21 березня, 2018
Безопасность проведения магнитно-резонансной томографии у пациентов с имплантированными сердечными устройствами
Пациентам, которым был имплантирован искусственный водитель ритма (ИВР) или кардиовертер-дефибриллятор (ИКД), часто отказывают в выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) из-за соображений безопасности, если устройство не отвечает определенным критериям, установленным Управлением по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA), и не маркировано как MРТ-совместимое. Однако подавляющее большинство систем ИВР и ИКД, которые находятся в текущем использовании, не обозначены как MРТ-совместимые. Эксперты FDA и производители ИКД и ИВР относят наличие такого имплантированного устройства к противопоказаниям к МРТ.
Методы. Saman Nazarian и соавт. оценили безопасность МРТ у пациентов с МРТ-несовместимыми системами ИВР и ИКД. Проспективное нерандомизированное исследование, длившееся с февраля 2003 по январь 2015 г., включило 1509 пациентов, среди которых 58% были установлены ИВР и 42% – ИКД. Им выполнили в общей сложности 2103 МРТ-исследования по клиническим показаниям.
Критериями исключения из исследования служили: имплантация электрода в течение предыдущих 4 нед; наличие нефункционирующих или постоянных эпикардиальных электродов, ИКД с подкожным расположением электродов; зависимость пациента от стимуляции при отсутствии возможности перехода в режим асинхронной стимуляции. Клиническая нестабильность не являлась критерием исключения.
Перед началом процедуры и через несколько минут после ее начала оценивали основные параметры прибора: вольтаж батареи, пороги захвата, сопротивление стимулирующего электрода и чувствительность. Режим стимуляции у пациентов, зависимых от водителя ритма (собственная частота сердечных сокращений <40 уд/мин), был изменен на асинхронный. У остальных пациентов устройства переведены в режим «по требованию». Были деактивированы функции антитахикардитической стимуляции, магнитоустойчивости (программируемая функция в некоторых ИВР, позволяющая отключить автоматический переход на асинхронную стимуляцию в ответ на воздействие магнитного поля), обнаружения преждевременного желудочкового комплекса, шумовой дискриминации, частотной адаптации и желудочковой чувствительности. После завершения процедуры МРТ устройства были перепрограммированы на исходные настройки.
В исследовании использовали МРТ-сканеры с силой магнитного поля 1,5 Тесла. Такие симптомы, как боль, жар и тахикардия, регистрировали при помощи акустической системы. Артериальное давление оценивали каждые 3 мин. Проводили непрерывный мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ).
Показатель абсорбции составлял <2,0 Вт/кг у первых 55 пациентов, однако в дальнейшем ограничения были сняты.
Анализ результатов исследования включал оценку частоты неблагоприятных событий и изменений параметров имплантированных устройств непосредственно после выполнения МРТ. Оценивали следующие события и параметры: отказ генератора; сброс настроек (перезагрузка); изменение порога стимуляции или чувствительности, требующее перепрограммирования; истощение батареи; возникновение аритмии; ингибирование стимуляции; неадекватная антитахикардитическая стимуляция или неадекватные шоковые разряды; субъективные ощущения пациента, такие как дискомфорт, боль, ощущение жара в месте расположения устройства и сердцебиение.
Результаты. Из 1509 пациентов 137 (9%) были зависимыми от электрокардиостимуляции (у 22 были установлены ИКД с возможностью асинхронного программирования). 1189 больным (79% от общего количества) МРТ проводили однократно. Повторно исследование выполнено у 320 пациентов (21%), среди которых 196 (13%) прошли два обследования, остальные – более двух.
В ходе наблюдения не было выявлено долгосрочных клинически значимых побочных эффектов. В 9 случаях (0,4%; 95% доверительный интервал, ДИ 0,2-0,7) устройства были переведены в резервный режим; при этом у 8 пациентов сброс настроек был временным и функция генератора полностью восстановилась. В одном случае ИВР с оставшимся сроком службы аккумулятора <1 мес перестроился в режим «по требованию» и не мог быть перепрограммирован; впоследствии устройство заменили. Сразу же после проведения МРТ наиболее распространенным значимым изменением параметров устройства (>50% от исходных) было уменьшение амплитуды P-волны (отмечено у 1% пациентов). При длительном наблюдении установлено уменьшение амплитуды Р-волны (4%); увеличение порога захвата предсердий (4%), правого желудочка (4%) и левого желудочка (3%). В общей сложности 96% (95% ДИ 95-97) всех МРТ не сопровождались развитием какого-либо неблагоприятного события или заметным изменением настроек имплантированных устройств.
Выводы. При оценке безопасности выполнения МРТ у 1509 пациентов с МРТ-несовместимыми системами ИВР и ИКД изменения их параметров не были клинически значимыми и не требовали пересмотра или перепрограммирования устройства.
Nazarian S., Hansford R., Amir A. Rahsepar, et al.
N. Engl. J. Med. 2017; 377: 2555-2564. December 28, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1604267.
Подготовила Марина Сподаренко
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (56) лютий 2018 р.