17 квітня, 2021
Місце нейролептиків у загальносоматичній практиці, в т. ч. можливості психофармакокорекції сформованого синдрому вигорання медичних працівників
Синдром професійного вигорання (СВ, або СПВ) медичних працівників у XXI столітті набирає обертів за поширенням як стрес-реакція на виробничі й емоційні вимоги, що з’являються внаслідок надмірної відданості своїй роботі з одночасним нехтуванням сімейним життям, відпочинком тощо (ВООЗ, 2019). СВ є процесом поступової втрати емоційної, когнітивної та фізичної енергії [1-4]. Отже, доречно розглядати це явище в аспекті особистої деформації внаслідок дії тривалого впливу професійних стресів середньої інтенсивності [1, 5-8].
Водночас за показниками втрати працездатності друге місце серед усіх захворювань (після серцево-судинних) посідають депресивні розлади серед молодих людей. Також зростає та зростатиме захворюваність на депресію серед людей похилого віку з огляду на стрімке старіння населення планети та зниження відсоткової частки нормального фізіологічного старіння популяції [9]. Медичні працівники різних спеціальностей не є винятком із наведених даних [9].
Від 25 до 75% медичних працівників у всьому світі стикаються з емоційним вигоранням різного ступеня тяжкості [10, 11]. Зокрема, за останні 5 років СВ серед лікарів США зріс із 45 до 54% [1, 8, 12, 13]. За даними англійських дослідників, серед лікарів виявляється високий рівень тривоги (41% випадків) і клінічно вираженої депресії (26% випадків). Водночас ⅓ лікарів використовують медикаментозні засоби для корекції емоційного напруження, а кількість уживаного алкоголю лікарями перевищує середній рівень у загальній популяції [1, 14]. Внутрішні та зовнішні фактори медичної професії можуть зумовити як психологічний дискомфорт у фахівця, так і зміну його ставлення до пацієнта, що проявляється станом виснаження (фізичного й емоційного), розвитком негативної самооцінки та ставленням до роботи, втратою розуміння та співчуття до пацієнтів [1, 3, 15-18]. К. Маслач і С. Джексон звернули увагу на те, що СВ з’являється переважно у фахівців, які працюють із людьми [1, 12, 19].
Дослідники дедалі більше схильні пов’язувати синдром із психосоматичними проявами та зазначають про його належність до станів передхвороби [1, 4, 20]. Дані сучасних досліджень свідчать про біопсихосоціальну (психосоматичну) природу СВ [1, 4, 20]. Інша термінологія для біопсихосоціального генезу – діатез-стресова модель [21], згідно з якою наявна в кожного біологічна вразливість (біологічний діатез) стає хворобою лише за впливу стресорів – несприятливих психологічних і соціально-психологічних факторів [21].
Залежно від вираженості факторів ризику та ступеня впливу стресу у фахівців медичної галузі з прогресивним СВ можуть розвиватися розлади широкого спектра, до яких належать постійна втома, пригнічення настрою з високим ризиком розвитку депресивних афективних розладів, відчуття виснаження, емоційного спустошення, фізична слабкість та апатія; спроби розслабитися й відпочити за допомогою вживання алкоголю, що іноді переходить до зловживання та розвитку залежної саморуйнівної поведінки [14]. Крім того, найвищий суїцидальний ризик у лікарів, серед яких перше місце посідають психіатри, далі – офтальмологи, анестезіологи, стоматологи [22].
Дослідження також демонструють, що ризик інфаркту міокарда та суїциду збільшується з підвищенням рівня тяжкості депресивних симптомів, при цьому (незалежно від віку та статі) ознаки психічних порушень випереджають клінічні прояви серцево-судинної патології, в т. ч. ішемічної хвороби серця [23].
Суб’єктивне реагування емоціями напруження, занепокоєння, заклопотаності з відповідною активацією симпатоадреналової системи об’єктивно відображається як реактивна тривожність [6, 23, 24]. Дослідження свідчать, що тривога (як і депресія) є частою відповіддю на соціальний стрес із формуванням дезадаптивних реакцій за типом невротизації (невротичні реакції) тощо [23, 24].
