28 грудня, 2024

Афективні розлади: коморбідність і зумовленість когнітивних порушень

Автори:

Директор освітньої платформи «Радегост», лікар-психіатр Олександр Анатолійович Рощин

За матеріалами медичного форуму UkraineNeuroGlobal‑2024. Session 10

У м. Києві 24 жовтня в змішаному форматі відбувся форум для лікарів різних спеціальностей UkraineNeuroGlobal‑2024. Session 10. У рамках заходу проведено науково-практичну конференцію та майстер-класи. Практично орієнтовані доповіді провідних фахівців присвячувалися нейродегенеративним захворюванням, больовим синдромам, когнітивним розладам, нейроінфекціям, коморбідним станам у неврології. Так, на форумі виступив директор освітньої платформи «Радегост», лікар-психіатр Олександр Анатолійович Рощин із доповіддю, присвяченою афективним розладам.

Як зауважив Олександр Анатолійович, поєднання афективних і когнітивних порушень є дуже частим явищем. Афективні порушення можуть зумовлювати функціональне зниження когнітивної сфери, і навпаки: органічні порушення можуть супроводжуватися як когнітивними, так і афективними порушеннями органічної природи. Їх слід диференціювати, оскільки підхід у веденні таких пацієнтів відрізняється.

Відмінності між когнітивними порушеннями на емоційному підґрунті та на тлі органічної патології

Доповідач детально висвітлив важливі диференційні ознаки когнітивних порушень (КП), що виникають на емоційному підґрунті, порівняв їх із КП, в основі яких наявний органічний патологічний процес (табл. 1).

Таблиця 1. Відмінності між когнітивними порушеннями на емоційному підґрунті та на тлі органічної патології
Характеристика	КП на емоційному підґрунті	КП органічної природи
Швидкість виникнення	Виникають швидко	Розвиваються повільно
Стійкість скарг на КП	Нестійкі, можуть змінюватися соматичними скаргами; зворотні: прояви КП зменшуються, коли емоційний стан покращується	КП є основною скаргою
Черговість виникнення	Когнітивні розлади передують емоційним (здається, що все почалося не з емоційних проблем, а з когнітивних)	Дебют часто з емоційних порушень, пізніше виникають прояви КП

Інші особливості КП на емоційному тлі – тяжкість емоційного стану не відповідає тяжкості КП; відсутні порушення мови, праксису, гнозису.

У таких хворих спочатку можуть виявляти лише КП за відсутності емоційних порушень, які можуть ховатися під соматичними масками. Емоційні порушення проявляються через різноманітні вегетативні зміни, такі як діарея, біль у різних системах організму та інші фізичні симптоми. КП на емоційному підґрунті чутливі до лікування антидепресантами.

Порушення уваги – це основне КП, що виникає у пацієнтів із тривожними станами. Погіршення пам’яті спостерігається також, але воно є похідним від порушення уваги.

У пацієнтів із депресією КП – одна із ключових складових депресивного синдрому (іншими його компонентами є емоційні розлади та зниження поведінкової активності). В таких хворих відбувається зсув уваги в бік негативу, збільшується час реакції на зовнішні стимули та є труднощі в перемиканні уваги. З боку мислення спостерігається загальмованість, думка складно витісняється, людина не справляється з новою роботою. Виникають порушення пам’яті: людині складно згадати при збереженні можливості запам’ятовувати (за органічних порушень людині складно запам’ятовувати, ця функція порушена внаслідок ушкодження мозку). Пацієнт із депресією за допомогою підказок і множинного вибору може згадати, запам’ятовує поточні події, хоча в пам’яті краще зберігається негативна інформація.

Особливості емоційних розладів, що виникають на органічному підґрунті

Органічні захворювання (наприклад, атеросклероз, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет та ін.) часто супроводжуються когнітивними розладами, на тлі чого виникають органічні афективні порушення.

