12 липня, 2023
Коморбідність серцево-судинних захворювань і когнітивних порушень
Причиною порушення когнітивних функцій можуть бути як нейродегенеративні процеси, так і ураження судин. Своєю чергою, деменція чинить негативний вплив на рухливість і фізичну форму, що потенційно може призводити до розвитку артеріальної гіпертензії (АГ) та/або цукрового діабету (ЦД). Пропонуємо до вашої уваги огляд статті V. Dhikav et al. «Cardiovascular comorbidities and cognitive impairment» видання OBM Geriatrics (2022; 6 (4): 215), присвяченої обговоренню потенційної ролі коморбідних серцево-судинних захворювань (ССЗ) у розвитку когнітивних порушень та взаємовпливу цих патологічних процесів.
Як відомо, ССЗ призводять до зниження когнітивних функцій, але незрозуміло, чи є справедливим зворотне твердження (Dhikav et al., 2007, 2011, 2016, 2017, 2021; Anand et al., 2016). Крім того, як зазначають дослідники, АГ та/або ЦД є поширеними станами, що призводять до змін у структурі та функції мозку.
Оскільки частота як когнітивних порушень, так і чинників серцево-судинного (СС) ризику зростає з віком, видається обґрунтованим вивчення цих патологічних процесів (Dhikav et al., 2021).
Зокрема, є нагальна потреба у з’ясуванні того, чи призводять супутні / коморбідні чинники СС ризику до погіршення когнітивних функцій, і (що надважливо) виявленні характеру зв’язку чинників ризику ССЗ із погіршенням когнітивних функцій людини.
Очевидно, що контроль чинників СС ризику може уповільнити когнітивне зниження (Dhikav et al., 2021). Проте природа асоціації між ними залишається неясною (Anand et al., 2016). Також необхідно документально підтвердити роль загальних СС чинників, як-от АГ, ЦД, надмірна вага, дисліпідемія тощо, у зниженні когнітивних функцій. На думку V. Dhikav et al., можливо запропонувати простий алгоритм щодо чинників ризику, які можуть бути зумовлені їх наявністю як окремо, так і в групах.
Зокрема, автори ставили за мету зіставити докази щодо взаємозв’язку чинників ризику ССЗ і когнітивних порушень, який призводить до серйозних наслідків, оскільки нині у світі є тенденція до збільшення тривалості життя, відповідно, зростає і тягар неінфекційних захворювань. До того ж суттєвим є вплив прогалин між знаннями щодо когнітивних порушень і їхньою реалізацією, особливо на первинній ланці медичної допомоги (Dhikav et al., 2021).
Власне, на чинники ризику ССЗ можна діяти за допомогою відповідних заходів. Однак натепер немає втручань із підтвердженою ефективністю, які могли б усувати когнітивні порушення. Метою такого втручання має бути забезпечення відповідного контролю чинників СС ризику та приймання препаратів, які потенційно можуть запобігати когнітивним порушенням. Автори мають надію, що цей підхід зможе уповільнювати розвиток деменції або припиняти його, що є особливо актуальним для країн із низьким і середнім рівнем доходу.
Взаємозв’язок між коморбідними серцево-судинними захворюваннями
За даними проведених досліджень, чинники СС ризику (АГ та/або ЦД, ішемічна хвороба серця [ІХС], порушення мозкового кровообігу, захворювання артерій тощо) позначаються на розвитку когнітивної функції (Dhikav et al., 2007, 2011, 2016, 2017, 2021; Anand et al., 2016). Зокрема, результати дослідження за участю >400 учасників підтвердили, що наявність чинників СС ризику має вплив на розвиток легких когнітивних порушень, які можна виявити в закладах первинної медичної допомоги (Antón and Rodríguez, 2021). Вчені також висловили припущення, що гіперхолестеринемія та АГ є ключовими чинниками розвитку легких когнітивних порушень, і тому заходи з контролю цих двох станів на первинній ланці медичній допомоги слід посилити, щоб зупинити розвиток деменцій (Zlokovic et al., 2020).