На індивідуальному рівні тривожні розлади у світі зумовлюють значне збільшення витрат на охорону здоров’я [23, 24]. На рівні населення спостерігається схильність багатьох пацієнтів до гіпонозогнозії тривоги та недооцінки її негативних соматичних і психосоціальних наслідків [23, 24].
Значущість діатез-стресових моделей доведена для постстресових, тривожних та афективних розладів, а також суїциду; вона полягає в поєднанні стресових подій, які передують хворобливому стану. Стрес-фактори (тригери) не лише підвищують захворюваність, а й зумовлюють уразливість, тобто схильність до розвитку в клінічну симптоматику. Діатез і стрес взаємно підсилюють один одного. Отже, за наявності в медичного працівника труднощів поза робочим середовищем, зокрема особистісно-психологічного характеру, значно збільшується ризик розвитку вигорання, що актуалізує проблему оцінки ризику та профілактики професійної проблеми для лікарів-психологів, психіатрів, психотерапевтів у співпраці з адміністративним складом закладів охорони здоров’я [21].
Упродовж декількох останніх років на території України в різних областях і великих містах проводилося обстеження лікарів щодо емоційного вигорання. Виявлено деякі факти щодо того, чи відрізняється прояв емоційного вигорання серед різних лікарських спеціальностей, чи є різниця в наявності емоційного вигорання залежно від регіону, чи однакове ставлення до роботи в лікарів, які мешкають і працюють у різних куточках України [11]. Для обстеження 370 лікарів із медичним стажем від 17 до 26 років у 6 великих містах та їхніх регіонах було застосовано «Питальник на виявлення синдрому емоційного вигорання» (Чабан О. С., 2018).
Завданнями іншого сучасного вивчення були виявлення особливостей емоційного вигорання в працівників сфери неврологічного та психічного здоров’я в Україні, а також дослідження можливостей лікарського засобу Сонапакс® у його корекції. Встановлено, що ознаки СВ різного ступеня вираженості наявні в 68,4% обстежених, тоді як 31,6% осіб не виявили жодних із них; також зафіксовано високий рівень деперсоналізації (50,29%), що проявляється в цинічному чи беземоційному ставленні до праці й об’єктів своєї праці (пацієнтів) [1]. Редукція відчуття задоволення від роботи (професійних досягнень) зіставляється з ослабленням відчуття самокомпетентності, продуктивності власної роботи [1]. Аналіз цього показника професійної успішності продемонстрував, що в 43,3% респондентів спостерігався низький і в 35,1% середній рівні редукції професійної успішності [1]; цей компонент виявляє самооцінку величини вигорання [1].
З метою корекції та подолання наслідків СВ у медичних працівників необхідним є поєднання фармако- та психотерапії. Звичайно, розпочинати її слід зі зміни тактики та стратегії життя працівника. Мабуть, це є найскладнішим, але вкрай необхідним завданням. Коли людина починає усвідомлювати психотравматичність власного життя й ознаки формування професійного вигорання, лише тоді відбувається рух до власного здоров’я. Наступний етап – психотерапія, котру необхідно проводити тоді, коли саморегуляція не дає ефекту. Третій етап – поєднання психотерапії, зусиль самого пацієнта, спрямованих на зміну власного життя, а також застосування психофармакотерапії.
Серед фармакологічних впливів особливої значущості набувають засоби, що впливають на афективні та когнітивні функції [1]. З огляду на ширину спектра ознак, а також їх поєднання в картині СВ медичних працівників найдоцільнішим є застосування відповідних препаратів, які якнайповніше охопили би прояви синдрому та мали би водночас якомога менше небажаних ефектів, тобто були з доведеним рівнем безпеки й ефективності в застосуванні.
Сонапакс® (активна речовина – тіоридазин) відомий у медицині понад 50 років; широко застосовується як у психіатричній, так і в загально-соматичній практиці [25-28].
