30 грудня, 2022
Теорія стресу та філософські погляди Ганса Сельє: значення для сучасної медицини
Сто п’ятнадцять років тому народився (26.01.1907), а сорок років тому відійшов у вічність (16.10.1982) один із найвідоміших науковців світу – Ганс Ґ’юґо Бруно Сельє (угор. Янош Шеє) – патолог, лікар, ендокринолог, фізіолог, біолог і хімік, експериментатор і медичний теоретик, психолог, філософ, громадський діяч, талановитий учений, популяризатор науки та мораліст, ім’я котрого тепер відоме кожній освіченій людині (рис. 1).
Життєпис
Народився Г. Сельє в містечку Комарно (нині – Словаччина) в Австро-Угорщині в родині відомого військового хірурга угорського походження Ґ’юґо й австрійки Марії-Фелічіти Лангбанк. Він здобув добру освіту й вільно спілкувався угорською, німецькою, англійською та французькою мовами. Вступив у 1924 р. на медичний факультет празького Карлового університету, продовжив навчання в Паризькому університеті та знову повернувся до Праги, де в 1929 р. отримав медичний ступінь і в 1931 р. – ступінь доктора хімічних наук у Німецькому університеті. Ще навчаючись в університеті та працюючи в клініці інфекційних хвороб, Г. Сельє помітив, що пацієнти з різними хворобами крім специфічних симптомів мали типові однотипні системні прояви, які він і почав вивчати спочатку в експерименті. Переломним моментом біографії стало отримання Рокфеллерівської стипендії в 1931 р., завдяки якій Г. Сельє переїхав до Сполучених Штатів у м. Балтимор до Університету Джонса Гопкінса. У 1936 р. переїхав до Канади й почав працювати в Університеті Макгілла в м. Монреаль, а в 1945 р. перейшов до Монреальського університету, де йому надали власну лабораторію, яка й почала займатися вивченням експериментальних і теоретичних аспектів стресової реакції. Численні експерименти на щурах переконливо довели, що під впливом холоду, хірургічної травми, м’язового напруження, введення адреналіну, атропіну, норепінефрину, формаліну виникав однотипний синдром, якість і прояви якого не залежали від специфіки впливу. Перша невеличка стаття, присвячена стресу, з’явилася в 1936 р. у журналі Nature («Синдром, зумовлений різноманітними шкідливими чинниками») й одразу викликала чималий інтерес. Надалі лабораторія розросталася та перетворилася на науково-дослідний інститут експериментальної медицини й хірургії при Монреальському університеті. У 1949 р. Г. Сельє було вперше номіновано на Нобелівську премію, пізніше він іще 16 разів номінувався на цю престижну премію, але так ніколи й не отримав її. У 1950 р. Г. Сельє очолив новостворений Інститут стресу в Канаді, неодноразово виступав на з’їздах і конференціях (рис. 2). Нині потужні інститути стресу є в багатьох країнах (Канада, США, Бразилія, Іспанія), створена й успішно працює Міжнародна асоціація керування стресом (ISMA) з філіями в США, Великій Британії, Індії, проводяться наукові конференції з питань механізмів, діагностики та лікування стресів.
Г. Сельє був двічі одружений, мав п’ять дітей від двох шлюбів, а останні роки розділив із випускницею медицини Сорбонни, яка стала його музою та секретаркою.
Рис. 1. Ганс Ґ’юґо Бруно Сельє (1907‑1982)
Рис. 2. Запрошення на Світовий конгрес стресу (1979 р., Монте-Карло) роботи Сальвадора Далі
Теорія стресу
Теорія стресу Г. Сельє належить до провідних базових медичних теорій, але вона була занадто прогресивною для часу свого створення (1936) [4, 6, 7]. Сам термін «стрес» було запропоновано до Г. Сельє в 1932 р. американським фізіологом Волтером Кенноном (1841-1945), який уперше розглянув організм як відкриту систему в стані рівноваги під управлінням ендокринної та нервової систем у роботах «Деякі загальні характеристики ендокринного впливу на метаболізм» (1926), «Мудрість тіла» (1932). Однак активно використовуватися в науці термін «стрес» почав лише завдяки роботам Г. Сельє, хоча нині в це поняття увійшли деякі інші аспекти, що створює неабияку плутанину, якщо говорити про наукові досягнення. Зокрема, термін «стрес» використовується для визначення (1) надзвичайно травматичної, частіше спричиненої негативними емоціями ситуації; (2) відповіді на травму чи сильну емоцію (травматичний/ситуативний/психологічний стрес, синдром післятравматичного стресового пошкодження); (3) реакції на дію одного переважно фізичного чинника (гіпоксичний/іммобілізаційний стрес,); (4) як складова загального неспецифічного адаптаційного синдрому чи (5) для опису певних фізіологічних процесів (окисний, механічний/гемодинамічний стрес). Утім, дедалі частіше навіть у науковій літературі поняття «стрес» трактується ще ширше – з урахуванням вікових, родинних, соціальних, ситуативних, психологічних та інших аспектів: батьківський стрес [10], стрес раннього віку [11], економічний стрес [12], стрес очікування [13], стрес доглядача [14], інформаційний, емоційний і посттравматичний стреси [15] тощо. Заради справедливості треба зазначити, що й сам Г. Сельє використовував поняття «стрес» як у значенні однотипної відповіді організму, так і пізніше в ситуативному значенні чинника впливу (стресора). Стрес і стресова ситуація є різними поняттями, тому для позначення складної, переважно тяжкої психотравмувальної ситуації слід використовувати термін «стресова (стресогенна) ситуація», а не «стрес».
