16 січня, 2018
Эффективность использования бикарбоната натрия и ацетилцистеина в профилактике контраст-индуцированного острого повреждения почек при ангиографии
Острая ПН (ОПН), связанная с введением контрастного вещества при ангиографии, может ускорить прогрессирование хронического заболевания почек, вызвать необходимость проведения диализа и даже привести к смерти. Все это связано со значительным увеличением затрат на оказание медицинской помощи таким больным. Внутривенное введение изотонического натрия хлорида с пероральным приемом ацетилцистеина является стандартной процедурой для предотвращения развития данного осложнения. Однако достоверной эффективности этих манипуляций до сих пор не установлено.
В журнале New England Journal of Medicine было представлено исследование PRESERVE (Prevention of Serious Adverse Events Following Angiography), авторы которого поставили своей целью сравнить эффективность внутривенного введения бикарбоната натрия с хлоридом натрия и перорального приема ацетилцистеина с плацебо в профилактике ОПН и других серьезных последствий у большой популяции пациентов высокого риска, которым проводится коронарная или некоронарная ангиография.
Дизайн и методы. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование длилось с февраля 2013 по март 2017 года. Пациенты наблюдались в 53 медицинских центрах: в США (35 учреждений), Австралии (13), Малайзии (3) и Новой Зеландии (2). Для участия в исследовании были отобраны пациенты, нуждающиеся в проведении ангиографии, у которых, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD варьировала от 15 до 44,9 мл/мин/1,73 м2 или от 45 до 59,9 мл/мин /1,73 м2 при сопутствующем СД. Средний возраст пациентов составил 69,8±8,2 года. 93,6% участников (n=4671) составляли мужчины, у 4041 (80,9%) из них был диагностирован СД. Средний уровень креатинина сыворотки крови равнялся 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л), средняя СКФ – 50,2 мл/мин/1,73 м2 (диапазон от 41,1 до 59,4 мл/мин/1,73 м2).
С помощью факториальной схемы 2×2 4993 пациента с высоким риском развития почечных осложнений, которым планировалась ангиография, были в случайном порядке распределены на группы для введения 1,26% раствора бикарбоната натрия или 0,9% раствора хлорида натрия и перорального приема ацетилцистеина или плацебо.
Инфузия растворов проводилась по следующему протоколу: перед ангиографией – с расчетом 3-12 мл на кг массы тела за 1-12 ч, от 1 до 1,5 мл/кг/ч – во время ангиографии и 1-3 мл/кг/ч в течение 2-12 ч общим объемом от 6 до 12 мл/кг – после ангиографии. Примерно за 1 ч до и через 1 ч после ангиографии пациенты перорально принимали 1200 мг ацетилцистеина или плацебо. Далее они продолжали прием 1200 мг ацетилцистеина или плацебо 2 р/сут в течение следующих 4 дней, что суммарно составило 10 доз.
Первичной комбинированной конечной точкой являлась смерть пациента, необходимость диализа или увеличение уровня сывороточного креатинина в течение 90-104 дней не менее 50% от исходного. Вторичной комбинированной конечной точкой стало развитие контраст-ассоциированного острого почечного повреждения, что определялось как прирост сывороточного креатинина по меньшей мере на 25% либо 44 мкмоль/л от исходного уровня через 3-5 дней после ангиографии; смерть в течение 90 дней; диализ в течение 90 дней; подтвержденная стойкая ПН на 90-104-й день; госпитализация с острым коронарным синдромом, СН или инсультом в течение 90 дней, а также госпитализация по любой причине в течение 90 дней.
Результаты. Первичной конечной точки достигли 110 из 2511 пациентов (4,4%) в группе бикарбоната натрия по сравнению с 116 из 2482 (4,7%) в группе хлорида натрия (ОР 0,93; 95% ДИ от 0,72 до 1,22; р=0,62) и 114 из 2495 пациентов (4,6%) в группе ацетилцистеина по сравнению с 112 из 2498 (4,5%) в группе плацебо (ОР 1,02; 95% ДИ; от 0,78 до 1,33; р=0,88). По отношению к первичной конечной точке существенной разницы в исследуемых группах не выявлено.
Связанная с контрастированием ОПН наблюдалась у 239 пациентов (9,5%) в группе бикарбоната натрия по сравнению с группой хлорида натрия, где ОПН была диагностирована в 206 (8,3%) случаях (ОР 1,16; 95% ДИ от 0,96 до 1,41; р=0,13); в группе ацетилцистеина ОПН развилась у 228 пациентов (9,1%) по сравнению с группой плацебо, где количество больных с ОПН, связанной с контрастированием, составило 217 (8,7%) (ОР 1,06; 95% ДИ от 0,87 до 1,28; р=0,58). Также между группами не выявлено никаких существенных различий в частоте других вторичных конечных точек.
Выводы. Среди пациентов с высоким риском развития почечных осложнений, которые подвергались ангиографии, не обнаружено преимуществ внутривенного введения бикарбоната натрия по сравнению с хлоридом натрия или перорального приема ацетилцистеина над плацебо для профилактики смерти, диализа, прогрессирующего снижения функции почек или контрастассоциированной ОПН.
Steven D., Weisbord, M.D., Gallagher M.D. and al. for the PRESERVE Trial Group
November 12, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1710933.
Подготовила Марина Спондаренко