Тривожні розлади в пацієнтів з органічною патологією та КП супроводжуються як неспецифічними симптомами (емоційними, поведінковими, вегетативними), так і специфічними проявами органічної тривоги – дратівливістю та тривожною тахікардією. Особливістю є відсутність зв’язку із психогенними факторами: їхній вплив не зумовлює тривоги, проте вона може виникнути в спокійній ситуації. Тривога виникає не постійно – 2-4 р/тиж, триває від декількох хвилин до доби. Причиною цього є те, що за органічного ураження превалює астенія; це стосується не лише робочого стану хворого, а і його афективної симптоматики.

Особливістю депресії у пацієнтів з органічною патологією є легкий або середньої тяжкості перебіг. Такі емоції, як сум, смуток, суїцидальні думки, добові та сезонні коливання, зазвичай відсутні. Пацієнт заперечує або не може висловити типові для депресії скарги. Характерною є слізливість. Можливі два варіанти депресивного синдрому: тужливо-дратівливий (дисфоричні реакції з найменшого приводу) та тужливо-апатичний (емоції монотонні, одноманітні). Депресія маніфестує протягом багатьох років після ураження. За наростання органічної симптоматики та КП емоційний рівень знижується, тобто що більше виражена когнітивна симптоматика, то меншою є афективна симптоматика (перехід в апатію). Загострення та ремісія відповідають перебігу основного захворювання. Після антидепресивної терапії КП залишаються чи навіть прогресують.

Лікування – презумпція афективних розладів

Олександр Анатолійович зауважив, що відповідно до принципу «презумпції афективних розладів» у випадку поєднання афективних і когнітивних розладів лікування розпочинають із впливу саме на емоційні розлади. Якщо КП пов’язувалися із суто емоційним компонентом, то при його усуненні відбувається нормалізація когнітивних функцій. Якщо природа КП органічна, при усуненні афективної симптоматики можна побачити чисте «органічне ядро», зрозуміти його масштаб, оцінити справжній рівень органічного дефіциту. Може виявитися, що цей дефіцит не є значним; за правильного ведення хворий може тривало зберігати як соціальну активність, так і трудову.

Для вибору терапії беруть до уваги те, що саме переважає у пацієнта, – тривога чи депресія.

Якщо переважає тривога

За наявності тривожного спектра призначають антидепресанти – СІЗЗС, інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСН), тразодон у дозах 150-300 мг, а також можливе призначення міансерину та кломіпраміну.

СІЗЗС ефективні в цьому випадку, оскільки серотонін зменшує рівень тривоги. ІЗЗСН слід застосовувати в низьких дозах, адже за рахунок підвищеного рівня норадреналіну утримується незначний рівень тривоги. Застосування цієї групи препаратів спричиняє десенсибілізацію норадренергічних рецепторів.

Протитривожні препарати, які призначають таким пацієнтам:

гідроксизин (у дозі 50-100 мг/добу);
прегабалін (у дозі 150 мг/добу, можна збільшити до 300 мг/добу);
хлорпротиксен (50-100 мг/добу);
тіоридазин (75 мг/добу) та ін.

Бензодіазепіни не рекомендовані, адже вони знижують когнітивні функції.

Якщо переважає депресія

Пацієнтам, у яких депресія супроводжується тривогою, призначають СІЗЗС, міансерин; у разі апатичної депресії – флуоксетин, ІЗЗСН, міртазапін. Також є препарати, як-от тразадон, котрі можуть чинити різний вплив залежно від дози: наприклад, у дозі 150 мг він ефективний при тривозі, а в дозі 300 мг – при депресії. Якщо є судоми, застосовують ламотриджин – антиконвульсант, котрий не знижує когнітивних функцій.

Специфіка призначення антидепресантів хворим з органічними ураженнями

Більше виражені побічні ефекти, а лікувальні ефекти спостерігаються повільніше (від 2 міс).
Препарати можна призначати в субмінімальних дозах, тобто розпочинати з половини або ¼ від мінімальної дози та 1 р/3 дні підвищувати дозу до мінімальної.
Триваліший період прикриття протитривожними препаратами (іноді весь курс терапії).
Цільові дози можуть бути меншими, ніж у хворих без органічних розладів, але тривалість лікування має бути більшою.