За класичною теорією стресу Г. Сельє, стрес – це стан фізіологічної або психологічної напруги, зумовлений різноманітними чинниками (соматичними, розумовими, емоційними, зовнішніми або внутрішніми, частіше – їх сукупністю), які спрямовані на порушення функцій організму та яких організм намагається уникнути. Залежно від сили або дози та тривалості дії стресорних чинників стрес-реакція у своєму розвитку може проходити або три послідовні стадії – тривоги, резистентності й виснаження, коли загальний адаптаційний синдром набуває характеру руйнівного процесу (дистресу), або тільки дві перші (тривоги й резистентності), коли формується так званий еустрес (позитивний стрес), що, як твердив Г. Сельє, сприяє підтриманню та збереженню здоров’я.
Через 6 год після сильного стресорного впливу суми чинників виникає перша стадія – стадія тривоги, яка триває 48 год та опосередковується головним чином гіпоталамо-гіпофізарно-адренокортикальною системою (віссю). Для неї характерні зміни багатьох структур і функцій головного мозку, що супроводжується активацією гіпоталамічних пептидів і катехоламінергічної системи мозку, викидом адренокортикотропного гормону (АКТГ) гіпофізом. Із боку ендокринної системи спостерігаються викид адреналіну наднирковими залозами, підвищення секреції глюкокортикоїдних гормонів і пригнічення продукції мінералокортикоїдів. Глюкокортикоїди активують глюконеогенез, тобто переводять структурний резерв організму в енергетичний. Окрім того, підвищення рівня ендогенних глюкокортикоїдів призводить до пригнічення міграції макрофагів і гранулоцитів у вогнище запалення та протипухлинної цитотоксичності інтерферон-активованих макрофагів, чинить протизапальну дію, зумовлює суттєві зміни тимуса: деструкцію коркових тимоцитів, посилення їх міграції та зміну секреторної активності епітеліальних клітин. Під час стадії тривоги функції залоз внутрішньої секреції, які безпосередньо не потрібні для боротьби зі стресором (комплексним адаптаційним чинником), пригнічуються. Це насамперед стосується статевих і щитоподібної залоз, а також тимуса й органів імунної системи. Описані вище зміни регуляторних систем призводять до крововиливів і виразкування в шлунково-кишковому тракті, підвищення артеріального тиску, тахікардії, переваги процесів зсідання крові, зникнення жирової тканини, затримки рідини, виходу плеврального та перитонеального ексудатів, зниження м’язового тонусу. У периферійній крові виникають лейкоцитоз, лімфопенія, анеозинофілія. Зміни на стадії тривоги еволюційно та біологічно обґрунтовані, оскільки надмірна відповідь організму на подразник значної сили могла би призвести до його загибелі, тому спочатку організм не посилює, а послаблює свою відповідь.
Після стадії тривоги розпочинається стадія резистентності, тобто стабільності. Відбувається певна нормалізація діяльності залоз внутрішньої секреції та тиміко-лімфатичної системи, а іноді навіть підвищення функціональної активності залоз, які були пригніченими на першій стадії стресу. Стадія резистентності характеризується збільшенням надниркових залоз, відновленням їхніх ліпідних гранул, вакуолізацією хромафінних клітин мозкового шару, тенденцією до гіперплазії щитоподібної залози, атрофією гонад. Підвищення стійкості до дії одного агента на стадії резистентності зумовлює захист щодо багатьох різних стресорів, тобто формується перехресна резистентність.
