14 лютого, 2019
Нові рекомендації AHA/ACC 2018 року щодо лікування дисліпідемій
У настановах 2018 року щодо рівня холестерину крові є конкретні рекомендації із застосування інгібіторів пропротеїнконвертази субтилізин-кексинового типу 9 (PCSK9), а саме евакумабу й алірокумабу. Перш за все це актуально для пацієнтів із СГХ, а також для осіб з дуже високим ризиком атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (АСССЗ) та з підвищеним рівнем ЛПНЩ, які не мали хороших результатів на тлі максимальних доз статинів та езетимібу. У нових рекомендаціях збережено одне з найбільш суперечливих нововведень 2013 року – систему оцінювання 10-річного ризику АСССЗ, але вона включає більше даних про популяції, ніж раніше.
Новий документ значною мірою пов’язаний з рекомендаціями 2013 року, особливо з 4 основними категоріями пацієнтів, які потребують різних підходів до лікування.
Призначення статинів може бути розглянуте в таких випадках:
- первинна профілактика, тобто немає клінічного АСССЗ або діабету, але ЛПНЩ – у межах ≥70 мг/дл і ≥7,5% за системою оцінювання 10-річного ризику АСССЗ;
- відсутні клінічні прояви АСССЗ, але є ЦД, ЛПНЩ – ≥70 мг/дл;
- вторинна профілактика, тобто є клінічні прояви АСССЗ без СН;
- важка первинна гіперхолестеринемія (ЛПНЩ ≥190 мг/дл).
Первинна профілактика: немає клінічних проявів АСССЗ або ЦД
Спеціалісти переглянули підхід до оцінювання ризику щодо первинної профілактики, але все ще рекомендують розпочинати з розрахунку 10-річного оцінювання ризику АСССЗ.
Щоб допомогти лікарям у процесі прийняття рішень, у рекомендаціях вказується низка чинників, що підвищують ризик, але які не враховуються в калькуляторі ризику. Якщо вони наявні, це може позитивно вплинути на рішення щодо призначення статинів:
- ЛПНЩ – ≥160 мг/дл, С‑реактивний білок – ≥2,0 мг/л, аполіпопротеїн В – ≥130 мг/дл або підвищений ліпопротеїн;
- кісточково-плечовий індекс – <0,9;
- коморбідні стани (метаболічний синдром); хронічне захворювання нирок; хронічні запальні захворювання, такі як ревматоїдний артрит, вовчак або ВІЛ; передчасна менопауза;
- сімейний анамнез передчасного АСССЗ;
- підвищений ризик АСССЗ протягом життя.
У пацієнтів з ризиком АСССЗ від 5 до 7,5% наявність вищеперерахованих факторів ризику передбачатиме терапію статинами з рекомендацією класу IІb, в осіб з ризиком АСССЗ від 7,5% – терапію статинами з рекомендацією класу I.
Якщо після оцінювання ризику залишаються сумніви щодо призначення статинів, рекомендовано провести скринінг ККА, що актуально в першу чергу для пацієнтів з проміжним ризиком.
ЦД без клінічних проявів АСССЗ
У настановах рекомендується, щоб усі пацієнти з ЦД віком від 40 до 75 років з ЛПНЩ ≥70 мг/дл отримували статини в помірних дозах. При цьому такі хворі не потребують розрахунку 10-річного оцінювання ризику AСССЗ. Слід зазначити, що таким особам з множинними факторами ризику слід призначати високі дози статинів.
Вторинна профілактика: клінічні прояви АСССЗ
Для цієї групи рекомендується максимально переносима терапія статинами та езетиміб, якщо рівень ЛПНЩ не знижується щонайменше на 50%, або до <70 мг/дл.
Важка первинна гіперхолестеринемія
Для пацієнтів цієї категорії, в яких рівень ЛПНЩ >190 мг/дл, не потрібно розраховувати 10-річний ризик, вони потребують максимальної терапії статинами. Якщо рівень ЛПНЩ не знижується принаймні на 50% і залишається >100 мг/дл, рекомендовано спочатку призначити езетиміб, а потім розглянути можливість використання інгібітора PCSK9.
Список літератури знаходиться в редакції сайту.
http://www.webcardio.org