25 червня, 2024
Когнітивні та психоемоційні порушення в умовах хронічного стресу: як вийти із замкненого кола
Хронічний стрес натепер є одним з основних медичних, медико-соціальних і психологічних викликів для людства. Вплив хронічного стресу загалом на організм, зокрема на головний мозок, є провідною проблемою сучасної медицини. У вітчизняній медичній практиці в умовах повномасштабної війни цей чинник набуває особливого значення як, власне, у медичному, так і в медико-соціальному плані. Особлива увага нині приділяється впливу хронічного стресу в патогенезі так званих «хвороб цивілізації» – психосоматичної та цереброваскулярної патології, а також неврозів [13, 23]. Згадані форми патології поєднує первинність ураження центральної нервової системи (ЦНС) на всіх рівнях структурно-функціональної організації мозку – від молекулярного до системного з подальшим розвитком дизрегуляції внутрішніх органів, центрального та периферичного кровообігу. Тому «хвороби цивілізації» також належать до категорії «дизрегуляційної патології».
Необхідно зазначити, що в Україні нині стрімко збільшилася роль хронічного стресу як основного чинника розвитку всіх форм «хвороб цивілізації» [13]. Важливо розуміти, що відбувається вплив хронічного стресу на головний мозок як нейромедіаторний баланс загалом (тобто на механізми центральної регуляції), так і на нейрометаболічні процеси на рівні окремих нейронів, а також на зміни трофічних і пластичних процесів у ЦНС і, власне, на порушення мозкового кровообігу.
Когнітивні та психоемоційні порушення
Серед основних клінічних синдромів, що розвиваються внаслідок впливу хронічного стресу на ЦНС, слід виокремити такі порушення:
- когнітивні (пам’ять, увага, орієнтація);
- психоемоційні (тривожні розлади, депресія).
Провідне місце серед цих розладів посідає синдром когнітивного дефіциту (послаблення пам’яті, особливо оперативної; уваги; орієнтації; здатності до навчання в поєднанні з психастенічними станами). Саме когнітивний дефіцит належить до найтиповіших клінічних синдромів із боку ЦНС за всіх форм «хвороб цивілізації» [18, 24]. Когнітивні розлади є одними з найбільш ранніх ознак стресового впливу на ЦНС загалом і водночас такими, що суттєво позначаються на якості життя та соціальному функціонуванні людини. І тому можливість комплексної корекції як, власне, стрес-залежної дисфункції головного мозку, так і спричинених нею когнітивних порушень внаслідок нейрометаболічних і нейромедіаторних розладів є в сучасних умовах провідним завданням у практиці як невролога, так і сімейного лікаря.
Когнітивні розлади різного ступеня виразності, коморбідні, наприклад із синдромом тривоги, виникають у 40‑50% випадків когнітивної дисфункції і супроводжуються часто супутніми станами астенії з характерним ослабленням оперативної пам’яті, уваги, концентрації, що може мати суттєвий вплив на десоціалізацію таких пацієнтів [24].
Водночас вони можуть бути наслідком як впливу хронічного стресу і прогресування синдрому тривожного розладу, так і первинними порушеннями в осіб із виразними атеросклеротичними ураженнями мозкових судин, з артеріальною гіпертензією та ін., тобто у всіх випадках хронічної ішемії головного мозку. Це свідчить про потребу в одномоментному ефекті як на когнітивну, так і тривожну і психастенічну симптоматики в таких пацієнтів.
На системному рівні, як відомо, в основі когнітивного дефіциту перш за все лежить ослаблення холінергічних процесів як провідного системного механізму реалізації когнітивних функцій [23].
Однак останнім часом більш важливе значення надається зниженню активності γ-аміномаслянокислотній (ГАМК) і дофамінергічній систем, що визначає необхідність впливу і на них при лікуванні пацієнтів із когнітивними порушеннями [21]. Нейромедіаторний дисбаланс у згаданому випадку найвиразніший у корі та гіпокампі – провідних регіонах забезпечення когнітивної сфери. Суттєву роль у розвитку когнітивної дисфункції відіграють і клітинні (нейрональні) механізми – ослаблення процесів біосинтезу аденозинтрифосфату (АТФ), транспортування кисню, утилізації глюкози, тканинного дихання, тобто всіх процесів, пов’язаних з енергозабезпеченням клітин мозку, знов-таки переважно в корі та гіпокампі [2, 17].