Дуже сильний або повторний подразник призводить до розвитку третьої фази стресу – стадії виснаження, що нагадує першу стадію тривоги, але відбувається, навпаки, пригнічення секреції глюкокортикоїдів. Саме фаза виснаження стрес-реакції часто лежить в основі багатьох патологічних процесів – так званий стрес хвороби. Описано стрес як тло розвитку злоякісних пухлин, багатьох кардіоваскулярних хвороб, артеріальної гіпертензії зокрема, алкоголізму, ожиріння, депресії. Відомо, що різні люди та тварини в межах одного виду мають різну стійкість до стресових впливів, що визначається генетично зумовленими та набутими в процесі життя параметрами активності стрес-здійснювальних і стрес-лімітувальних систем.
Теорія стресу Г. Сельє, як і кожна фундаментальна ідея, набула подальшого розвитку. Зокрема, вважається, що відповідь організму на суму чинників внутрішнього та зовнішнього середовищ не зводиться до єдиної реакції – стресу, а являє собою стадійний процес із формуванням низки загальних неспецифічних адаптаційних реакцій як складових частин загального адаптаційного синдрому: реакцій стресу, орієнтування, спокійної та підвищеної активації, переактивації, неповноцінної адаптації; всі адаптаційні реакції поділяються на сприятливі – еустрес (спокійна й підвищена активація) та несприятливі – дистрес (стрес, переактивація, неповноцінна адаптація), а реакція орієнтування має проміжне місце, оскільки може змінюватись як на еустрес, так і на дистрес. Частота та характер виниклих адаптаційних реакцій часто зумовлюють неспецифічні клінічні прояви, тривалість і характер перебігу хвороби, прогноз і хронізацію гострих патологічних процесів, а в підсумку ефективність їх лікування.
За результатами власних досліджень, неспецифічна адаптаційна стрес-реакція характеризується максимальними значеннями психологічних характеристик – тривожності та пригніченості, незначною перевагою симпатичної симптоматики, високою або, навпаки, низькою секрецією кортизолу (залежно від стадії), супресивним типом імунограми, а в експерименті – низькими масами тимуса та надниркових залоз і морфологічними ознаками їх атрофії (рис. 3). Серед 1345 обстежених нами пацієнтів із хворобами внутрішніх органів стрес-реакція траплялася в 31%, найчастіше серед хворих на гнійні процеси, ураження судин і тяжкі хвороби печінки [16].
Рис. 3. Стрес-реалізувальні ефекти нервової й ендокринної систем
Примітки: СТГ – соматотропний гормон; ТТГ – тиреотропний гормон; КА – катехоламіни; ГКС – глюкокортикостероїди; МКС – мінералокортикостероїди; Т3 – трийодтиронін; Т4 – тироксин.
Також має клінічне значення поділ стресу на гострий і хронічний, що зумовлено передусім не тривалістю дії стресового чинника, а тривалістю перебування організму в стані незадовільної адаптації – на третій стадії виснаження класичної стресової реакції, що може відбуватися чи тривати вже після дії стресора взагалі. За нашими даними, критерієм диференціації гострого та хронічного стресу може бути рівень кортизолу крові, який підвищується при гострому та знижується при хронічному стресі [17] (рис. 4).
Рис. 4. Обкладинки монографій авторки: «Адаптаційні реакції в клініці внутрішніх хвороб» (2004) та «Загальні неспецифічні адаптаційні реакції в кардіології» (2014)
Повертаючись до внеску Г. Сельє у фундаментальну медицину, варто сказати, що він дотепер належить до найбільш цитованих учених світу. Г. Сельє був автором 1700 наукових праць, у тому числі 30 монографій, лише 5 з яких перекладені російською: «Очерки об адаптационном синдроме» (1960), «Профилактика некрозов сердца химическими средствами» (1961), «На уровне целого организма» (1972), «Стресс без дистресса» (1982), «От мечты к открытию: как стать ученым» (1987).
Наприкінці свого життя Г. Сельє дедалі частіше почав звертатися до питань удосконалення людства, поєднавши біологічну теорію стресу з питаннями філософського, психологічного та соціологічного характеру. У книзі «Стрес. Життя» (1959) Г. Сельє сформулював власну філософську систему, яку він назвав «кодексом поведінки для досягнення щастя» та якої сам дотримувався все життя. Враховуючи спільність біологічних основ життя для систем будь-якого рівня організації, із цим кодексом поведінки має бути обізнаний кожен лікар, щоб досягти психологічного комфорту під час проведення професійної діяльності.
