10 жовтня, 2018
Лечение гемофилии: старые стандарты и новые методы
8 октября в Киеве состоялась пресс-конференция ведущей общественной организации «Ассоциация гематологов Украины» на тему «Можно ли жить с гемофилией так, как всем?», освещавшая вопросы состояния методов диагностики, лечения и реабилитации пациентов с гемофилией в Украине.
Стандарты лечения гемофилии
Гемофилия представляет собой серьезное неизлечимое заболевание, характеризующееся часто повторяющимися эпизодами внутренних кровотечений, в основном в суставах и мышцах, которые и являются основным инвалидизирующим фактором для таких пациентов. Однако помимо этого пациенты с гемофилией находятся под угрозой развития внутренних кровотечений в жизненно важные органы, включая головной мозг. И естественно, такие больные должны избегать любых наружных повреждений.
Принятые во всем мире стандарты лечения гемофилии (заместительной терапии) сводятся к восполнению недостающего фактора свертывания: пациенты получают недостающий фактор свертывания внутривенно.
План профилактического лечения должен разрабатываться с учетом индивидуальных особенностей пациента и охватывать.
- тип препарата (фактора), который должен использоваться
- дозу фактора, назначенную для каждой инъекции
- частоту, с которой требуется проводить лечение для минимизации риска геморрагий,
- продолжительность курса лечения.
Соблюдение протокола профилактического лечения имеет решающее значение для успешного предотвращения геморрагий, хотя исследования по определению наилучшего режима дозирования продолжаются. Соответственно, частота и дозировка при проведении заместительной терапии могут варьироваться. В идеале протокол, предложенный лечащим врачом, должен учитывать потребности как пациента с гемофилией, так и членов его семьи \ опекунов.
Распространенное осложнение
Профилактика с помощью заместительной терапии оказалась достаточно эффективным способом предотвращения инвалидизирующих осложнений гемофилии. Однако на практике сами антигемофильные препараты труднодоступны, а процедуры их введения – изнурительны и слишком инвазивны. Ситуацию усугубляет проблема развития резистентности к препаратам факторов свертывания: часто (при гемофилии А – примерно в 30% случаев) лечение факторами свертывания приводит к образованию нейтрализующих антител, называемых ингибиторами, которые значительно усложняют профилактику геморрагий.
Таким больным приходится повышать дозу\частоту введения препаратов для эффективной профилактики кровотечений. Этого достичь крайне сложно, поэтому пациенты с ингибиторной формой гемофилии находятся в группе повышенного риска инвалидности и смертельных исходов. Также для преодоления данной проблемы применяются обходные агенты: во многих странах они являются стандартом лечения эпизодов кровотечений у пациентов с высокими титрами ингибиторов, а также используются для предотвращения кровотечений у таких больных. Однако с 1970-х годов было разработано только два таких обходных агента (активированные концентраты протромбинового комплекса и рекомбинантный фактор VIIa).
Доступность факторов свертывания крови и обходных агентов, а также выработка ингибиторов к таким препаратам – две основные причины, по которым многим пациентам гемофилией очень сложно придерживаться плана профилактического лечения. Однако проводить профилактику кровотечений крайне важно, и на сегодня существует серьезная неудовлетворенная потребность в новых терапевтических подходах, которые позволили бы снизить частоту введения факторов свертывания крови, чтобы улучшить качество жизни пациентов с гемофилией, повысить комплайенс, а в идеале – сократить потребность в катетеризации у детей. С этой целью, например, интенсивно разрабатывались препараты факторов свертывания с удлиненным периодом полувыведения. Но решение проблемы пришло с другой стороны – со всеми задачами справилось новое моноклональное антитело емицизумаб, представляющее собой принципиально новый класс препаратов для лечения гемофилии A.
Принципиально новое решение
Инновационный препарат – биспецифическое моноклональное антитело – действует, имитируя функции дефицитного фактора VIII, и этим обеспечивает свертываемость крови у больных гемофилией А. Таким образом разработка емицизумаба позволила полностью устранить проблему развития ингибиторов к фактору VIII, с которой сталкиваются тысячи больных гемофилией А.
При этом эффективность профилактической терапии кровотечений существенно повысилась, а также уменьшилась инвазивность процедур и потребность таких больных в помощи медицинского персонала: новое средство применяемый в виде подкожных инъекций с периодичностью один раз в неделю. Таким образом, данный препарат не просто повышает эффективность профилактики кровотечений и качество жизни пациентов с гемофилией – он разительно ее преобразует.
При режиме введения всего 1 раз в неделю емицизумаб позволяет пациентам с гемофилией вести более свободный и даже активный образ жизни, эффективно предотвращая кровотечения и позволяет поддерживать общее здоровье людей с гемофилией в долгосрочной перспективе.
Препарат емицизумаб получил ускоренное утверждение в США как революционное лекарственное средство. В скором времени его одобрил европейский регулятор, EMA, а также регуляторные органы других стран, включая Украину. Правда пока что в странах ЕС и Украине емицизумаб разрешен к применению только у пациентов с ингибиторной формой гемофилии А, тогда как в Соединенных Штатах его уже можно использовать при любой форме гемофилии А. Однако у наших соотечественников есть все причины надеяться на расширение спектра показаний: результаты клинических исследований, которые продолжают воспроизводиться в текущих работах, позволили препарату быстро пройти все процедуры регистрации. Мало того, в США уже идет речь об изменении стандартов профилактической терапии гемофилии с переходом на новое иммунотерапевтическое средство, ведь даже за очень короткий период многие пациенты (а также их опекуны) смогли ощутить разницу между стандартной заместительной терапией кровотечений и профилактикой эмицизумабом.
1. https://doi.org/10.1177/2040620718796429
3. https://www.roche.com/media/releases/med-cor-2018-05-21.htm
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29220854