Важливо зазначити, що ці механізми, а саме поєднання нейромедіаторного дисбалансу і порушень енергозабезпечення нейронів лежить в основі поліморбідного з когнітивними розладами астенічного синдрому у вигляді як психічної, так і фізичної астенії, тому на цьому є сенс зупинитися детальніше.
Астенічний синдром
Поширеність астенії в загальній популяції є надзвичайно високою. До 60% усіх скарг хворих під час первинного звернення по медичну допомогу пов’язані з тими чи іншими станами астенії [22].
Астенія – синдром неспецифічний. Описано десятки ознак, характерних для астенії на ґрунті різних стрес-залежних розладів, проте найтиповішою є така тріада: власне астенія (підвищена втомлюваність, зниження рівня працездатності, затяжна тривожність) у поєднанні з когнітивними розладами [16].
В основі розвитку астенічного синдрому за будь-якої форми патології лежить системний нейромедіаторний дисбаланс у ЦНС та порушення функції ретикулярної активаційної системи (РАС), що охоплює структури таламуса, гіпоталамуса, мозочка та кори великих півкуль. РАС є провідним компонентом, тобто своєрідним «диригентом» регулювання енергетичного потенціалу організму, а в найширшому значенні цього поняття координатором процесів нейрогуморальної та психічної регуляції [19].
Порушення балансу нейромедіаторних систем у межах РАС і насамперед ослаблення катехоламінергічного активаційного впливу на вищі коркові центри призводить до розвитку відповідного астенічного симптомокомплексу, пов’язаного з порушенням центральної регуляції енергозабезпечення нейронів різних структур мозку. Тому на клітинному рівні провідним нейрометаболічним механізмом розвитку астенії є гіпоксія, що спричинює енергодефіцит нейрональних структур, ослаблення біосинтезу макроергічних сполук, порушення тканинного дихання і, зрештою, активацію процесів вільнорадикального окислення з подальшим ушкодженням зовнішніх нейрональних і мітохондріальних мембран [3, 5].
Насамкінець необхідно наголосити на ролі власне психоемоційних порушень у розвитку стрес-залежних «хвороб цивілізації» і насамперед – на синдромі тривоги, який дуже часто поєднується зі станами астенії та може бути предиктором тяжчого перебігу та погіршення прогнозу згаданих форм патології [4].
Тривожні розлади
У практичному плані важливо згадати про тривожні розлади як окремі нозологічні форми відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10 і 11-го переглядів (МКХ‑10 і МКХ‑11). Зокрема, це генералізований тривожний розлад (ГТР), тривожно-фобічний і панічний розлад, посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) і синдром тривоги в межах різних форм невротичних (неврастенія, психастенія) та соматоформних порушень, а також за психосоматичної патології.
Саме із синдромом тривоги практично щоденно стикаються лікарі загальної практики. На відміну від ГТР і ПТСР, що належать до компетенції психіатрів, тривога на синдромальному рівні в поєднанні з когнітивною дисфункцією потребує від лікаря-практика різного фаху розуміння основних шляхів її розвитку і вибору оптимального інструменту фармакотерапії.