Аналогічне дослідження надало додаткові докази зв’язку чинників СС ризику з когнітивною дисфункцією в осіб із легкими когнітивними порушеннями та продемонструвало, що супутні чинники ризику підвищують ступінь когнітивного дефіциту, а отже, й ризик розвитку деменції (Vintimilla et al., 2020).
Роль судинної патології у розвитку когнітивних порушень і деменції визначається старінням нервово-судинної одиниці. Воно зумовлене пошкодженнями, спричиненими системними та церебральними судинними патологіями, протеїнопатією (наприклад, за хвороби Альцгеймера), метаболічними захворюваннями або імунною відповіддю, що призводить до зниження когнітивних функцій (Zlokovic et al., 2020; Vintimilla et al., 2020).
Процес розвитку атеросклерозу описано як предиктор когнітивних порушень; він є потенційною мішенню дії препаратів для запобігання або затримки початку й прогресування деменції у літніх осіб. Тому рекомендоване раннє виявлення та лікування атеросклерозу.
Серцево-судинні чинники ризику як каталізатор когнітивного зниження
Для людини природно відчувати певний ступінь когнітивного зниження після певного віку (навіть за «здорового старіння»). Однак у тих, хто має чинники СС ризику, це когнітивне зниження може бути прискореним. В особи, яка перенесла серцевий напад або стенокардію, очікується зниження когнітивних функцій, що вказує на часовий зв’язок із так званою «біологічною достовірністю» (тобто простежуваний зв’язок є логічно послідовним із погляду біології та узгоджується з відомими фактами щодо біологічної природи захворювання).
Як зазначають дослідники, ССЗ можуть чинити вплив на здатність кровоносних судин доставляти кисень до різних частин мозку (Vintimilla et al., 2020; Li et al., 2017). Зв’язок між чинниками СС ризику (як-от ожиріння, ЦД, АГ і дисліпідемія) і когнітивними порушеннями стає доволі очевидним. Важливість зв’язку «серце-мозок» підтверджується тим, що в осіб із ССЗ часто виникають проблеми з пам’яттю. У подібний спосіб у пацієнтів із серцевою недостатністю порушення пам’яті можуть викликати сплутаність свідомості.
Крім поганої пам’яті та «помутніння» свідомості, у тяжких випадках також можуть спостерігатися порушення мислення й дезорієнтація. Так самочинники ризику ССЗ можуть спричиняти когнітивні порушення через їхній зв’язок із захворюваннями дрібних судин. Останні можуть позначатися на церебральному кровотоці, призводячи до порушення гематоенцефалічного бар’єра і підвищуючи сприйнятливість до неврологічних ушкоджень. Недостатня тканинна перфузія може потенціювати безсимптомні ураження головного мозку, які згодом призводитимуть до розвитку когнітивних порушень та/або деменції (рис. 1).
Рис. 1. Взаємозв’язок погіршення пам’яті та/або зниження когнітивних функцій із хворобою серця
Адаптовано за V. Dhikav et al. Cardiovascular Comorbidities and Cognitive Impairment. OBM Geriatrics. 2022. Vol. 6, № 4. Р. 215.
У масштабному дослідженні, проведеному в США, вчені вивчали вплив когнітивних порушень і системних судинних захворювань на ризики смерті від усіх причин і СС смерті в репрезентативній популяції (особи віком ≥60 років) (Zhu and Liao, 2020). Підсумовуючи, дослідники дійшли висновку, що поєднання когнітивних порушень з іншими системними супутніми судинними захворюваннями є предиктором подальшого збільшення ризиків смерті.
Отже, виправданим є ретельне оцінювання та лікування порушень когнітивних функцій і коморбідних системних судинних захворювань, які підвищують ризик клінічної деменції. Логічно припустити, що поєднання легкого когнітивного порушення із чинниками СС ризику може збільшити смертність; також є підозра, що АГ відіграє провідну роль у більшості таких клінічних випадків (Yaneva-Sirakova and Traykov, 2022).
На рисунку 2 зображено зв’язок між чинниками СС ризику та зниженням когнітивних функцій.
