10 травня, 2018
Саркоидоз органов грудной клетки в сочетании с поражением кожи
Саркоидоз – полисистемное гранулематозное заболевание, гистологически характеризующееся неказеозными эпителиоидно-клеточными гранулемами в различных органах и тканях. Клинически проявляется симптомами, которые зависят от локализации патологического процесса. Заболеваемость саркоидозом колеблется от 0,2–7 на 100 тыс. населения, распространенность – более 40 на 100 тыс. населения. По данным статистики, за 14 лет (1996–2010 гг.) число больных саркоидозом в Харьковской области возросло с 28 больных в 1996г. до 105 в 2010г., т. е. в 3,6 раза. Однако практические врачи недостаточно информированы об этой патологии, о методах ее диагностики и лечения.
Критерием диагностики саркоидоза является наличие двустороннего симметричного увеличения внутригрудных лимфоузлов и мелкоочагового диссеминированного поражения легких, которые выявляются при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК), а таже компьютерной томографии (КТ). Несмотря на то что саркоидоз известен клиницистам более 130 лет, до настоящего времени в этой нозологии имеются «белые пятна». Прежде всего это касается вопросов этиологии и патогенеза. Вероятные причины саркоидоза разделены на 3 группы: инфекционные, неинфекционные и генетические. К причине саркоидоза длительное время относили: измененные L-формы, ультрамелкие фильтрующиеся или зернистые формы микобактерий туберкулеза. В настоящее время к таковым относят: хламидии, пропионовые бактерии, Helicobacter pylori, вирусы кори и краснухи, гепатита С, герпеса (ВПГ) и герпесоподобные вирусы, риккетсии. Распространена также гипотеза о полиэтиологической природе заболевания.
В последнее время большая роль отводится генетическим факторам. Описан ряд генов-претендентов на детерминанты саркоидоза. Предполагают, что гранулематозный воспалительный процесс при саркоидозе вызывается реализацией генетически детерминированных особенностей иммунного ответа на вышеперечисленные агенты. Считают, что гранулематозное воспаление обусловлено иммунным ответом, в основе которого лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Этот тип иммунного воспаления представляет собой эффекторную фазу специфического клеточного ответа. Классическая реакция ГЗТ включает следующие процессы иммунореактивности: активацию цитокинами сосудистого эндотелия, рекрутирование моноцитов и лимфоцитов из кровяного русла и тканей в очаг ГЗТ, активацию функций альвеолярных макрофагов лимфокинами, элиминацию причинного антигена и повреждение тканей продуктами секреции активированных макрофагов и лимфоцитов.
В острой фазе развития ГЗТ персистирующий в организме и плохо поддающийся разрушению антиген стимулирует секрецию макрофагами интерлейкина-12 (IL-12). Активация Т-лимфоцитов этим цитокином приводит к подавлению цитокинсекретирующей функции Th2-лимфоцитов и усилению секреции Тh1-лимфоцитами интерферона-γ (INF-γ), фактора некроза опухоли-α (TNF-α), IL-3, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF), которые активируют макрофаги/моноциты, способствуя не только стимуляции их продукции, но и миграции из кровяного русла в очаг воспаления. Неспособность ликвидировать антигенный стимул обусловливает дифференцировку макрофагов в эпителиоидные клетки, которые секретируют TNF-α. В дальнейшем некоторые эпителиоидные клетки сливаются, образуя многоядерные гигантские клетки. Гранулематозный тип воспаления, в основе которого лежит реакция ГЗТ, характеризуется активацией Т-хелперов 1-го типа. Одним из ключевых цитокинов для индукции клеточного иммунного ответа в легких является IL-12. Взаимодействие IL-12 со специфическими рецепторами на поверхностной мембране лимфоцитов приводит к активации синтеза INF-γ и развитию клона Th1-клеток.
Чаще всего заболевание проявляется поражением ОГК. При этом в 15–50% случаев у больных поражается кожа. Внешние проявления саркоидоза кожи многообразны. Выделяют специфические и неспецифические формы. К специфическим формам саркоидоза относят: мелкоузелковый саркоид, диффузно-инфильтративный саркоид, ознобленную волчанку Бенье –Теннисона, ангиолюпомы, язвенный саркоид, рубцовый саркоид. К неспецифическим поражениям кожи относят узловатую эритему (подкожный саркоид Дерье – Русси), сопровождающуюся лихорадкой и артралгиями. Выделяют следующие клинические формы:
- синдром Лефгрена: двустороннее увеличение прикорневых лимфоузлов, узловатая эритема и артрит; первым клиническим проявлением часто бывает узловатая эритема; как правило, регрессирует спонтанно;
- синдром Хеерфордта: лихорадка, увеличение околоушных желез, иридоциклит и поражение лицевого нерва.