За сучасними уявленнями, розвиток тривоги не є наслідком дисфункції окремо однієї нейромедіаторної системи, навпаки, відображає комплексний регуляторний дисбаланс різних нейромедіаторів на всіх рівнях структурно-функціональної організації ЦНС – від молекулярного рівня до цілісного мозку [14, 20]. Ключове місце у формуванні цього дисбалансу посідає ослаблення ГАМК-ергічної системи – основного регулятора гальмівних процесів у ЦНС. Саме порушення ГАМК-залежних процесів опосередковує дисфункцію інших нейротрансміттерів, що в майбутньому (за подальшого розвитку і прогресування тривоги)е набуває ролі самостійних патогенетичних механізмів. Зокрема, важливе значення в патогенезі тривоги відводиться активації катехоламін- та серотонінергічних систем та ослабленню процесів, що опосередковуються ендогенними опіатами [26]. Тобто вирішальним чинником формування клінічної картини тривоги (як і когнітивних, і астенічних розладів) є системний нейромедіаторний дисбаланс між різними збуджувальними (норадреналін, глутамат, низка нейропептидів) і гальмівними (ГАМК, аденозін) нейротрансміттерними системами, а також регіонами ЦНС – корою та підкірковими структурами. Вказаний дисбаланс формує замкнене «порочне коло», коли порушення в одній зоні тягнуть за собою ланцюг розвитку подальших змін активності в інших системах.
Тому найефективнішими інструментами фармакотерапії за таких випадків мають бути лікарські засоби, що чинять вплив на згаданий дисбаланс завдяки дії на певні універсальні механізми, які регулюють взаємозв’язок окремих нейромедіаторів та їх фізіологічні ефекти, насамперед, на ГАМК-ергічну систему як на своєрідний «тригер», що спричинює ланцюгову реакцію нейромедіаторної перебудови в ЦНС. Із клінічного погляду тривога виявляється у формі психічних, поведінкових і соматичних симптомів. До психічних і поведінкових ознак належать постійне відчуття неспокою, напруги, агресивності, страху; до соматичних – порушення з боку тієї чи іншої функціональної системи організму, які нерідко маскують, або поєднуються з конкретною формою психосоматичної патології [7, 15].
Найчастіше виникають м’язова напруга, симптоми вегетативної лабільності (тахікардія, кардіалгія, відчуття нестачі повітря, нудота, пітливість), запаморочення, головний біль тощо. Важливо зауважити, що в низці досліджень було підтверджено причинно-наслідковий зв’язок тривоги і соматичних захворювань (як-от артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда, функціональні розлади шлунково-кишкового тракту, респіраторні захворювання, мігрень), що свідчить про серйозні медичні наслідки, пов’язані із широким впливом синдрому тривоги [14, 23]. Треба додати, що соматичні стани в пацієнтів із синдромом тривоги невротичного або соматоформного генезу можуть бути навіть виразніші, ніж при ГТР та інших нозологічних формах тривожних розладів [22].
Лікування та профілактика коморбідних когнітивних, астенічних і тривожних розладів
Зі всього вищезазначеного випливає дуже важливий висновок, що для лікування та профілактики подальшого розвитку коморбідних когнітивних, астенічних і тривожних порушень по можливості необхідно застосовувати мінімальну кількість лікарських засобів, а в ідеалі – один препарат із комплексними ноотропними, антиастенічними та анксіолітичними ефектами.
Сьогодні на фармринку України представлено лише один препарат, який має зазначені характеристики – фенібут (Ноофен®). Хоча формально Ноофен® належить до ноотропних засобів, його механізми дії та клінічні можливості набагато перевищують стандартні уявлення про фармакологічний вплив засобів згаданого класу. Це пов’язано з унікальною формулою Ноофену, який одночасно є похідним ГАМК і β-фенілетиламіну (попередника дофаміну в ланцюгу його біосинтезу), тобто має потенціал реалізації як гальмівних, так і стимулювального (прямого і непрямого) ефектів щодо провідних нейромедіаторних систем мозку (ГАМК, катехоламіни, серотонін, глутамат, опіати тощо). Відповідно, Ноофен® чинить вплив на провідний системний механізм розвитку когнітивних порушень, астенії та тривоги – нейромедіаторний дисбаланс.
Ноофен® являє собою засіб, який, по суті, не має аналогів, зокрема серед похідних ГАМК і серед нейротропних препаратів загалом. Власне, завдяки своїй клітинній (нейрональній) дії він підвищує адаптаційний потенціал нейронів, поліпшує енергетичний обмін, посилюючи синтез макроергічних сполук (АТФ, АДФ), нормалізує співвідношення аеробних та анаеробних процесів [6, 8].