Одразу від початку застосування Сонапакс® віднесено до т. зв. малих нейролептиків у зв’язку з відсутністю в нього потужної антипсихотичної дії. Проте своєрідність психотропних властивостей препарату (насамперед за рахунок седативного й анксіолітичного ефектів) зумовила досить широкий спектр його психотропної активності при найрізноманітніших психопатологічних синдромах у рамках різних нозологічних форм психічних розладів [25-28].
Тіоридазин належить до піперидинових похідних фенотіазину, має високу тропність до мускаринових рецепторів, блокує дофамінергічні та холінергічні рецептори, що пояснює відсутність екстрапірамідних ускладнень під час його застосування [25-28].
Тіоридазин блокує периферичні М-холінорецептори та знижує підвищену активність вегетативної нервової системи; блокуючи H1-антигістамінні рецептори, має найвираженішу антигістамінну й антихолінергічну дію серед усіх препаратів групи нейролептиків [25-28].
Тіоридазин є препаратом із вираженим дозозалежним ефектом; у малих і середніх дозах стимулює та має антидепресивну дію, а у великих дозах переважає седативна дія [25-28].
Тіоридазин проявляє сильну седативну дію як снодійне та середньої вираженості активувальний і антиманіакальний ефекти; його гіпотензивна дія оцінюється як середня, а екстрапірамідна – як дуже слабка. Іноді препарат відносять до «великих» транквілізаторів, які не мають переважного впливу на інтелектуально-мнестичні функції [25-28].
Отже, тіоридазин добре застосовувати як препарат вибору при психічній патології непсихотичного спектра [25-28]; в невеликих дозах він зумовлює специфічну для нього стимуляцію нервової системи людського організму, що виявляється корисним насамперед для загальмованих і млявих пацієнтів [25-28].
Особливість психотропної дії тіоридазину полягає в тому, що (на відміну від багатьох нейролептиків) із підвищенням доз до високих стимуляція зменшується, проте зростання загальмованості не відбувається [25-28].
Прийом препарату не спричиняє появи патологічної розслабленості, а також посилення емоційної байдужості, що є значною перевагою його застосування для подолання СВ.
Тіоридазин серед психотропних засобів поєднує найважливіші для процесу терапії властивості – має високу ефективність і практично безпечний у разі коректного використання призначених доз за умови доведених показань для його застосування [25-28].
Зокрема, високий ступінь безпеки застосування тіоридазину є підставою для істотного розширення вікових меж його використання та призначення пацієнтам таких вікових груп, які мають найвищий ступінь ризику розвитку лікарських ускладнень або непереносимості (в пізнішому віці) [25-28].
Вагомою особливістю цього препарату є широкий спектр дії на різні прояви афективної патології [25-29].
Тіоридазин надійно усуває тривогу, страх, агресивне напруження, стан маніакальної екзальтації; фактично він є унікальним за різноманітністю своїх ефектів: може застосовуватись як транквілізатор, нейролептик чи антидепресант. Тіоридазин ефективний щодо лікування психотичних розладів, тривожних станів, поведінкових порушень, а також депресивних симптомів СВ [25-29]; його ефективність є вираженішою тоді, коли сильніше виражені афективні компоненти в структурі психопатологічного синдрому [25-29].
Доцільним є застосування препарату при невротичних і стресогенних порушеннях. Симптоматика СВ має багатофакторне походження; водночас саме стресогенні умови праці є визначальними. Отже, призначення тіоридазину не викликає жодних сумнівів у разі психогенно зумовлених депресивних і тривожно-депресивних проявів дезадаптації, тобто при широкому колі реактивних станів СВ.
В амбулаторній практиці застосування тіоридазину як засобу, необхідного в лікуванні широкого кола тривожно-невротичних розладів, доведено багаторічною практикою. Безперечними показаннями до його призначення є тривожні розлади, тривожно-фобічні порушення з різним змістом фобій, соматоформні невротичні розлади, латентні депресії із сенесто-іпохондричними та вегетативно-судинними проявами, котрі проявляються під маскою вегето-судинної дистонії чи різноманітних алгічних (больових) синдромів [25-29, 31].