Под нашим наблюдением находилось 16 больных саркоидозом с поражением ОГК и кожи. Все больные первично обращались к дерматологу или косметологу по поводу поражения кожи. В результате дерматоскопии и гистологических исследований у 7 больных была диагностирована узловатая эритема, 1 больного – ознобленная волчанка Бенье – Теннисона, у 3 – синдром Лефгрена, у 4– мелкоочаговый саркоидоз рубцов, у 1– синдром Хеерфордта.
Всем пациентам были проведены рентгенологическое исследование ОГК и КТ. У всех было обнаружено двустороннее увеличение бронхопульмональных лимфоузлов без диссеминации, что подтвердило диагноз саркоидоза. Больные были направлены к пульмонологу. При сборе анамнеза установлено, что заболевание длилось от 1 мес до 2 лет. У 3 больных отмечалось острое начало, узловатая эритема, боль, припухлость голеностопных суставов, повышение температуры тела до 38 0С, признаки интоксикации, что дало основание диагностировать синдром Лефгрена. У 30% больных заболевание протекало бессимптомно. У остальных начало заболевания было постепенным, состояние больных было удовлетворительным. Самой частой и единственной жалобой была умеренная одышка. Всем больным была сделана КТ ОГК. Было выявлено увеличение паратрахеальных, парааортальных и бифуркационных лимфоузлов. Кроме того, у 1 пациентки было обнаружено поражение внутрибрюшных лимфоузлов. Реакция Манту с 2 ТЕ была отрицательной. Все больные были ВИЧ-негативные. У всех больных саркоидозом результат иммуноферментного анализа (ИФА) на сифилис – отрицательный. При обследовании на внутриклеточную инфекцию: хламидии, микоплазмы, а так же ВПГ-1, -2 – обнаружены IgG у 50% больных. При исследовании крови у 4 больных была обнаружена лимфопения; отмечено увеличение СОЭ до 30 мм/ч у всех больных, а также увеличение уровня Са крови выше 2,5 ммоль/л.
При исследовании иммунного статуса у 7 (70%) пациентов выявлено повышение общего количества Т-лимфоцитов (СD3) до 2,25 ± 0,73, в основном за счет Т-хелперов (СD4) – 44% ± 0,56, при этом имело место повышение иммунорегуляторного индекса СD4/СD8 до 2,5 ± 0,6. При анализе гуморального звена иммунитета существенных изменений выявлено не было, однако у 3 пациентов (30%) отмечено некоторое повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК; 87,7% ± 1,3) и уровня IgG (16,3 ± 1,1). У всех пациентов исследовали уровень IgG к цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна – Барр, ВПГ-1, -2. У 6 пациентов (60%) отмечено повышение титра указанных антител до 15,8 ± 5,9, что указывает на хроническое носительство герпетической инфекции.
Приводим клиническое наблюдение. Больной А., 1962г. р., направлен на консультацию к дерматологу с диагнозом дискоидной красной волчанки. Из анамнеза известно, что болеет с детства, ухудшение отмечает с 1980г. после прохождения службы в армии (после переохлаждения). Состояние ухудшалось в осенне-зимний период: проявлядось в виде гнойничковых высыпаний, сильных болей в очаге поражения. При этом тактильная, температурная и болевая чувствительность сохранена. Неоднократно наблюдался у дерматологов и лечился в КОВД по поводу хронической пиодермии. Получал антибиотики, проводилась криодеструкция очагов – без эффекта. В 2004–2005 гг. диагноз туберкулеза легких был исключен. С 2005г. диагностирована бронхиальная астма. Лечился преднизолоном, при этом улучшения со стороны дерматологических симптомов не наблюдалось. В 2012г. при обращении к дерматологу было исключено грибковое поражение кожи. В результате дерматоскопии и гистологического исследования обнаружено: эпидермис истончен, в дерме по всей толщине – мощные гранулематозные инфильтраты, состоящие из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, гигантских клеток, а также абсцессы из нейтрофилов, грануляции. Морфологически определялись тебуркулоподобные структуры. При окраске по Цилю – Нильсену и Романовскому – Гимзе специфических структур не обнаружено. В процессе обследования проводилась дифференциальная диагностика с дискоидной красной волчанкой, системной красной волчанкой, лимфоцитомой, туберкулезной волчанкой, саркоидозом кожи, хроническим кожным лейшманиозом, хронической пиодермией, хроническим микозом кожи. У больного на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных диагностирован саркоидоз загрудинных лимфоузлов, ознобленная лихорадка Бенье – Теннисона.
Выводы. Диагностика саркоидоза сложна, так как поражение ОГК не имеет специфических симптомов и часто рассматривается как другие легочные заболевания. Саркоидоз кожи является наиболее характерным и специфичным проявлением заболевания. Уже на ранних этапах его развития диагноз объективизируется доступными дерматоскопическими и гистологическими методами, что помогает верифицировать его пульмонологам.