Застосування препарату Ноофен® допомагає значно поліпшити показники оперативної пам’яті, асоціативного експерименту, коректурного тестування, тобто має також позитивний комплексний мнемотропний ефект і виразну психоенергізуючу та антиастенічну дії [7]. Терапевтичний потенціал Ноофену демонструє суттєве підвищення рівня розумової та фізичної працездатності, насамперед на тлі виразних типових для «хвороб цивілізації» симптомів фізичної та психічної астенії; зменшення відчуття напруги та страху, емоційної лабільності, виразності симптомів фізичної та психічної астенії, та загалом поліпшення якості життя [12, 16].
На відміну від інших ноотропів (як-от пірацетам, аміналон), Ноофен® чинить ноотропну дію вже протягом перших днів лікування. Тоді як при застосуванні «класичних» ноотропів аналогічний ефект настає лише на 2‑3-му тижнях приймання. Крім того, Ноофену притаманний нетиповий для класу ноотропів та анксіолітиків прямий вегетостабілізувальний ефект, насамперед щодо стабілізації функцій серцево-судинної системи в межах артеріальної гіпертензії та різних клінічних ознак вегетативної дисфункції за хронічного стресу [9, 10].
Зрештою, винятковою властивістю для ноотропного і анксіолітичного препарату є аналгетичну дію Ноофену, особливо якщо згадати про частоту і виразність психогенних больових синдромів за стрес-індукованих соматоформних розладів, що, імовірно, реалізується через вплив на нейромедіаторні процеси, залучені до поширення больових імпульсів (активація ГАМК- та опіатергічних систем у ЦНС, збільшення утворення енкефалінів, зниження активності структур таламуса – своєрідного підкіркового «колектора» відчуття болю (спиноталамічні провідникові шляхи) [11].
Завдяки своїй схожості з природними метаболітами організму Ноофен® не є ксенобіотиком і тому не спричинює клінічно значущих побічних ефектів, за винятком випадків індивідуальної непереносимості та нечастих проявів нудоти, головного болю та сонливості, що робить можливим широко застосовувати його:
а) як терапевтичний засіб при всіх формах стрес-залежної патології (психосоматика, неврози, цереброваскулярна патологія), що супроводжуються когнітивними порушеннями, астенічним синдромом і тривожними станами, чи психогенними больовими синдромами;
б) як фармакопрофілактичний засіб в осіб, що перебувають в умовах хронічного стресу, і з наявністю когнітивної дисфункції та тривожного розладу на донозологічному рівні, для гальмування подальшого розвитку тієї чи іншої форми стрес-залежної патології.
Застосування Ноофену цілком відповідає тим психологічним і медико-соціальним викликам, які наразі наявні в Україні. Можливість одномоментної корекції когнітивної, астенічної та тривожної симптоматики, мінімізація поліпрагмазії, високий ступінь безпеки лікування – усе це забезпечує Ноофену провідні позиції серед найзатребуваніших нині лікарських засобів в українському суспільстві. Додатковою перевагою препарату Ноофен® також є простота і зручність його застосування – по 1‑2 таблетки (0,25 г) тричі на добу упродовж 4‑6 тижнів із можливістю повторного курсу 2‑3 рази на рік.
Висновки
Підсумовуючи, необхідно ще раз наголосити на актуальності проблеми нервових і психічних розладів в Україні, яка найближчим часом, на жаль, буде неухильно зростати. Тому саме для лікарів первинної ланки особливо важливе володіння критеріями вибору конкретного лікарського засобу для пацієнта. І саме фенібут (Ноофен®) може в багатьох випадках допомогти вийти із «замкненого кола» патогенезу когнітивних і тривожних порушень, запобігти розвитку низки серйозних захворювань і сприяти поверненню значної кількості осіб до повноцінного соціального життя.
Список літератури знаходиться в редакції
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (69) 2024 р.