Анксіолітичний ефект тіоридазину доповнюється виявленими в препарату прицільним впливом на сенесталгії, зокрема на такі найпоширеніші патологічні відчуття, як кардіалгії та цефалгії, що можуть з’являтися також у формі стрес-реакцій у медичних працівників із СВ [25-29].
При обранні дозування обов’язково враховується вік. Добова доза може варіювати від 30 до 300 мг. Оскільки діапазон доз тіоридазину, що призначаються за цих розладів, є досить широким, він визначається безпосередньо індивідуально, тобто залежно від ступеня вираженості ознак, їх структури у складі синдрому, моно- чи поліморфного його характеру, стійкості чи лабільності симптоматики [25-29].
У старшому віці (особливо амбулаторно) найширше тіоридазин призначається для нормалізації сну, адже водночас не мають страждати фізична активність і якість роботи працівника медичної галузі, а отже, бажаною є відсутність ефектів м’язової релаксації та денної «післядії» заспокійливих-гіпнотиків. У такому разі найчастіше тіоридазину віддається перевага перед транквілізаторами [25-29]. Крім того, препарат має потужні антигістамінні властивості, що перевищують такі в інших нейролептиків [25-29].
Важливо зазначити також, що протитривожні та седативні ефекти тіоридазину для лікування різних психопатологічних станів, зокрема таких, які зумовлені вживанням алкоголю, використовуються для усунення абстинентних синдромів, при цьому вираженими виявляються його вегетостабілізувальна, снодійна та болезаспокійлива дії [25-29, 31].
У мінімально ефективних дозах можливе призначення тіоридазину перед проведенням різних лікувально-діагностичних втручань, очікування котрих зумовлює страх, напруження та погіршення сну. Частіше таке застосування спостерігається в онкологічній, кардіологічній і неврологічній практиці для подолання тривожно-депресивних реакцій, зумовлених і пов’язаних з емоційними переживаннями щодо виявлення й діагностики соматичного захворювання із загрозою для життя чи перспективою тяжкої інвалідизації з очікуванням фізичного страждання. Отже, в загальносоматичній клініці дозування коливатиметься в межах від 10 до 75 мг/добу [25-29].
Для корекції сну, труднощів засинання, в разі частих пробуджень, які супроводжуються тривожним занепокоєнням, тіоридазин у невеликих дозах (10-25 мг) може бути призначений епізодично, якщо досягається ефект за попереднього курсу лікування з регулярним щоденним прийомом у вечірні години [25-29].
Нетривалі курси тіоридазину призначають як доповнення до основної дезінтоксикаційної, судинної й іншої терапії при розладах сну, що спостерігаються в посттравматичному, післяопераційному періоді, а також в осіб із судинними порушеннями – кризами та транзиторними ішемічними атаками головного мозку (інсульт) [25-29, 31].
При комбінованій терапії психотичних ознак, поєднанні з нейролептиками й антидепресантами зміна дози тіоридазину може скорегувати прояви тривоги та розлади сну без зміни призначень інших препаратів, завдяки чому такі комбінації є безпечнішими для зняття зазначеної симптоматики при СВ [25-29].
Необхідно враховувати особливості взаємодії Сонапаксу з деякими лікарськими засобами [25, 29]; він несумісний з адреналіном, анестезувальними засобами, резерпіном, гуанетидином [25-29]; підсилює ефект снодійних, аналгезувальних, наркотичних засобів, а також алкоголю, послаблює дію леводопи й амфетаміну [25-29]. Амітриптилін та антигістамінні препарати підвищують антихолінергічну активність тіоридазину. При одночасному застосуванні тіоридазину та протидіабетичних засобів зростає ймовірність гепатотоксичного впливу й відповідного ушкодження печінки [25-28].
