть не підозрюють про його інші таланти, оскільки зовсім позбавлені їх. Коротко: кому не дано – тому не дано, ви можете те, що не зможе інший; розглядайте труднощі як запропоновані можливості та не бійтеся зробити перший крок назустріч (Доля підтримує сміливих).
Пастка № …
Власне, це остання пастка, до якої ризикують потрапити обидва учасники процесу спілкування під час психотерапевтичного втручання. Тож підбиваємо підсумки когнітивного сеансу. Лікар зумів детально пояснити пацієнтові його проблеми, пов’язані з пастками мислення. Пацієнт усе зрозумів, повторив. Лікар задоволений. Але пастка в тому, що від розуміння до отримання результату лишається довгий і складний шлях. У спробах змінити власну думку суб’єкт швидко опускає руки; ніхто не любить змінювати себе за своїм бажанням. Є потреба в поведінкових і тілесно-емоційних практиках; в останніх наявна зрозуміліша для кожного мотивація і чіткіше відчутний результат.
Рецепт: зміни завжди важкі, але ви колись чули, щоб хтось сказав: воно того не вартувало? Тож спробуємо пройти цей шлях разом, не кваплячись, крок за кроком, досягаючи бажаного результату.
Примітка. *У нашому мовному середовищі пацієнти краще сприймають термін «мислення»; «розум» і «свідомість» - складніше для швидкого розуміння.
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (69) 2024 р.