Філософська система Г. Сельє
Як кожний учений-практик Г. Сельє починає викладати свою систему з мети та завдань. В основу кодексу поведінки досягнення щастя Г. Сельє поклав мету життя, котру він визначив як «самозбереження та реалізацію вроджених здібностей, об’єднуючи при цьому біологічні та соціальні критерії» [1]. Г. Сельє вважав, що мета життя має вимагати наполегливої праці (для самореалізації), забезпечувати накопичення результатів протягом життя (має бути віддаленою), приносити гордість за її досягнення чи втілення та задоволення процесом подолання перешкод, що сповільнюватиме процес старіння. Безумовно, така висока мета життя – це поняття радше загальне, а не індивідуальне, але вона має бути в кожної людини, передовсім у лікаря чи науковця. Оскільки саме лікарю з гуманною направленістю роботи важливо чітко відокремлювати мету життя від засобів її досягнення (гроші й інші чинники матеріального добробуту) та цілей, які спрямовані на отримання короткочасного задоволення й не стосуються майбутнього, не накопичуються, а реалізуються переважно через чуттєві задоволення.
Єдиним шляхом досягнення високої накопичувальної мети життя виступає праця (робота), яка не тільки є біологічною потребою, а й виступає основою індивідуального й суспільного прогресу та є мірою успіхів людини в житті. Це положення Г. Сельє ілюструє описанням життєвого шляху найвідомішого терапевта того часу Вільяма Ослера, ім’я котрого дотепер згадується в медицині (хвороба Рандю – Ослера, симптом Ослера у хворих на інфекційний ендокардит), а біографія його описана на 1500 сторінках. Почавши практику в лікарні загального профілю в Монреалі (Канада), В. Ослер створив власну всесвітньовідому науково-практичну школу медицини від Університету Джонса Гопкінса, лікував усіх найвідоміших осіб свого часу, отримав найвище звання лікаря Британської імперії – королівський професор медицини в Оксфорді. Відомий В. Ослер і своїми роботами та гумористичними цитатами. Дуже влучно написав він про працю: «Це коротеньке слово є величезним за своїм значенням. Це «сезам, відчинися!» для будь-яких дверей. Це філософський камінь, який перетворює весь нешляхетний метал людства на золото. Дурного праця робить розумним, розумного – блискучим, блискучого – завзятим і врівноваженим. Молоді вона приносить надію, зрілим особам – упевненість, похилим – відпочинок. Їй ми зобов’язані всіма досягненнями медицини за останні 25 років. Це не тільки пробний камінь прогресу, але й міра успіхів у повсякденному житті» [1]. Тобто тільки на ґрунті тривалої наполегливої праці над кожним пацієнтом і кожною науковою чи практичною проблемою, перетворюючись на розумного, завзятого та врівноваженого, лікар може досягнути реальних результатів у медицині незалежно від обраної галузі.
У процесі будь-якої діяльності неминуче виникають стресові критичні ситуації, які потребують негайних рішень і ймовірної мобілізації організму. Сам Г. Сельє все ж відрізняв стрес як критичну ситуацію від стресу як адаптаційної реакції, котру визначають як неспецифічну відповідь організму на будь-яку вимогу – ситуацію [3, 8, 9]. Оскільки професія лікаря постійно пов’язана з людьми, які мають тілесні чи душевні проблеми (хворі, їхня родина), то в лікарській діяльності неминучі психологічні стресові ситуації, які можуть призводити до так званого феномену вигоряння, коли зникає зацікавленість у роботі, знецінюються людські страждання та почуття пацієнта чи його родини. Цей феномен було вперше описано психіатром H. J. Freudenberger (1974), який помітив втрату енергії та мотивації в працівників нью-йоркської клініки для лікування наркозалежних осіб приблизно через рік напруженої інтенсивної роботи.
Найнегативнішу дію на життя людини, на думку Г. Сельє, мають «стрес зруйнованих надій» і «стрес очікування невдач» [1]. Виявилося, що успіх завжди веде до успіху, а невдача – до подальших помилок. «Стрес зруйнованої надії» набагато частіше призводить до певних хвороб (стресова виразка шлунка, мігрень, артеріальна гіпертензія, ожиріння), ніж стрес від тривалої важкої фізичної роботи [1].