Незважаючи на доведену безпеку препарату, при застосуванні Сонапаксу слід пам’ятати про доцільність контролю морфологічного складу периферичної крові. Особам похилого віку потрібно зважати на певний ризик парадоксальних реакцій [25-29]. Під час прийому виключається вживання алкоголю, адже препарат потенціює дію останнього, а також не рекомендується керувати транспортними засобами та працювати зі складними механізмами [25-29]. Протипоказаннями до прийому тіоридазину є: гіперчутливість до препарату, в т. ч. до фенотіазинових похідних, перший триместр та останній тиждень вагітності, коматозний стан, міастенія, закритокутова глаукома, гіпертрофія передміхурової залози, недостатність кровотворення та/або функції внутрішніх органів, феохромоцитома, порфірія, а також дитячий вік до 4 років [25-29].
Відміна препарату при тривалому його застосуванні в достатніх терапевтичних дозах відбувається поступово після періоду зниження дози [25-29].
Важливим у клінічній практиці є специфічне ускладнення терапії тіоридазину – токсична ретинопатія, зумовлена токсичним впливом тіоридазину на фоторецептори сітківки [25-29]. Існує великий розрив між терапевтичною та ретинотоксичною для ока дозою тіоридазину. Ушкодження сітківки тіоридазином описано в літературі як мелерилова ретинопатія. Максимально допустимою з огляду на безпеку для ока вважається добова доза препарату до 600 мг [25, 30].
Полівалентний характер впливу тіоридазину на різні психопатологічні синдроми без істотної залежності від їх нозологічної приналежності пояснює значний спектр показань до його призначення при СВ у медпрацівників [25-29].
Під впливом коректно підібраної фармакотерапії відзначається позитивна динаміка компонентів СВ – емоційного виснаження та деперсоналізації, що здійснюється за рахунок достовірного регресу показників напруження (незадоволеність собою, «загнаність у клітку», «тривога й депресія»), резистенції (неадекватне емоційне реагування, розширення сфери економії емоцій), а також виснаження (емоційний дефіцит; психосоматичні та психовегетативні порушення) [1].
Достеменно відомо, що лікар є найскладнішим пацієнтом. Медичні працівники часто вивчають мистецтво лікування саме з метою не хворіти. Отже, проігнорований (або невизначений СВ) має вагому роль у зниженні якості життя, зокрема зумовлює постійний стан дистресу, втоми, безсоння, смуток, гнів, дратівливість, зловживання алкоголем або іншими психоактивними речовинами, високий артеріальний тиск, захворювання серця, цукровий діабет 2 типу, загальну сприйнятливість до захворювань [8, 11, 31].
Останнім часом СВ розглядався як стан у відповідь на діяльність, пов’язану з напруженими емоційними зв’язками, що кардинально впливає й на професійну діяльність медичних працівників [8, 11].
Дані Всесвітньої організації охорони здоров’я ще до оцінки СВ як розладу вже вказували на полісистемність цього феномена. СПВ поєднує психічні (емоційні, когнітивні, вольові, мотиваційні), біологічні (фізичні) та соціальні (взаємостосунки в колективі, продуктивність праці) ознаки [8, 11].
Беручи до уваги варіабельність симптомів клінічної картини СВ медпрацівників, необхідною є психофармакокорекція чи психофармакотерапія, котра ефективно доповнювала би психотерапію цього синдрому в медичних працівників. На сьогодні в Україні на фармацевтичному ринку існує лікарський засіб Сонапакс®, що дає змогу задовольнити зазначені вимоги до цієї психофармакотерапевтичної потреби; його переносимість поєднується з вираженим терапевтичним ефектом за найрізноманітніших порушень психічної діяльності [25-29].
Ефективність застосування лікарського засобу Сонапакс® доведена для пацієнтів різних вікових груп, а також за наявності соматичних захворювань та/або органічних уражень головного мозку. Призначення цього препарату доступне медичним установам різного профілю як у стаціонарних умовах, так і в амбулаторних службах [25-29].
Отже, підтверджена рандомізованими клінічними дослідженнями та практикою доступність, безпека й ефективність препарату при врахуванні індивідуальних особливостей і діагностованих ознак СВ серед професіоналів медичної галузі дають змогу рекомендувати його з метою психофармакокорекції СВ.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (498), 2021 р.