2 вересня, 2021
Антиагреганти та антикоагулянти після ЧКВ: детальніше про дослідження MASTER DAPT
Попередній матеріал щодо дослідження MASTER DAPT читайте тут.
Повідомляється про подальші результати випробування MASTER DAPT щодо скорочення тривалості подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТТ) після проведення черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) у пацієнтів із високим ризиком кровотечі. При цьому експерти в цій галузі мають різне тлумачення того, як ці результати можуть вплинути на клінічну практику.
Основні результати дослідження MASTER DAPT, представленого на Конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC) 2021 р. та опублікованого у виданні «New England Journal of Medicine», свідчать про те, що перехід від ПАТТ до антитромбоцитарної монотерапії лише через 1 місяць після ЧКВ не поступався продовженню ПАТТ середньою тривалістю 193 дні щодо частоти серйозних побічних серцевих або церебральних подій і був пов'язаний із меншою частотою серйозних або клінічно значущих кровотеч у загальній когорті пацієнтів, які брали участь у дослідженні; всі вони були класифіковані як такі, що мають високий ризик кровотеч.
Результати також були проаналізовані окремо для пацієнтів, які приймали оральні антикоагулянти (ОАК) – 36 % досліджуваної популяції, та тих, хто їх не приймав.
Цей аналіз був представлений після основних результатів дослідження на Конгресі ESC доктором медичних наук Пітером Смітсом (Pieter Smits) із лікарні Маастад (Роттердам, Нідерланди) і опублікований на онлайн-ресурсі «Circulation» 29 серпня.
Основні висновки аналізу:
По-перше, зі скороченням тривалості ПАТТ до 1 місяця виникнення ішемічних та чистих подій не відрізнялося у пацієнтів на тлі терапії ОАК з або без такої.
По-друге, припинення прийому ПАТТ через 1 місяць та продовження антитромбоцитарної монотерапії значно знижує ризик клінічно значущих кровотеч у пацієнтів із високим ризиком кровотечі без показань до пероральної антикоагуляції та чисельно – у пацієнтів із показаннями до пероральної антикоагуляції.
І по-третє, припинення антитромбоцитарної монотерапії через 6 місяців після ЧКВ не продемонструвало впливу на ішемічні події або на профілактику кровотеч у пацієнтів із показаннями до пероральної антикоагуляції. Однак значна частина пацієнтів не дотримувалася призначеного режиму і не припинила застосування антитромбоцитарних препаратів через 6 місяців, тому це необхідно підтвердити у майбутніх дослідженнях.
У головному дослідженні MASTER DAPT 4579 пацієнтів із високим ризиком кровотечі через місяць після ЧКВ та ПАТТ були рандомно поділені на дві групи: скороченої ПАТТ або нескороченої антитромбоцитарної стратегії.
У популяції з показаннями до прийому ОАК пацієнти через місяць ПАТТ перейшли на монотерапію пероральними антикоагулянтами протягом 5 місяців (скорочена схема) або продовжували прийом ПАТТ щонайменше 2 місяці, а потім перейшли на антитромбоцитарну монотерапію до 12 місяців (режим без скорочень).
Пацієнти без показань до ОАК через місяць після ЧКВ та застосування ПАТТ переходили на антитромбоцитарну монотерапію протягом 11 місяців (скорочена схема) або продовжували ПАТТ протягом щонайменше 5 місяців, після чого перейшли на антитромбоцитарну монотерапію (нескорочена схема).
Первинними кінцевими точками через 335 днів після рандомізації було визначено наступні події:
- загальні несприятливі клінічні події (NACE – net adverse clinical events) (комбінована кінцева точка, що включала смерть від усіх причин, інфаркт міокарда, інсульт та кровотечі 3-5 за шкалою BARC);
- великі несприятливі серцеві та церебральні події (MACCE – major adverse cardiac and cerebral events) (смерть від усіх причин, інфаркт міокарда та інсульт);
- кровотеча 2, 3 або 5 за шкалою BARC.
Результати демонструють, що NACE або MACCE не відрізнялися між скороченими та нескороченими схемами антитромбоцитарної терапії у пацієнтів на терапії пероральними антикоагулянтами або без таких.
Кровотечі 2, 3 або 5 за BARC не суттєво відрізнялися у пацієнтів, які приймали ОАК. Однак при скороченій антитромбоцитарній терапії рівень розвитку кровотеч був нижчим у хворих, які не мали показань до пероральних антикоагулянтів (різниця зумовлена головним чином за рахунок зменшення кровотеч типу 2 за BARC).
Експерти в цій галузі мали різне тлумачення того, як ці результати можуть вплинути на клінічну практику.