Добову дозу препарату можна розподілити на 2-3-4 прийоми (навіть якщо препарат показаний 1 р/добу), тому що побічні ефекти виникають на піку концентрації.

Вплив активації серотонінових рецепторів на когнітивні функції

При активації певних підтипів серотонінових рецепторів, а саме 1А, 3, 6, 7, може виникати пригнічення когнітивних функцій; тільки при активації рецептора 4 типу відбувається прокогнітивний ефект.

Мономодальні та полімодальні антидепресанти

Слід врахувати, що більшість СІЗЗС та ІЗЗСН є мономодальними антидепресантами; їм властиві блокада зворотного захоплення моноамінів, тотальне підвищення нейромедіаторів, але не вибірковий вплив на рецептори, через що можуть знижуватися когнітивні функції. Полімодальні антидепресанти (наприклад, тразодон – оригінальним препаратом є Триттіко) також блокують зворотне захоплення моноамінів, але додатково впливають на окремі рецептори, що допомагає зменшити негативний вплив на когнітивні функції.

Тразодон (Триттіко) – полімодальний антидепресант із протитривожним та прокогнітивним ефектом

Полімодальний антидепресант тразодон, який на фармацевтичному ринку України представлений препаратом Триттіко (оригінальний тразодон компанії Angelini), є інгібітором зворотного захоплення серотоніну, а також має вплив на певний спектр рецепторів, які відповідають за когнітивні функції (табл. 2).

Таблиця 2. Вплив Триттіко на когнітивну сферу
Тип рецептора	Функція рецептора	Вплив Триттіко
5-HT3/5-HT6	відповідають за зниження когнітивної функції	безпосередньо не активує
5-HT7	активація спричиняє значне зниження когнітивних функцій	блокує
5-HT4	активація сприяє утворенню нових нейронних зв’язків і зміцненню наявних, що покращує здатність до навчання та відновлення когнітивних функцій	не блокує
Холінергічні М1-рецептори	їхня активація покращує нейронну збудливість і передачу сигналів, що сприяє кращій роботі пам’яті та уваги	має слабкий вплив

Вплив Триттіко на афективну сферу

Дія полімодального препарату Триттіко на афективну сферу супроводжується такими самими ефектами, як і в СІЗЗС, однак він також блокує 2А-рецептори, завдяки чому підвищується рівень дофаміну, що підсилює антидепресивну активність.

Отже, Триттіко можна застосовувати як у монотерапії, так і як додаткову терапію до інших антидепресантів для корекції основних і побічних ефектів.

Як основна терапія Триттіко застосовується при тривожних розладах у дозах, які переважно блокують зворотне захоплення серотоніну, – 100-150 мг. З метою впливу на депресивну симптоматику дози збільшуються від 150 до 300 мг.

Якщо препарат застосовується як додаткова терапія разом з антидепресантами (переважно група СІЗЗС та ІЗЗСН) для корекції порушень сну, нормалізації сексуальної дисфункції, підвищення протитривожної чи антидепресивної активності, доза препарату титрується від 50 до 150 мг/добу.

З огляду на використання препарату Триттіко можна окреслити його клінічну спрямованість:

пацієнти з тривожними та депресивними розладами;
афективні пацієнти зі зниженими когнітивними функціями (в т. ч. унаслідок органічного ураження головного мозку); пацієнти, яким не бажано допускати збільшення маси тіла; пацієнти, яким необхідна корекція сексуальної дисфункції; пацієнти з порушеннями сну.

Усе вищезазначене робить препарат Триттіко зручним і багатогранним інструментом у лікуванні хворих на афективні розлади у лікарів різних ланок надання медичної допомоги.

Підготувала Наталія Горбаль

ⓘ

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (584), 2024 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (584), 2024 р