Шляхом подолання стресових впливів ненависті, зруйнованих надій, непродуктивної праці, невдач Г. Сельє вважав дотримання психологічного принципу «заслужи любов ближнього», що перегукується з основними релігійними догматами Старого Заповіту, Євангелій від Матвія та Марка, принципами Заратустри, Конфуція, Лао-Цзе, Буди, іудаїзму та неканонічного християнства [5, 6]. Однак Г. Сельє розширив та інакше сформулював цей принцип: треба не просто полюбити ближнього, а своїми вчинками заслужити його любов. Тобто в основі подолання психологічних стресових кризів – знову праця людини на благо іншої. Саме професія лікаря дає можливість своєю працею зменшити психологічний тиск життєвих невдач. Якщо лікар допомагає своїм пацієнтам, то він не тільки примножує їхню любов (довіру, повагу тощо), але й здобуває чимраз більше близьких дружніх прихильних осіб для себе. «Це єдиний скарб, який назавжди лишиться з вами», – стверджував Г. Сельє [1]. Здійснення такого принципу в сучасних воєнно-політичних реаліях в Україні ми можемо бачити на прикладі роботи медиків і волонтерів, коли робота на благо та спасіння інших людей забезпечує відчуття психологічного комфорту.
Такий основний життєвий філософський принцип Г. Сельє назвав «альтруїстичним егоїзмом» [1]. Егоїзм, або любов до себе, вважається давньою біологічною характеристикою життя, котра часто забезпечувала самозбереження організму в процесі еволюції. Починаючи з мікроорганізмів і завершуючи людиною як вищою істотою, будь-яке живе створіння мусить захистити найперше себе. Проте деколи інстинкт самозбереження вступав у конфлікт із бажанням допомагати іншим, що передусім стосується вищих істот. Крім егоїзму одної особи має існувати егоїзм родини, колективу чи іншої біологічної групи, зрештою нації та людства загалом, коли пріоритетними стають принципи захисту переважної більшості. З такого погляду альтруїзм можна розглядати як видозмінену форму егоїзму, як егоїзм колективу або суспільства, що допомагає цьому суспільству вижити. Саме суспільство, в якому є цінними принципи любові до ближнього й активної допомоги ближньому, є найбільш довершеним і життєздатним, багато прикладів чому ми сьогодні бачимо в українському суспільстві. Викликаючи в інших людях вдячність і повагу як відповідь на добрі вчинки та допомогу, кожна людина викликає позитивні почуття до себе, що є, найімовірніше, найбільш людяним способом забезпечення суспільної безпеки та стабільності.
Інші принципи кодексу досягнення щастя також можуть бути успішно використані в життєвій позиції лікаря. Насамперед Г. Сельє пропонував правильно обирати друзів, адекватно оцінювати свої зусилля й об’єктивну реальність, провадити свої дії (наприклад, професійну діяльність) відповідно до об’єктивної реальності, правильно визначати мету життя та цілі, визначати пріоритети, скорочувати чи уникати впливів негативних ситуацій, дотримуватися принципу найменших енергетичних витрат [1]. Г. Сельє сформулював також багато корисних порад молодому науковцю («От мечты к открытию: как стать ученым», 1987). На запитання «Чому люди займаються наукою?» Г. Сельє дає такі відповіді: некорислива любов до природи та правди, пошук краси закономірності, допитливість, бажання приносити користь, марнотратство, поклоніння героям і бажання їх наслідувати, боязнь нудьги. Щодо запитання «Хто має займатися наукою?» Г. Сельє описав різні психологічні типи науковців: ті, хто роблять («збирачі фактів», «виконавці»); ті, хто вдосконалює; ті, хто думає («книжні черв’яки», «класифікатори», «аналітики», «синтезатори»); ті, хто відчуває («великий бос», «хто клопочеться», «скептик», «висушена лабораторна дама», «хто любується собою», «агресивний сперечальник», «акула публікацій», «святий і його імітатор», «добрий»). Також він описує, що треба робити молодому науковцю (як обирати тему, дає визначення відкриття), коли треба робити, де працювати, як поводитися, працювати, мислити, читати, писати, говорити. Словом, повний виклад психології науковця та наукової роботи Г. Сельє подав у своїй монографії.
Отже, самореалізація лікаря-практика та лікаря-науковця, як і кожної людини, передовсім залежить від життєвої мети, реалізації необхідних зусиль і досягнень на шляху до неї. Тому теорія стресу й філософія життя Г. Сельє – вченого-фізіолога, теоретика медицини та філософії, директора Інституту стресу, психолога й науковця – тісно переплітаються, даючи міцне підґрунтя для лікарської професійної та наукової діяльності. Саме життя Яноша Шеє є класичним прикладом позитивної життєвої позиції лікаря-науковця, що повністю реалізував власні здібності й досяг великої мети.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (532-533), 2022 р.