Рис. 2. Зв’язок між когнітивними порушеннями та чинниками серцево-судинного ризику
Адаптовано за V. Dhikav et al. Cardiovascular Comorbidities and Cognitive Impairment. OBM Geriatrics. 2022. Vol. 6, № 4. Р. 215.
Автори звертають увагу на те, що чинники СС ризику є також добре відомими агентами ризику розвитку низки неінфекційних захворювань, як-от інсульт, АГ та ЦД, на додаток до когнітивних порушень.
Отже, усунення коморбідних із когнітивними порушеннями захворювань потенційно може не лише вповільнювати когнітивне зниження або сприяти поліпшенню когнітивного здоров’я, але й запобігати іншим катастрофічним СС подіям.
Вплив на чинники серцево-судинного ризику, пов’язані з когнітивними порушеннями
Хоча зрозуміло, що чинники СС ризику пов’язані з когнітивними порушеннями, проте, лишається нез’ясованим, чи сприятиме усунення цих агентів уповільненню або навіть скасуванню когнітивних порушень у конкретних пацієнтів. На думку авторів, видається важливим систематичне вирішення основного питання, яка полягає в дотриманні схеми тривалого лікування. Зокрема, дослідники виявили неналежний комплаєнс під час лікування препаратами, які можуть уповільнювати когнітивне зниження або запобігати деменції, навіть серед тих, хто отримував ліки безкоштовно (Dhikav et al., 2013).
Це дослідження також підтвердило, що початкові когнітивні порушення можуть бути досить поширеними.
Нефармакологічна профілактика
Когнітивні порушення часто розвиваються в літніх осіб і пов’язані із чинниками, які асоційовані з вищим ризиком зниження когнітивних функцій і розвитку деменції. Власне, надважливо вчасно виявляти когнітивні порушення в пацієнтів із СС ризиком, використовуючи для цього відповідні інструменти.
Тест на малювання годинника може бути цінним для виявлення осіб із високим ризиком, які потім можуть отримати користь завдяки цільовій немедикаментозній профілактиці, як-от:
- середземноморська дієта;
- фізичні вправи;
- когнітивні тренування;
- модифікація судинних чинників ризику) (Segaux et al., 2022).
Громадська освіта є важливою частиною реінтеграції пацієнта в соціальне середовище. Зменшення соціальної ізоляції та збільшення участі особи у житті громади є важливими для збереження їхньої незалежності (Quail et al., 2020). Описано безліч нефармакологічних профілактичних заходів, які можуть усувати чинники СС ризику, що потенційно або фактично призводять до когнітивних порушень (Gietl and Unschuld, 2015).
Фармакологічна профілактика
На жаль, на сьогодні немає ліків для запобігання деменції. Антигіпертензивні, протидіабетичні та гіполіпідемічні засоби можуть мати вплив на чинники ризику і, отже, бути корисними для її профілактики. Сфера фармакологічної профілактики деменції наразі є обширною, проте можуть виникати проблеми, пов’язані з комплаєнсом (готовність пацієнта виконувати рекомендації, сумлінність і прихильність до лікування) (Dhikav et al., 2013).
Чинники серцево-судинного ризику за інших нейродегенеративних захворювань
Зокрема, повідомлялося про чинники СС ризику й за інших нейродегенеративних захворювань, як-от хвороба Паркінсона (Dhikav et al., 2015; Chan et al., 2018). Вони також були пов’язані з поведінковими та психологічними симптомами деменції та атрофією гіпокампа, однієї зі структур, які зазнають найбільш раннього й сильного ураження (Dhikav et al., 2009, 2012, 2015, 2016; Dhikav, 2017). Можливо, вплив таких гормонів, як глюкокортикоїди, є синергічним із дією судинних чинників, що призводить до пошкодження судин (Dhikav and Anand, 2007). Гіперчутливі / вразливі особи можуть бути схильними до розвитку судинної патології в мозку, внаслідок чого можуть виникати когнітивні порушення (Dhikav, 2022).