Доктор медичних наук з Університету Катанії (Італія) Девід Каподанно (Davide Capodanno) зазначив: «Моя думка полягає в тому, що існує значна статистична взаємодія щодо кровотеч 2 типу за BARC та пероральної антикоагуляції при застосуванні скороченої ПАТТ. Фактично, ризик розвитку кровотечі 2 за BARC був значно меншим лише у групі пацієнтів без показань до ОАК, де застосовували скорочену ПАТТ».
Д. Каподанно зазначив, що для пацієнтів, які приймають ОАК, нинішні настанови рекомендують від 1 тижня до 1 місяця ПАТТ, переважно до 1 тижня. «Таким чином, випробування перевірило стратегію, яку багато лікарів, включаючи мене, використовують лише за особливих обставин, таких як гострий коронарний синдром або складне ЧКВ. Щодо інших пацієнтів, важливо пам’ятати, що, хоча вони не приймають ОАК, проте брали участь у дослідженні через інші кваліфікаційні критерії високого ризику кровотечі. Для таких хворих ми дізналися, що 1 місяць ПАТТ після ЧКВ зменшує клінічно значущі незначні кровотечі порівняно із ПАТТ тривалістю 6–12 місяців без видимих погіршень показників щодо ішемічних подій».
Доктор медичних наук із приватної лікарні Матер (Дублін, Ірландія) Роберт Бірн (Robert Byrne) погодився з авторами, що результати цього аналізу свідчать про те, що ефекти лікування були в цілому послідовними у пацієнтів, незалежно від того, чи отримували вони пероральні антикоагулянти.
«Один висновок привернув мою увагу – у пацієнтів, які отримували пероральні антикоагулянти, не було різниці у частоті виникнення кровотеч (BARC 2-5) між скороченою та нескороченою схемами ПАТТ. Це може бути пов’язано із меншою кількістю пацієнтів у підгрупі. Однак це відповідає досвіду рандомізованого дослідження ISAR TRIPLE, в якому також порівнювали скорочену та тривалу схеми ПАТТ у пацієнтів, які отримували ОАК, і подібним чином, що дещо дивно, не вдалося виявити значної різниці щодо частоти виникнення кровотеч у загальному аналізі. – Р. Бірн додав: – Це могло б додати певного комфорту і впевненості, якщо ми відчуваємо потребу у дещо тривалішій ПАТТ після складного втручання або втручання з високим ризиком, наприклад. Справді, подібні висновки щодо NACE, MACCE та загальної смертності у головному дослідженні можна інтерпретувати як загальну підтримку індивідуального підходу до лікування у відповідних умовах клінічного ризику».
При порівнянні результатів MASTER DAPT із попередніми дослідженнями пацієнтів, які приймали ОАК та отримували подвійну проти потрійної антикоагулянтну терапію, Бірн зробив висновок: «Беручи до уваги сукупність даних, я схильний розглядати 1 місяць ПАТТ (потенційно на тлі зниження доз пероральних антикоагулянтів за цей період) як «ласий шматок» для багатьох із цих пацієнтів».
Докторка медичних наук Гарвардської медичної школи (Бостон, США) Мішель О'Донохью (Michelle O'Donoghue) також прокоментувала цей аналіз, який вона назвала «загалом дуже обнадійливим».
«Одним із ключових питань, що виникли в рамках MASTER DAPT, було те, чи буде стратегія скороченої ПАТТ достатньою для пацієнтів, які не приймають пероральні антикоагулянти. Ці нові результати свідчать про те, що стратегія скороченої ПАТТ, здається, не збільшує ризик MACCE у пацієнтів із високим ризиком кровотечі після ЧКВ», – зазначила вона.
Але доктор медичних наук медичного факультету Університету Дюка (Дарем, США) Магнус Оман (Magnus Ohman), який був автором редакційної супровідної публікації результатів головного дослідження у «New England Journal of Medicine», висловив певні застереження.
«Зменшення частоти виникнення кровотеч зі скороченням ПАТТ, схоже, більш актуальне для групи пацієнтів, які застосовують парентеральні антикоагулянти, і зараз виявляється тривожне подвоєння рівня тромбозу стента зі скороченням ПАТТ у цій групі (0,8 % проти 0,3 %), але це дуже незначні показники, – акцентував М. Оман. – Я думаю, що багато з нас перейшли на схему, запропоновану у випробуванні AUGUSTUS із раннім припиненням прийому аспірину та переходом на ОАК протягом року. Дослідження MASTER DAPT доводить, що ми можемо ще більше скоротити антикоагулянтну терапію у пацієнтів із підвищеним ризиком кровотечі. Однак особисто я хотів би, щоб цей досвід був повторно досліджений у інших випробуваннях, оскільки вибірка підгрупи пацієнтів, які приймали ОАК, відносно скромна», – підсумував він.
Джерела: Antiplatelets and Anticoagulation Post-PCI: More on MASTER DAPT (medscape.com)
Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk | NEJM