21 жовтня, 2016
Заместительная гормональная терапия в постменопаузе и атеросклероз
В большом количестве проспективных исследований 1980-х гг. было показано, что применение гормональной терапии у постменопаузальных женщин ассоциировалось со снижением риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) примерно на 50%. Это привело к формированию гипотезы, что данная терапия может использоваться с целью предотвращения коронарных событий. Однако в последующих масштабных рандомизированных клинических испытаниях, посвященных изучению эффективности заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе, преимуществ данного подхода в отношении ССЗ выявлено не было. У женщин с установленной ИБС комбинированная гормональная терапия (прием эстрогена и прогестерона) сопровождалась повышением риска осложнений, связанных с ИБС, к 1-му году приема и не оказывала выраженного эффекта на указанные нежелательные события в отдаленной перспективе.
В анализе Women’s Health Initiative, включавшем в основном вопросы первичной профилактики, терапия эстрогеном и прогестероном приводила к достоверному повышению риска коронарных событий и инсульта, а изолированная терапия эстрогеном увеличивала вероятность инсульта без достоверного снижения риска коронарных событий. Поскольку в отличие от рандомизированных испытаний ранее проведенные когортные исследования включали женщин, которые начинали прием заместительной терапии сразу после наступления менопаузы, было высказано предположение, что гормональная терапия эффективна лишь в случае ее инициации на ранних стадиях развития атеросклероза, то есть в период менопаузы.
С целью проверки данной гипотезы было проведено моноцентровое исследование ELITE. В него включили 643 постменопаузальные женщины без ССЗ. Всех участниц распределили на группы в зависимости от времени, прошедшего от начала менопаузы, – <6 лет (ранняя постменопауза) и ≥10 лет (поздняя постменопауза). Далее женщин рандомизировали в группу получения 17β-эстрадиола (и прогестероновый вагинальный гель для женщин с сохраненной маткой) либо в группу применения плацебо (и вагинального геля, содержащего плацебо, для женщин с сохраненной маткой) в течение 5 лет. Первичной конечной точкой было прогрессирование атеросклероза, которое оценивалось путем измерения толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий при ультразвуковом исследовании.
По сравнению с плацебо применение эстрогена сопровождалось достоверно меньшей частотой прогрессирования атеросклероза у женщин с ранней постменопаузой, однако не у пациенток с поздней постменопаузой. Результаты также не отличались в зависимости от параллельного приема прогестерона. Не было выявлено достоверных различий между эстрадиолом и плацебо в группах как ранней, так и поздней постменопаузы в отношении вторичной конечной точки (показатели атеросклеротического поражения при проведении компьютерной томографии сердца на момент завершения исследования; однако данное исследование проводилось лишь у части пациенток, кроме того, отсутствовали сведения относительно исходных данных).
Полученные результаты подтверждают гипотезу о том, что польза экзогенного эстрогена в отношении прогрессирования атеросклероза зависит от времени назначения терапии и отмечается у пациенток, которые начали принимать лечение в течение первых нескольких лет после наступления менопаузы.
Данные исследования свидетельствуют о том, что благоприятный ответ сосудистых рецепторов на влияние эстрогена может быть со временем утрачен в связи с дефицитом последнего, что созвучно с результатами работ на животных.
Несмотря на благоприятный эффект эстрогена касательно атеросклероза у женщин в ранней постменопаузе, выявленный в рамках ELITE, возможность экстраполяции полученных данных в отношении коронарных событий остается спорной. Дизайн исследования подразумевал оценку суррогатных маркеров ИБС и не фокусировался на анализе клинических событий. Известно, что в возникновении инфаркта миокарда и инсульта играют роль не только формирование атеросклеротической бляшки, но и процессы ее дестабилизации и тромбоза (а эти параметры не могут быть оценены на основании измерения ТКИМ). Есть мнение, что постменопаузальная гормональная терапия может создавать предпосылки для возникновения тромбоза и воспаления. Также установлено, что не все терапевтические вмешательства, уменьшающие ТКИМ, сопровождаются снижением риска коронарных событий.
Полученные данные, свидетельствующие в пользу гипотезы о важности времени начала терапии, являются предположительными и противоречивыми. Первые сообщения о влиянии постменопаузальной гормональной терапии на риск развития ИБС, основанные на результатах исследования Women’s Health Initiative, свидетельствовали об отсутствии достоверной взаимосвязи с возрастом или временем начала менопаузы. В нескольких последующих анализах данного испытания выявлены различия результативности гормональной терапии в зависимости от возраста пациенток или времени от начала менопаузы, однако данные анализа post hoc расцениваются как гипотетические.
В настоящее время рекомендации различных профессиональных организаций предостерегают от применения гормональной терапии у постменопаузальных женщин с целью профилактики кардиоваскулярных событий. Хотя результаты ELITE созвучны с теорией касательно благоприятных эффектов постменопаузальной гормональной терапии в отношении атеросклероза при ранней инициации терапии, их экстраполяция на клиническую практику рассматривается экспертами как преждевременная.
По информации сайта www.WebCardio.org