Уражені нервові структури, як-от гіпокамп, можуть зазнавати атрофії, що провокуватиме розвиток інших патологій, наприклад, судомних нападів (Dhikav and Anand, 2007). Оскільки можливості фармакотерапії деменції все ще обмежені, тривають пошуки інших варіантів. Когнітивні порушення, незалежно від причин, спонукають пацієнтів до зловживання доступними ліками, наприклад бензодіазепінами (Dhikav et al., 2021).
У багатьох випадках ранні ознаки деменції лишаються поза увагою лікарів, і захворювання розпізнають лише на пізніх стадіях, коли у пацієнта наявні вже психотичні зміни. Тож, на думку авторів, ранній скринінг на деменцію, зокрема в закладах первинної медичної допомоги, завдяки простим і доступним діагностичним інструментам є прийнятним варіантом (Dhikav et al., 2022).
Прогноз на основі коморбідних серцево-судинних захворювань за когнітивних порушень
Імовірно, смертність у пацієнтів із когнітивними порушеннями буде вищою, якщо вони мають супутні ССЗ (Zhu and Liao, 2020). Тому було запропоновано робити прогноз на підставі наявності таких коморбідних захворювань (Drozdowska et al., 2020).
Чинники ризику легкого когнітивного порушення, що піддаються модифікації, слід шукати принаймні в тих осіб, які вже мають такі когнітивні порушення, оскільки їх оптимальне лікування може поліпшити когнітивні показники цієї популяції або запобігти прогресуванню наявних дефіцитів (Etgen et al., 2011).
За наявності когнітивних порушень завжди слід звертати увагу на супутні захворювання, що піддаються модифікації (Forbes et al., 2021).
Отже, виявлення коморбідних захворювань може допомогти пацієнтам із найбільш ранніми стадіями когнітивних порушень (Dhikav et al., 2022; Meguro and Dodge, 2019; Dodson et al., 2016).
Геріатрична кардіологія належить до нового підрозділу медицини, що допомагає разом зі скринінгами на ССЗ якнайшвидше виявляти когнітивні порушення (Perea-Bartolome et al., 2011).
Відомо, що показники СС ризику асоційовані з когнітивними порушеннями у представників різних груп населення (Stewart et al., 2001).
Контроль чинників СС ризику був пов’язаний із позитивним впливом на когнітивні функції в перехресних і проспективних дослідженнях із подальшим спостереженням, але результати інтервенційних досліджень не виправдали очікувань (Kerola et al., 2011).
Проте, ймовірно, простежується «біологічна достовірність» щодо порушення церебральної гемодинаміки у пацієнтів із когнітивними порушеннями та супутніми ССЗ, яка ще має бути дослідженою (Lutski et al., 2018; van Eersel et al., 2019; Singh et al., 2020; Wang et al., 2014).
Як зазначають дослідники, зміни в когнітивному функціонуванні осіб віком від 35 років були пов’язані із судинним ризиком, на який можна було діяти завдяки лікуванню (Rauramaa et al., 2011). Також є докази на користь того, що в осіб з ІХС зі стабільним перебігом когнітивні функції асоційовані із чинниками СС ризику, які піддаються модифікації (Singh et al., 2020; Wang et al., 2014; Stewart et al., 2019).
Крім того, продемонстровано, що ССЗ (як-от вади серця) пов’язані з нижчою очікуваною тривалістю періоду життя без когнітивних порушень (Zheng et al., 2021).
Отже, мінімізація впливу багатьох чинників СС ризику може бути корисною для поліпшення когнітивного здоров’я у представників певних груп населення.
Висновки
Поширеність ССЗ, коморбідних із когнітивними порушеннями, є значущою, і вони видаються важливими терапевтичними мішенями – разом із лікуванням самих когнітивних порушень.
Така тактика може сприяти не лише зменшенню смертності, але також уповільненню / контролю зниження когнітивних функцій через потенційний супутній несприятливий вплив чинників ризику ССЗ (як-от АГ і ЦД) на когнітивні функції.
Підготувала Наталія Купко